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文档简介

事故案例,安全隐患,与,辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”钢水包倾覆特大事故案例,2007年4月18日7时53分,辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故,造成32人死亡,6人重伤,直接经济损失866.2万元。当钢水包位于浇注台车上方,包底距地面约5.5m,开始下行作业时,由于电气控制系统故障,驱动电动机处于失电状态,而制动器仍通电打开,重达60t的钢水包失去控制,迅速下坠,高速转动的电动机和传动系统发出异常声响。当司机发现钢水包下降异常时,将操纵手柄打回零位,制动器开始抱闸,但由于制动力矩严重不足,钢水包下降惯性较大,导致钢水包继续失控下坠,在距地面约2.0m处,包底猛烈撞击浇注台车的框架梁。撞击后,浇注台车往东南方向偏移,钢水包往西偏北方向倾覆,包内近30t约1590钢水涌出,冲向约6.0m外的真空炉平台下方工具间,造成正在工具间内开班前会的30名接班工人和1名车间副主任当场死亡,当班作业人员中1人当场死亡,6人重伤。,事故原因分析(一)直接原因1.电气控制系统故障及设计缺陷导致钢水包失控下坠2.制动器制动力矩不足未能有效阻止钢水包下坠3.班前会地点选择错误导致重大人员伤亡(二)间接原因1.起重机选型错误2.检测检验机构未正确履行职责3.制造厂家超许可范围生产4.事故单位建设项目设计不规范5.起重机司机缺乏处理突发事件的能力6.设备日常维护不善7.机构不健全,管理混乱8.生产组织不合理,关键岗位工作时间过长,辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”钢水包倾覆特大事故图片,鞍钢“2.20”铸钢厂重大喷爆事故并非偶然,2012年2月20日,鞍钢铸钢厂在浇铸直径10多米的特大铸件时,突然发生钢水的喷爆,致使13人死亡,17人受伤。钢水怎么会发生爆炸呢?根据国内外同类事故调查的结果看,主要有两个原因:一是,铸造的型砂模具,未能完全烘干,高温钢水注入湿模时,冷热物质骤然相撞,顷刻之间就要发生爆炸。二是,钢水出炉时,或不慎流入厂房水沟、或厂房地面有水气,也会发生爆炸。应该说,这类事故事先是可以采取各种防范措施的:型砂模具要检查干燥程度,厂房屋顶不许漏雨,地面不能见水等。这一次事故肯定和“水”有关,所以是一个严重的生产安全责任事故。,钢水猛于虎,噬人不留情;若求保平安,警钟需长鸣。,鞍钢“2.20”铸钢厂重大喷爆事故图片,目录,车辆伤害案例,机械伤害案例,高处坠落案例,物体打击案例,火灾隐患案例,酒精泄漏案例,事故原因分析:此案例造成人员伤害事故发生的直接原因是叉车司机龚某某安全意识不强,以及超高违章作业等人的不安全行为;间接原因是该部门对安全监管不力,而且也存在对员工安全教育不够等管理上的缺陷。,厂内车辆伤害案例,2006年12月30日8时40分左右,原料部(现为原料科)叉车司机龚某某驾驶一辆C-12123T柴油夹包车,从片烟库夹着六包片烟从库门坡道下来左拐行驶了约七、八米远的路程时,撞倒了正在片烟库区前打扫卫生的保洁工桂某某(女)。事发当时,龚某某及现场其他人员立即拨打了120急救电话和厂医务所求援电话,厂医务所医务人员立即赶到现场进行急救,“120”救护车也赶到事故现场进行了抢救。但由于伤势过重,桂某某经抢救无效而当场死亡。,事故地点,安全事故“四不放过”原则:事故原因没有查清不放过;事故责任者没有严肃处理不放过;广大群众没有受到教育不放过;防范措施没有落实不放过。,2010年3月31日8时30分左右,卷包车间丁班叉车驾驶员李某某驾驶一辆电瓶叉车去废品站。当时,废品站门前斜坡通道上停有一辆大型货车,车箱尾部朝门内在装废品。由于货车占据了斜坡通道一大半路段,李某某只能驾驶电瓶叉车从货车左边很窄的坡道进入废品站。当叉车上坡后准备进门时,突然发现前面有位搬运工从门内正扛着一袋废品急匆匆窜出来,李某某急忙刹车。结果,坡道因下雨湿滑而导致叉车侧翻在坡道下的草坪上。由于李某某跳车及时,才未造成人身伤亡事故,但叉车修理费用却花了约52200元。,厂内车辆伤害案例,事故原因分析:此案例虽未造成人员伤害,但造成的财产损失较大。事故发生的直接原因是叉车司机李某某安全意识不强,思想上麻痹大意,以及侥幸心理行为;间接原因是相关部门对外来车辆乱停乱放现象监管不力,对外来服务人员安全教育不够重视,因此导致了危险源的存在。,事故现场,危险源是指:可能导致伤害、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。,2010年9月3日10时40分左右,原料科叉车司机郑某驾驶一辆C-12123T柴油夹包车,从片烟库夹着四包片烟行驶至制丝车间片烟高架库备料区域时,撞倒了正在对料的操作工舒某某(女),并导致舒某某的右小腿搓压在片烟箱底部。事发当时,现场其他人员立即拨打了120急救电话和厂医务所电话请求救援,厂医务所医务人员和“120”救护车先后赶到现场进行急救。后经“120”救护车将其送往省九四医院住院急诊科住院治疗。经诊断:右小腿及右脚踝骨骨折。,厂内车辆伤害案例,事故原因分析:此案例造成人员伤害事故发生的直接原因是叉车司机郑某安全意识不强,思想上麻痹大意;间接原因是车间对片烟高架库内光线暗、作业区空间小、人流量大等安全隐患没有采取更好有效的控制措施。,事故现场,安全员温馨提示:叉车工必须持有效特种作业证上岗:叉车进入高架库作业区要鸣喇叭慢行;夹包车运送片烟不准超载超高超速;库区作业人员要注意来往车辆。,2006年11月21日20时35分钟,丙班除尘房操作工邹某某(女)发现一台除尘器落灰口堵塞,就急急忙忙跑去直接用手疏通,由于此除尘器落灰口防护罩早已缺失,结果导致其左手食指、中指不慎被刮灰翻板剪断。经送九四医院急诊科住院手术治疗,结果诊断为:左中指,左中指末节缺失。,机械伤害案例,事故原因分析:此案例造成人员伤害事故发生的直接原因是操作工邹某某安全防护意识不强,思想上麻痹大意;间接原因是设备安全防护装置缺失存在安全隐患,现场缺少警示标志,车间对员工的安全教育和培训不够到位等。,错误方式,“四不伤害”安全意识内容是指:不伤害自己;不伤害别人;不被别人伤害;我保护他人不受伤害。,2008年3月16日9时15分,乙班片烟生产线操作工赵某发现切片机卡料,他立即关闭电源和气源,并打开观察窗的安全门进行故障排除。当他侧入半个身子刚刚将卡在挡板与切片台之间的物料清除完毕准备退出时,挡板却因气源关闭回到自然状态中将其头部挤在切片台支架上。正在加料机位置的张某某听到呼救声立即跑过来将挡板托起,赵某才将自己的头部慢慢移出来。后经送省一附院急诊科拍片检查诊断为脑部外表轻微伤。,机械伤害案例,事故原因分析:此案例造成人员伤害事故发生的直接原因是操作工赵某安全意识不强,思想上麻痹大意;间接原因是车间缺乏对员工必要的安全教育和培训。,事故位置,岗位安全操作规程要求:进入切片机观察窗门内排除物料堵塞或故障时,必须要先关好设备本地开关,挂好安全警告牌,同时要有2人在场方可进行。,2005年8月8日18时25分,丙班保养工曹某某(女)徒手爬在叶片回潮机入料口约1米高的支架上进行设备外保养,由于站立不稳失去平衡而从支架上坠落下来,导致其右手肱骨近端粉碎性骨折。,高处坠落案例,事故原因分析:此案例造成人员伤害事故发生的直接原因是保养工曹某某爬高作业时没有使用移动平台,自认为爬上1米高的位置关系不大,缺乏安全自我保护意识;间接原因是现场缺少操作平台,车间对员工的安全教育和培训不够到位等。,事故位置,安全员温馨提示:登高作业须使用正规楼梯或移动平台上下,禁止借助设备支架攀爬。,2008年11月29日19时30分,丙班保养工朱某某在储叶房爬上设备平台对202号皮带机保养。为了图快,他没有走平台楼梯下来,而是想直接借助1号贮叶柜侧面支架下到地面,由于此位置光线很暗,结果在横跨0.5米宽距离到达1号贮叶柜侧面支架上时,双脚不慎踏空从约1米5高的位置坠落下来,经送省一附院急诊科拍片检查诊断为腰部轻微扭伤。,高处坠落案例,事故原因分析:此案例造成人员伤害事故发生的直接原因是保养工朱某某缺乏安全意识,工作中急急忙忙,违反保养安全要求,简直是视生命如儿戏;间接原因是现场比较暗,缺少照明设施,车间对员工的安全教育和培训不够到位等。,错误方式,开展员工安全教育培训工作,对杜绝和减少安全事故的发生确实很有必要!,1999年4月5日20时10分左右,乙班切丝机操作工邓某在生产快要结束时,拿空压风管对设备进行吹灰保养。由于没有握住风管的末端位置,在空压气体的作用下,使得风管末端左右严重甩动,结果将邓某所戴的眼镜镜片打碎,导致碎镜片划破其右眼玻璃球,被送往省一附院住院治疗。,物体打击案例,错误方式,事故原因分析:此案例造成人员伤害事故发生的直接原因是操作工邓某缺乏安全防护常识,自我保护意识不强;间接原因是风管末端缺少可调节风量的金属枪嘴,车间对员工的安全教育和培训不够到位等。,正确方式,安全员温馨提示:使用空压风管吹灰保养时,风量不宜开得过大,并请戴好口罩,要防止灰尘侵入口腔内或眼睛里;要握住风管末端,以免风管甩动伤及身体,也不要将风管放得过长,避免设备挂住风管。,物体打击案例,2009年2月19日10时左右,机修工蔡某在拆修压梗机移动杆时,不慎被拆下的附件砸伤右手拇指,导致右手拇指甲床破裂。,事故原因分析:此案例造成人员伤害事故发生的直接原因是机修工蔡某在修理设备时,自我保护意识不强,而且存在疏忽大意的思想;间接原因是车间对员工的安全教育和培训不够到位等。,事故位置,时时注意安全,处处预防事故!,火灾隐患案例,2009年8月9日9时40分左右,一位名叫安蒂的工程师(英国迪更生公司员工),在制丝车间调试HXD燃烧炉油流量调节阀时,忘记自己放在休息室(原带班长室)木椅上正在煮的咖啡。由于咖啡煮沸后溢出,导致电热杯引发电器短路,差点造成火灾。,图为电热杯短路后,事故原因分析:此案例造成火灾隐患发生的直接原因是外藉工程师安蒂缺乏安全意识,存在疏忽大意的思想;间接原因是相关部门和车间对外来施工人员安全监管不力等。,图为烧坏的木椅,火起于幽微,灾缘于疏忽;火灾不难防,重在守规章。,2011年12月22日15时30分,制丝车间二氧化碳膨胀烟丝线操作工在保养设备时,发现出料气锁部位上方的排潮吸尘管冒烟,立即关闭了该排潮吸尘管通往除尘房的管道闸板,同时通知车间领导。厂领导及车间领导闻讯后立即组织修理工赶赴现场拆除冒烟的管道,安保科安排保安人员维持抢险现场秩序,16时30分险情排除。,火灾隐患案例,事故原因分析:此案例造成火灾隐患发生的直接原因是烟丝膨胀设备火星探测器在高温环境下已连续使用了两年,对微小火星的探测灵敏度有所降低,微小火星通过探测器导致排潮吸尘管内部的积灰阴燃;间接原因是烟丝膨胀设备的排潮吸尘管未纳入保养范围,致使排潮吸尘管内积灰过多,以及车间内部火星探测器定期自检方法不科学,不能真实判定火星探测器的灵敏度等。,图为火星探测器位置,图为二氧化碳膨胀烟丝生产线位置,消防安全“四个能力”:检查消除火灾隐患的能力;扑救初期火灾的能力;组织疏散逃生的能力;宣传教育培训的能力。,2010年6月17日13时30分左右,北京世纪通技术人员在精提中心金圣香提取工段调试精馏塔设备过程中,由于冷疑水不能排放导致釜内温度难以升温,在操作人员采取人工排放冷凝水处理后,釜内温度快迅上升,精馏出来的酒精量迅速增加,输送泵未及时启动,导致缓冲罐内酒精充满溢出,局部区域酒精浓度过高,探测器报警。情况发生后,操作人员及时作出应急反应,迅速打开南门通风,开启排风扇,在物业保安人员协助下,提水稀释地面酒精,清理现场。,酒精泄漏隐患案例,事故原因分析:此案例造成酒精泄漏发生的直接原因是外协人员缺乏工作

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