临床血液管理及临床输血的有效评估精品PPT课件.ppt

临床血液管理及临床输血的有效评估,.,全球人口血液供应及血液安全状况,血液质量管理与输血安全,如何进行临床输血的有效评估,1,2,3,一、全球的血液供应,全球人口的19%使用了全球血液供应量的61%全球人口的81%只使用了安全且经过检测的全球血液供应量的39%在发展中国家,仅有16%的血液供应来自于低危的自愿无偿献血者高HDI国家的千人口献血率是低HDI国家的18倍HDI：人类发展指数即以“预期寿命、教育水准和生活质量”三项基础变量按照一定的计算方法组成的综合指标,全血捐献者的病毒筛查,发达国家,(高HDI),发展中国家,(低和中HDI),99%经过检测,81%经过检测,19%(6百万)未经检测,0.49亿捐献者,0.32亿捐献者,1%未经检测,血液检测存在风险,技术方面检测品种的局限检测方法和试剂的局限病毒感染的窗口期新病毒和变异株的不断出现管理方面实验室操作的规范性,WHO血液安全战略目标,输血服务机构低危献血者传染病的筛查良好的实验室管理规范减少不必要的输血,血液质量管理与输血安全,2,1993年2000年修订,1998年,1999年2012新颁,2000年,血站基本标准,中华人民共和国献血法,医疗机构临床用血管理办法,临床输血技术规范,2006年,血站实验室质量管理规范血站质量管理规范血站管理办法,医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）,临床输血管理,法律法规政策,卫生行政机构,血液质量血液数量,采供血机构,输血管理委员会医生护士输血科人员仪器设备试剂方法,医疗机构,医疗机构临床用血管理办法,第一章总则第二章组织与职责第三章临床用血管理制度第四章监督管理第五章法律责任第六章附则,六章41条,第二章组织与职责,输血管理组织架构国家：临床用血专家委员会省级：临床用血质量控制中心医疗机构：,输血管理委员会,输血科（血库）,明确职责医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。,第九条临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：,第十一条输血科及血库的主要职责是：,第三章临床用血管理,第十二条第三十条第十五条第十八条主要涉及输血科，第十九条第三十条涉及临床医生用血管理,九项制度,血液库存管理制度血液发放和输血核对制度临床用血申请管理制度输血技术管理制度临床用血不良事件报告制度临床用血医学文书管理制度临床用血和无偿献血培训制度科室和医师临床用血评价及公示制度卫生行政部门对临床合理用血的评价排名和公布制度。,临床输血全面质量管理,临床科室（医师、护士）,输血科（血库）,职能部门（医务部、护理部）,临床输血的全过程监测,输血申请,血标本采集,输血前相容性检测,输血核对,输血监测与记录,输血效果评估,临床用血不良事件报告制度,第三十三条输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。2、立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。第三十四条疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：,临床用血不良事件报告制度,1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合球蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。,安全细节管理（西方民谣）,如何进行临床输血的有效评估,3,为补充营养为目的的输血对血液认识度的原因已备血,因血库担心过期,造成经济损失而强行输血.如用血量小的医院如特殊治品的备血,洗涤红细胞,稀有血型血液.为安慰患者或家属或取悦患者为目的的输血如已知无法抢救，为安慰患者家属的输血,无指征输血,术中失血量小于600ml的输血术前b136g/L,如术中出血50ml，输血400ml制品选择不当因临床不了解各种成分的治疗指征,而输用不适当的制品.如:因患者贫血,Hb60g/L,予以血浆200ml输注用代替白蛋白制品。无特殊原因，b大于100g/L的输血出血量小于1500ml,红细胞悬液与新鲜冰冻血浆同时使用的。,输血指征控制不当,输血的认知,输血是一种救治患者的特殊的治疗方法；目的：纠正血液运氧能力的不足、补充血液成分和改善功能恢复平衡；输血内涵的变化：由支持输血向输血治疗过渡；由普遍性向个性化转变；临床输血治疗的分类越来越细化：内科、外科、妇科、儿科.血液的有效提供是很多重要医疗手段开展的基础。,输血的目标：安全和有效极低的病毒感染几率；提供最相合的血液；合理的输血方案；全程控制和管理。输血有风险,对临床医生提出的节约用血的概念应该更多的强调输血风险，严格把握输血指征，树立能不输血者坚决不输，能少输血者决不多输的观念。,常用血液成分的临床应用,红细胞悬液新鲜冰冻血浆血小板冷沉淀,红细胞的优点和适应证,悬浮红细胞与全血一样具有携氧能力。容量为全血的三分之二。移去大部分血浆减少输血反应。减少某些物质的含量，减少了对心、肝、肾等的毒性作用。对于各种急慢性出血、贫血病人，能有效提供临床患者以适宜的机体携氧能力,1.正常人每周生成红细胞150-200ml,慢性贫血每2周输注红细胞2单位为宜；2.输注2单位红细胞约使血红蛋白升高10g/L，血细胞容积升高0.03。3.一般成人2ml/kg.h；对心血管病患者及儿童患者不宜超过1ml/kg.h。,红细胞输注剂量和方法,RBC和Hb水平决定患者是否输血和输注剂量,红细胞输血疗效评价,循环血液中Hb升高是红细胞输注临床效果的重要指标,红细胞输血的临床效果可分为3个层次,注意的问题：红细胞输注无效,输入患者体内红细胞的去向1.正常代谢2.溶血3.继续丢失4.重新分布5.机械破坏6.血液稀释7.药物的溶血作用,新鲜冰冻血浆输注及疗效评估,用于凝血因子缺乏的患者1.PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4.紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5-8mlkg）。,新鲜冰冻血浆输注及疗效评估,出血倾向有无改善凝血因子水平输注量大易循环超负荷输注量不足问题24小时内有凝血的检查报告,凝血因子缺乏：初次剂量在15ml/kg体重，以后半量。大出血和手术：初次剂量在3060ml/kg体重。,血浆输血疗效的判断：1.主要是临床观察出血的改善情况2.实验室检查（1）定量测定：各凝血因子体内含量测定（2）定性测定：PT、APTT、TEG、SCA3.血浆输注评价：维持正常凝血状态需要达到正常人的30%，不稳定凝血因子浓度，其中V、VII、VIII因子只需达到正常范围的20-25%。,新鲜冰冻血浆疗效评估,合理的FFP输注以实验室检查指标和临床病理性出血症状为依据，不主张预防性输注。,主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。外科情况下应根据伤口渗血及出血情况及时决定补充量，最为重要的是检测纤维蛋白原浓度。一般纤维蛋白原浓度应维持在100-150mg/dl。,冷沉淀输血及疗效评估,（200ml新鲜冰冻血浆制备）：因子促凝血活性（F：C）80IU瑞斯托霉素辅因子（VWF）60IU纤维蛋白原（FI）含量150mg纤维蛋白稳定因子（F）80IU纤维结合蛋白（FN）60mg。,冷沉淀输注：初量15IU/kg,每12h再补充一次当TEG、SCA、PT、APTT、血小板计数正常，可能是血管的外科损伤、vWF缺乏，治疗是外科止血、冷沉淀输注、去氨加压素当出血病人，TEG图形仅a减低，SCA图形表现为CR值减小，而PT、APTT、血小板计数多正常，常见原因是低纤维蛋白原水平，需进行冷沉淀的输注。,冷沉淀输血及疗效评估,血小板输血及疗效评估,外科输血中：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数100109L，可以不输。血小板计数50109L，应考虑输。血小板计数在50-100109L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,血小板输血及疗效评估,内科输血中：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板血小板计数50109L，一般不需输注；血小板计数10-50109L，根据临床出血情况决定，可考虑输注；血小板计数5109L，应立即输血小板防止出血；预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。,血小板疗效评估,1u约含21010个血小板,10u即是21011。成人一次输注量，至少需要10u以上，输注的血小板起到止血作用。输注前可用下列公式计算血小板输注量：输入的血小板数预计增加值=0.67循环血容量（ml）1030.67是系数。正常情况下输入的血小板约1/3在脾脏贮留，2/3在血液循环中。,血小板疗效实验室评估指标,输后血小板增加值血容量恢复率=100%输入的血小板总数恢复率（PPR）：用百分值（%）表示。输注后1小时30%，24小时20%，可认为输注无效。,校正血小板计数增加值（CCI）CCI=CCI：1小时10为输注有效,输后血小板增加值（1011）体表面积（m2）,输入的血小板总数(1011),与血小板无效/血小板恢复不良相关的因素,临床:脾肿大感染发热出血DIC静脉闭塞性疾病TTP,药物相关:两性霉素万古霉素环丙沙星肝素免疫性抗-HLA抗体抗-血小板抗体ABO未配型,手术及创伤红细胞的输注,血红蛋白100gL，可以不输。血红蛋白70gL，应考虑输。血红蛋白在70-100gL之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。中度围手术期贫血并不会造成并发症和延迟伤口愈合异体输血应尽量减少鼓励替代异体输血的治疗方法,异体输血的替代治疗,自体血液储存血液稀释术中自体输血药物替代治疗病毒灭活血液替代品,术前,术中,术后,铁剂治疗,EPO贫血,自体血预存,评估并纠正贫血,通知相关科室,多种方法减少出血,理解配合合理输血,积极配合血液回收,微创手术,严格止血,减少出血,监测纠正凝血功能,血液回收,围手术期综合性血液保护措施,带刺