多重耐药菌感染的预防与控制.ppt

2019/12/12,Dr.HUBijie,1,2019/12/12,Dr.HUBijie,1,多重耐药菌感染的预防与控制,复旦大学附属中山医院ZhongshanHospitalofFudanUniversity胡必杰BijieHU,对于超级细菌/多重耐药菌，要防被忽悠，更要防止麻木！,耐药菌的难题，远不止NDM-1！,MRSAPDR-不动杆菌铜绿假单胞菌艰难梭菌VREESBL，KPC，NDM-1多重耐药结核分枝杆菌,什么是多重耐药菌？,多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。,2019/12/12,Dr.HUBijie,6,临床情景某男，65岁脑胶质瘤术后20天高热，黄痰，呼吸困难留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气胸片肺炎痰培养：PDR-AB血培养：阴沟肠杆菌尿培养：两种念珠菌结局术后1月死亡花费：10万元？,2008年7月某医院会诊病例,医院感染越来越险恶！,案例某男，90岁，COPD多年，反复感染，近日鲍曼不动杆菌肺部感染某男，56岁，肺癌术后一周，高热、呼吸衰竭，重症肺炎，鲍曼不动杆菌某男，22岁，颅脑手术后2周，高热，CSF引流液鲍曼不动杆菌,2005-2009年上海XX医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化,2005年,正确认识接触预防有效控制多重耐药菌MDRO,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,AntimicrobialResistance恶性循环,Susceptiblepathogen,2019/12/12,Dr.HUBijie,12,预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12遏制医务工作者传播,11隔离患者,9严格掌握万古霉素应用指证,1接种疫苗,2拔除导管,6专家会诊,7治疗感染，而非污染,3针对性病原治疗,8治疗感染，而非寄殖,4控制抗菌药物应用,5应用当地资料,10及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,对感染控制措施的描述，太简单！,2010年上海某医院ICU中22例病人痰培养检出多重耐药菌鲍曼不动杆菌，PFGE结果,M,M,T1,T2,T3,T8,T7,T6,T5,T12,T11,T10,T9,NationalPatientSafetyGoals,Hospital16(6):130.Usedwithpermission.,Decontamination,Riskofinfectionbyuseditemsinhealthcare1968EarleHSpauldingCriticalitems:ItemsthatentersteriletissueorvascularsystemSemi-criticalitemsItemsthatcomeincontactwithmucousmembranesornonintactskinNon-criticalitemsItemsthatcomeincontactwithintactskin,手频繁接触的物体表面，是高度危险的！,High-touchequalshigh-risk:surfacecleaningplushandhygienekeytoHAIprevention,Withtheeverincreasingproliferationofsuperbugs,comesnotonlyaneedfornewproductsandprotocolsbutalsoalookbackatfundamentalinterventions.Handhygieneandenvironmentalcleaninganddisinfectionarethetwoprimaryinterventionsthatwecanmakeandthosearedefinitelybacktobasics,saidSueBarnes,nationalleader,infectionpreventionandcontrolandpatientsafety,KaiserPermanenteProgramOffices,andamemberoftheNationalAPICcommunicationscommittee.,HealthcarePurchasingNews,June,2009,ICU中，容易被污染的物表,温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话,呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器,ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重,Removesorganicsoil/visiblesoilRemovespotentiallyinfectiousmicroorganismsRemovessoilwhichprotectsm.o.duringdisinfectionCarefulcleaningMechanicalenergy-friction,flushing,scrubbingChemicalproducts-detergentsorenzymesRightMethod-manual43:971-8,美国20个州立法：住院病人主动筛查、隔离MRSA和VRE,进行主动筛查的人群,全部新入住ICU的病人？使用机械通气的病人？具有高危因素的ICU病人？全体住院病人？医务人员？,2019/12/12,74,ICU病人MDROs主动监测培养,鼻拭子MRSA肛拭子ESBLs鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌,2019/12/12,Dr.HUBijie,75,医院感染的组合预防,ICU需要重点防范的医院感染,呼吸机相关肺炎VAP插管相关的血流感染CA-BSI插管相关的尿路感染CA-UTI多重耐药菌感染MDROs医院感染暴发outbreak,2019/12/12,Dr.HUBijie,77,美国目前推行的预防VAPbundle,床头抬高至少30度Headofbed-30每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oralcare深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）,2019/12/12,Dr.HUBijie,78,预防CR-BSI：bundle,留置导管术时最大无菌屏障Maximalsterilebarriers洗必泰皮肤消毒Chlorhexidineskinantisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Sitechoice严格执行手卫生规则HANDHYGIENE每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的护理Post-insertioncare,2019/12/12,Dr.HUBijie,79,洗必泰洗浴,洗必泰对于鲍曼不动杆菌的控制,Impactof4%Chlorhexidine(CHG)Whole-BodyWashingonMultidrug-resistantAcinetobacterbaumannii(ACBA)SkinColonisation-PatientsinaMICU,Allpatientsdailywhole-bodydisinfectionwithCHGOf320patientsatadmission,55(17%)ACBA-positiveskinswabsPrevalenceofACBAskincolonisationamongremainingpatientswas5.5%at24hand1%at48h(P=0.002,OR:2.4)ACBA-BSIsdecreasedfrom4.6to0.6per100patients(P0.001;OR:7.6)Dailywhole-bodyCHGdisinfectionsignificantlyreducedACBAskincolonisationandBSIs,洗必泰全身擦浴,显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用,2019/12/12,Dr.HUBijie,83,抗菌药物管理,AntibioticStewardship,IDDivisionInfectiousDiseasesSpecialistDepartmentofPharmacyClinicalPharmacistHealthadministrationAntibioticUtilizationReviewSubcommitteeElectronicantibioticstewardshipcomputerizedantimicrobialapprovalsysteminahospitalsettingEducationandinteractionInfectioncontrolprofessional,抗菌治疗策略(AntibioticTherapyStrategies)降阶梯治疗策略（De-EscalationTherapy短程治疗策略(short-coursetherapy)联合治疗（combinationtherapy）优化药动学/药效学原则（OptimizingPK/PDprinciples）消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）抗菌药物管理策略(AntibioticManagementStrategies)指南（Guidelines）限制处方（formularyrestriction）抗生素轮换(AntibioticCycling)抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）,优化抗感染治疗策略Optimizingantimicrobialtherapy,卫生部将采取一系列措施，进一步加强抗菌药物临床应用管理,制定抗菌药物临床应用管理办法，严格落实抗菌药物分级管理和处方点评制度；加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建设，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行动态监测和预警；开展全国抗菌药物临床应用专项整治行动，引入社会监督机制，加大抗菌药物不合理应用行为的监督和处理力度；继续开展医务人员培训和公众宣传教育工作，提高抗菌药物临床合理应用水平，强化公众合理使用抗菌药物意识。,2011年上海市医院感染质控管理的工作重点,抗菌药物管理进一步规范围术期抗菌药物使用提高血培养的送检率多重耐药菌控制推广ICU多重耐药菌的主动培养加强ICU环境消毒CRBSI和VAP的预防引入几种新的干预措施,抵御耐药性今天不采取行动，明天就无药可用！,卫生行业科研专项项目临床多重耐药菌医院感染预防及控制研究,主要研究内容研究不同感染控制方法，包括提高手卫生依从性、环境清洁、医疗设备和手高频接触物品的表面消毒、隔离、耐药菌的主动筛查和清除、抗菌药物干预，对降低几种重要多重耐药菌在医院内尤其是ICU内定植、感染和暴发的效果研究抗菌药物干预策略（如轮换策略、替代策略），对降低ICU内多重耐药菌感染的作用研