副肿瘤综合征PPT课件.ppt

肿瘤副综合征,1,概念,肿瘤副综合征（paraneoplasticsyndrome）：由于肿瘤的活性产物（包括激素或激素类物质）或异常免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等）或其他不明原因，引起神经、消化、造血、骨关节、肾及皮肤等系统发生一些病变和临床表现。这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的，而是通过上述途径间接引起，故称为肿瘤副综合征。,2,不包括：,肿瘤的直接压迫、浸润、转移等引起的组织破坏在肿瘤治疗过程中如手术、化疗、放疗以及其它治疗引起的症状由于肿瘤引起的营养、代谢障碍和应用免疫抑制剂治疗引起的各种机会性感染之后发生的症状癌肿介导的凝血机制异常引起的神经系统损害,3,发病机制,1.肿瘤产生的生物活性物质如激素、多肽等通过血液循环作用于靶器官，产生激动或抑制作用。2.产生癌胚抗原、甲胎蛋白、免疫球蛋白、特异性抗体等引起自身免疫反应、或免疫复合物及免疫抑制等。3.由于肿瘤破坏正常组织的基底膜或异常肿瘤血管的存在使一些正常情况下不能进入血液的抗原物质、酶等进入血液循环，导致正常的生理功能紊乱或产生毒性反应。,4,分类,1.内分泌系统的肿瘤副综合症2.神经系统的肿瘤副综合征3.皮肤副瘤综合征4.骨骼肌肉系统副瘤综合征5.血液系统副瘤综合症6.其他,5,一、内分泌系统肿瘤副综合征,异位内分泌综合征：非内分泌腺来源肿瘤能产生和分泌激素或多肽类物质，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、甲状旁腺素（PTH）、胰岛素、抗利尿激素（ADH）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）、促甲状腺激素（TSH）、生长激素（GH）、降钙素(calcitonin)等，可引起内分泌紊乱的临床症状。此类肿瘤称为异位内分泌肿瘤，其所引起的临床症状称为异位内分泌综合征。最常见的有：库欣综合征、抗利尿激素不适当分泌综合症、高钙血症、低血糖症、类癌综合征、促性腺激素综合征。,6,诊断异位内分泌综合征应符合以下几个条件：恶性肿瘤伴某个内分泌腺体功能增强的症状；血浆内某种内分泌激素水平增高；存在跨肿瘤的动静脉浓度差；切除肿瘤后血浆内激素水平恢复，肿瘤复发时又上升。,7,（1）库欣综合症：约1520的库兴综合征病人是由异位ACTH，少数促皮质激素释放激素（CRH）增多产生的.常见于小细胞肺癌和支气管类癌，其他胸腺类癌、胰腺肿瘤、甲状腺髓样癌也可出现小细胞肺癌,病情进展快主要表现为体重减轻、水肿、近端肌无力和高血压，低钾性碱中毒、葡萄糖耐量减退或糖尿病，偶有色素沉着，而类癌患者表现出更经典的库欣综合征特征。,8,诊断ACTH水平35ug/dl，24h尿皮质醇304nmol/24h应考虑异位ACTH。地塞米松松抑制试验阴性（0.5mg每6小时1次，持续48小时）约有一半的异位ACTH或CRH需用大剂量地塞米松才能抑制。影像学检查，可除外垂体肿瘤。,9,治疗酮康唑（ketoconazole）能阻断肾上腺类固醇侧链的合成，常用剂量为4001000mg/d，剂量过大可使病人在12周内发生急性肾上腺皮质功能减退，因此开始剂量以800mg/d为宜，以后逐渐减量，以维持正常皮质醇水平，避免复发。4-6周起效。甲吡酮（metyrapone），为肾上腺皮质11羟化酶抑制剂，初用12g/d，分4次口服，剂量可增至46g/d。,10,（2）抗利尿激素不适当分泌综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH）是指各种原因引起抗利尿激素分泌过多，导致细胞内水潴留，尿钠排出过多，稀释性低钠血症为特征的临床综合征。最常见为小细胞肺癌，其与SIADH的相关性达75（其次为腺癌）；与分期无关；化疗后一般3周缓解。有SIADH症状者考虑排除肿瘤。,11,SIADH临床表现,血钠120mmol/L，可无明显症状体征，主要表现少尿，体重增加。血钠低于120mmol/L时可出现厌食、恶心和呕吐，性格变化、意识改变等，当血钠下降到110mmol/L时可出现肌无力，腱反射减弱或消失，延髓麻痹、抽搐、昏迷等。SIADH重要临床特征是水潴留而不伴组织间隙水肿，血压一般正常。,12,诊断要点：持续性低钠血症，血清钠120mmol/L；血浆渗透压下降低于270mosm/kg；尿呈反常的高渗透压。尿渗透压/血浆渗透压1尿钠浓度增高20mmol/L；或30mmol/天ADH1.5pg/ml排除慢性充血性心衰，肝硬化腹水、肾病综合征等,13,治疗,限制摄入水量，每天控制在500-1000ml补充钠治疗，急性期可用3%NaCl300ml/3-4h慢性期含盐胶囊同时给予利尿治疗，用速尿等袢利尿药。去甲金霉素、碳酸锂可抑制ADH对肾小管上皮受体的作用。纠正太快可出现中枢脱髓鞘、精神异常、死亡等,14,（3）高钙血症（Hgpercalcemia）血钙2.6mmol/l称为高钙血症(HC)。,15,肿瘤分泌各种因子直接引起高钙血症而无骨破坏者称恶性体液性高血钙。,最常见的肿瘤为乳腺癌、多发性骨髓瘤、肺癌，约占50%，其次是头颈部肿瘤、卵巢癌、淋巴瘤、肾癌等。肺癌中鳞癌最常见，其次为大细胞癌和腺癌，而小细胞肺癌，胃肠道肿瘤与肉瘤极少出现高钙血症。,16,肿瘤性HC的主要发病机制,肿瘤细胞分泌甲状旁腺素相关蛋白（PTHRP),与PTH同源，刺激破骨细胞活性，增加肾钙重吸收，尿钙排出减少。某些T淋巴瘤可产生1，25-（OH)2维生素D3引起高钙血症。溶骨性HC:常发生于骨转移的乳腺癌，淋巴瘤，骨髓瘤。肿瘤释放破骨细胞激活因子如淋巴毒素、TNF、IL-1、IL-6、TGFPGE等。,17,临床表现,高钙血症有症状者约2早期：厌食、恶心、呕吐、便秘腹痛、多尿、多饮、脱水、烦渴、皮肤瘙痒，肌张力下降、腱反射减弱。纠正血钙值2.9-3.0mmol/L危象：呕吐、腹痛、严重脱水、少尿、嗜睡、心律失常、心脏出现间期缩短、波增宽、传导阻滞。纠正血钙3.5值mmol/L昏迷、心跳停止，纠正血钙值3.75-4.5mmol/L,18,基本原则：纠正脱水；因此最初的24h治疗是给予适量的生理盐水，3-6L/d,保障尿量，不产生水负荷。加速肾排出钙；保证病人水化的基础上加用利尿剂，促进钙的排泄，最常用的利尿剂为速尿和利尿酸。抑制骨的吸收；帕米膦酸唑来膦酸降钙素。治疗原发恶性肿瘤。,治疗,19,（4）类癌综合征（CarcinoidSgndrome）,类癌是一种罕见的、发展迟缓的、能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤。类癌细胞起源于APUD细胞系统中的肠嗜铬细胞（又名kulchitsky细胞），此种细胞来源于胚胎神经嵴，广泛分布于消化道，具有嗜铬亲银的颗粒，能产生多种肽胺类激素。如5-羟色胺、胰舒血管素(Kallikrein)和组织胺外，有的还可分泌如缓激肽、儿茶酚胺、胃泌素、胃动素、胰岛素、胰升血糖素、生长激素、抗利尿激素、促性腺激素、ACTH、皮质类固醇、甲状旁腺素、降钙素及前列腺素等。临床表现：皮肤潮红、腹泻、腹痛及哮喘和心脏瓣膜病等现象，谓之类癌综合征。,20,（5）低血糖肿瘤细胞分泌类胰岛素物质（NDILA因子、），或刺激胰岛素的释放.肝脏受侵也抑制葡萄糖进入血流.肿瘤组织能迅速利用糖类.,21,（6）促性腺激素综合征,促性腺激素包括卵泡刺激素（FSH),黄体生成素（LH)和绒毛膜促性腺激素（HCG)。垂体肿瘤、生殖滋养层肿瘤、睾丸和卵巢的生殖细胞肿瘤均可出现异常的促性腺激素分泌。此外生殖腺外的肿瘤分泌的促性腺激素称为异源性促性腺激素。异源性促性腺激素的肿瘤以肺癌多见，多数为大细胞癌或巨细胞未分化癌，肝癌次之，少见的有胃癌、膀胱癌、肾癌、食道癌等。,22,临床表现儿童主要表现为性早熟、杵状指和骨骼生长提前。成年男性乳腺发育、乳腺发育可单侧或双侧，伴疼痛，但无溢乳，一般无其他女性化改变。成年女性可无症状或闭经或月经失调。血尿促性腺激素升高，以LH,HCG升高为主,23,二、神经系统副肿瘤综合征（paraneoplasticneurologicalsyndromes,PNS）,是指恶性肿瘤的远隔效应引起的中枢神经系统、周围神经、神经-肌肉接头病变所引起的一组临床症状群。约50-80%的PNS先于肿瘤诊断。累及中枢神经系统小脑变性脑脊髓炎斜视性眼阵挛-肌阵挛综合征边缘叶脑炎累及周围神经亚急性感觉神经病变亚急性运动神经病变累及神经-肌肉接头或肌肉Lambert-Eaton肌无力综合征僵人综合征皮肌炎、多发性肌炎、坏死性肌病视神经和视网膜病,24,诊断标准中的几个名词定义,典型的综合征（Classicalsyndromes):经常与恶性肿瘤伴发的神经系统综合征。特征性抗体（Wellcharacterisedonconeuralantibodies)有以下特点:1.常规免疫组化中有固定的模式，经免疫印迹确认其重组蛋白的特异性。2.有足够的相关报道证实其与肿瘤相关。3.与特定的神经系统综合征有较好的相关。4.在多个不同研究中证实其价值。5.在非肿瘤患者中阳性率较低。,25,PNS诊断标准1,肯定的PNS：1.典型的综合征，并且在诊断综合征5年内发现恶性肿瘤2.非典型的综合征，治疗肿瘤后该神经系统综合征缓解或明显好转（对肿瘤的治疗中无免疫抑制治疗），且该综合征并非自发缓解。3.非典型综合征，伴肿瘤相关神经抗体，诊断该综合征5年内发现恶性肿瘤。4.神经系统综合征（典型或非典型），伴特征性肿瘤相关神经抗体，不伴恶性肿瘤。,26,PNS诊断标准2,可能的PNS1.典型的神经系统综合征，不伴肿瘤相关神经抗体，不伴恶性肿瘤，但有较高的患肿瘤的风险。2.神经系统综合征（典型或不典型的），伴部分特征性肿瘤相关神经抗体，不伴恶性肿瘤。3.非典型综合征，无肿瘤相关神经抗体，诊断该综合征后两年内出现恶性肿瘤。,27,特异性抗体,28,特异性抗体,29,副肿瘤性小脑变性（PCD）,临床最常见PNS。原发肿瘤以肺癌、卵巢癌居多，乳腺癌、宫颈癌次之。病理改变以小脑皮质发生弥漫性变性，浦肯野细胞大量脱失及血管周围淋巴细胞浸润为特征。,30,PCD检查,脑脊液多数正常，部分病人脑脊液蛋白和淋巴细胞可增高，颅压一般正常。血清和脑脊液中抗-Yo抗体（特异性抗蒲肯野细胞抗体）和抗-Hu抗体阳性。头部CT或MRI晚期可发现小脑萎缩。,31,临床表现,成人多见，女性多于男性，急性亚急性起病，躯干、肢体共济失调，动作笨拙，构音障碍，眼球运动障碍等。可伴有锥体束征及精神异常、认知障碍等大脑受损的表现。,32,副肿瘤性边缘叶性脑炎,5060的原发肿瘤为肺癌，主要是小细胞肺癌；20为睾丸癌；其它还可见于乳腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤及未分化畸胎瘤等。,33,呈亚急性、慢性或隐匿起病；病变主要侵犯边缘系统，包括胼胝体、扣带回、穹隆、海马、杏仁核、额叶眶面、颞叶内侧面和岛叶，灰质重于白质；侵及颞叶和海马表现为痴呆、近记忆力减退、定向力障碍、行为异常、虚构、幻觉、抑郁、多种形式的癫痫等；病变累及下丘脑可表现为思睡、体温升高及内分泌功能紊乱，病情进行性加重最后痴呆。,34,伴有自主神经损害的表现：胃肠功能紊乱、直立性低血压、排尿困难、阳痿、心率血压不稳等；部分患者出现跌倒发作、发作性睡病；可合并PCD、脑干脑炎、脑脊髓炎,35,辅助检查,头部MRI和CT：6580患者可见一侧或双侧颞叶、丘脑及脑干在T2WI和压水相呈高信号，早期MRI可以正常，定期复查提高检出率；PET检查能提高阳性率；CSF检查80不正常，可有暂时性淋巴细胞、蛋白、IgG增加，可出现寡克隆带；肿瘤抗体的检测：60患者可以检出抗Hu或Ma2抗体,36,37,其他分类,副肿瘤性（与抗神经元抗体相关），与VGKC抗体（可以是副肿瘤也可以不是）相关与抗中性粒细胞抗体相关（主要见于年轻患者）或者未知抗体相关性脑炎各型其临床表现有所不同,38,患者脑脊液淋巴细胞增多，可有蛋白浓度升高和寡克隆区带阳性”脑电图常显示非特异性弥漫或局部的高幅慢波，偶见双侧颞顶部痫性活动波，头颅CT及磁共振成像(MRI)一般无明显异常，只有约14患者头颅MRI见颞叶高信号，水抑制成像(FLAIR)序列较敏感哺。某些MRl正常的患者的F-FDGPET或SPECT可显示颞叶、枕叶、基底节或脑干有异常激素治疗好，症状可逆，75%可恢复,中华神经科杂志，2011,7（44）：504,39,畸胎瘤相关性副肿瘤边缘叶性脑炎一例（PLE),女，22岁，发热伴意识障碍，抽搐20d前三次CSF正常，第四次腰椎穿刺行脑脊液检查示颅内压正常，白细胞为16109L，细胞学分类以小淋巴细胞为主，占0.94，一般单核细胞0.06(轻度反应)；葡萄糖4.14mmolL，氯化物125mmolL，蛋白0.5gL，乳酸1.4mmolL(均在正常范围)；单纯疱疹病毒DNA阴性，未查及癌细胞，结核菌及真菌检查均为阴性，。颅脑MRI检查未见明显异常，胸部强化CT示双肺炎症，右侧胸腔积液，未见肿大淋巴结。查肿瘤系列示甲胎蛋白、CAl25升高盆腔强化CT右侧卵巢畸胎瘤可能性大。后探查证实剖腹未成熟畸胎瘤级若不行手术治疗，大部分患者会死于神经系统症状恶化或并发症，极少数患者可自发缓解；手术切除肿瘤后，多数患者神经系统症状可逐渐好转甚至不遗留神经功能缺损中华神经科杂志，2009,42（10）：686,40,脑脊液检查,80患者淋巴细胞轻到中度增多，但白细胞总数通常不超过100个/l，蛋白含量升高(常150mgd1)，糖含量正常，常有免疫球蛋白(IgG)指数的升高和寡克隆带的出现。部分患者，特别是那些VGKC抗体阳性的患者，CSF可以正常，或仅出现寡克隆带而总蛋白正常，髓鞘碱性蛋白可升高。MRI有强化的患者，CSF的阳性率要高些边缘叶脑炎的临床研究进展，国际神经病学与神经外科学杂志，2008,35（5）,41,诊断,现多采用Gultekin等于2000年提出的诊断标准,此标准为:1经病理学证实的LE;或2具备以下4点:存在短时记忆丧失、痫性发作,或有提示边缘系统受累的精神症状;首发神经系统症状与肿瘤确诊间的时间间隔4年;排外肿瘤转移、感染、代谢和营养障碍、卒中以及治疗引起的边缘叶脑病;至少具备以下一条:A.CSF有炎性表现;B.MRIFLAIR像或T2像上有单侧或双侧颞叶高信号表现;C.EEG显示颞叶受累的痫性放电,Brain,2000,123(7):1481-1494.,42,鉴别诊断,主要鉴别诊断包括传染性脑炎、糖皮质激素反应性自身免疫性脑病、神经胶质瘤或淋巴瘤浸润以及Wernicke-Korsakoff脑病及Hashimoto脑病系统性红斑狼疮性脑炎抗磷脂抗体综合征等抗VGKC抗体是可逆性边缘叶脑炎的有价值的血清学标志，肿瘤也有少数阳性,43,治疗,的治疗主要是应用糖皮质激素、血浆置换、免疫球蛋白等免疫疗法。但可复发但指出：亚急性不能完全排除单纯疱疹病毒性脑炎的可能性，所以这类患者同时亦应使用阿昔洛韦治疗，（）：-,44,2019/12/12,45,海马硬化诊断标准为:T1WI显示海马体积缩小、侧脑室颞角扩大、海马区T2WI高信号、FLAIR序列高信号;1H-MRS显示NAA峰明显下降。,46,47,（二）副肿瘤性脑病和脑干脑病,1脑病：临床表现：常呈亚急性起病，逐渐进展。临床症状具有特征性的痴呆和明显的记忆功能障碍，特别是近事记忆障碍，常伴有精神症状、癫痫发作、肌阵挛、言语障碍等。,48,脑病,病理改变：可见大脑半球内广泛的神经细胞脱失，伴有血管周围淋巴细胞浸润，以颞叶内侧及丘脑明显。血清和脑脊液中抗-Hu抗体阳性。脑脊液：可见免疫球蛋白和白细胞轻度增高。脑电图：可有异常改变。,49,脑干脑病临床表现为眩晕、眼球震颤，核间性或核上性眼肌麻痹、吞咽困难、舌肌震颤，听力减退、共济失调、巴氏征阳性等。病理改变主要在延髓和桥脑。,50,（三）视神经病变,视神经病变和视网膜变性呈亚急性起病，逐渐加重的视力减退或丧失，多见肺癌。,51,（四）斜视眼阵挛斜视眼阵挛（opsoclonus）也是一种最具特征性的副肿瘤综合征。急性起病，为一种快速的、自发性的、共轭性混乱的眼球运动，它严重损害视觉定位。常伴肌阵挛、共济失调、平衡功能障碍及脑干损害的症状体征等。,52,斜视眼阵挛,还见于代谢性、中毒性脑病或脑炎。脑脊液中抗-Yo抗体、抗-Ri抗体（抗神经元抗体）阳性，特别是后者对诊断有意义。,53,斜视眼阵挛,儿童期患者，胸廓中合并有周围的神经母细胞瘤者超过50%，大都较为良性，其存活和预后远较没有眼肌阵挛的神经母细胞瘤要好得多，激素治疗有效。成人多见于肺癌，乳腺癌和卵巢癌，有部分病例发现小脑浦肯野细胞变性。,54,（五）脊髓病变亚急性起病的脊髓横贯性损害。病程呈进展性，常影响多个节段，主要影响胸段脊髓，可累及颈段。病理改变见灰质和白质有明显的坏死，故又称亚急性坏死性脊髓病。脑脊液中常有白细胞增多及蛋白增加。常见于肺癌、淋巴瘤、胃癌、乳腺癌等。,55,（六）前角细胞病又称亚急性运动神经元病，本病可自发的停止进展而处于相对稳定状态。其伴发多为何杰金氏病或淋巴瘤，肺癌、乳腺癌较少。临床表现为下运动单位瘫痪，包括肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失、肌束震颤。MR和脑脊液正常，肌电图示失神经表现，且可有肌束震颤波，而运动传导速度正常。,56,前角细胞病,病理改变有明显的前角细胞变性。一般无上运动神经元受损的体征；本病有和肌萎缩性侧束硬化症合并存在的报道。,57,（七）周围神经病变1亚急性感觉性神经病病人常有严重的深浅感觉消失，有时可累及面部和舌部。感觉性共济失调可造成病人无法起床自理生活，感觉障碍较难恢复，但可保持在稳定状态。肌力则相对正常。本病主要由小细胞性肺癌所导致。可与其它一些PNS共同存在，如肌病、脑病、小脑变性等。血清和脑脊液中抗-Hu抗体阳性。肌电图表现感觉传导速度减慢。,58,2感觉运动多发性神经病呈亚急性或慢性起病，表现为四肢远端无力，肌萎缩，腱反射减弱或消失，末梢型感觉障碍。常见于多发性骨髓瘤、浆细胞瘤、淋巴瘤等。电生理感觉、运动传导速度均减慢。脑脊液白细胞增多，蛋白含量增高。病理改变周围神经轴索变性和脱髓鞘,59,3.自主神经病临床表现为直立性低血压，瞳孔异常，出汗障碍，大小便潴留，阳萎等。主要见于肺癌。,60,（八）肌肉疾病,1Lambert-Eaton肌无力综合征，又称类重症肌无力综合征。是神经肌肉接头功能障碍性疾病。是一组自身免疫性疾病。其自身抗体为抗电压门控钙通道抗体。而乙酰胆碱受体抗体阴性。,61,临床表现,多见于中老年男性，四肢近端及躯干肌无力，下肢症状多重于上肢，眼外肌和延髓肌偶尔受累。伴有主观感觉障碍、消瘦等。腱反射减弱或消失。肌电图高平电流刺激时神经动作电位反而增高。对抗乙酰胆碱酯酶药物反应不佳。多见于小细胞肺癌（SCLC）。,62,三、骨骼肌肉系统副瘤综合征（1）杵状指（趾）常常是肺癌早期的唯一症状。见于鳞癌及腺癌。合并肥大性肺性骨关节病（33.3）。,63,肥大性肺性骨关节病呈对称性关节肿痛。以大关节受累最常见。长骨X线检查显示胫腓骨有新骨形成及骨膜增厚。核素显象骨膜表面摄取最高.,64,（2）多发性肌炎（PM)进行性四肢无力，或双上肢无力，近端受损明显,肩胛带肌和骨盆带肌最早受累。肌酶谱、肌电图及血尿肌酸检查符合肌炎或皮肌炎诊断，抗着丝点抗体阳性。肌肉活检显示表皮萎缩、真皮水肿、淋巴细胞浸润、肌纤维变性萎缩，间质内有淋巴细胞增生。多发性肌炎诊断时约9-18%有潜在的恶性疾病，NHL,肺癌，膀胱癌最常见。,65,四、皮肤副肿瘤综合征,1.黑棘皮病2.急性发热性嗜中性粒细胞皮病3.皮肌炎4.匐行性回型红斑5.副肿瘤性天疱疮6.坏死松解游走性红斑7.伴肿瘤性肢端角化症8.Leser-tralet征（多发性老年疣）,66,黑棘皮病,儿童黑棘皮病通常是一种良性病变，而成人黑棘皮病常与恶性肿瘤相关。表现为颈、腋窝、会阴、脐部等处出现对称性黑色素沉着，同时伴有局部皮肤角化、粗糙，手掌、足底角化呈绒毛状。多数肿瘤为腺癌，其中消化道肿瘤占，胃癌占,67,68,69,急性发热性嗜中性粒细胞皮病Sweet综合征,表现为：1）发热，2）面部、颈部、四肢皮肤隆起性疼痛性红斑，假性水疱3）外周血中性粒细胞增高，4）组织病理学检查见真皮内中性粒细胞碎裂性血管炎多伴发血液系统恶性肿瘤如：白血病，多发性骨髓瘤，何杰金淋巴瘤，还可伴有泌尿生殖道和消化道肿瘤,70,急性发热性嗜中性粒细胞皮病,四肢皮肤隆起性疼痛性红斑,71,皮肌炎,皮肤表现主要为眼睑周围紫红色水肿性斑疹Gottron征：掌指关节和近端指关节伸面红色鳞状斑丘疹，日久后中心萎缩，色素减退。甲周红斑，曝光部位红斑技工手：双手外侧和掌面皮肤出现角化、裂纹、脱屑，与职业性技工操作者的手相似。还可有肌痛肌无力表现50岁以上患者2552合并有恶性肿瘤，主要为鼻咽癌（国内），乳癌，女性生殖系统肿瘤，胃癌，肝癌等,72,眼睑周围紫红色水肿性斑疹,73,Gottron征,掌指关节和近端指关节伸面红色鳞状斑丘疹,74,甲皱襞有潮红和毛细血管扩张,75,曝光部位红斑,76,坏死松解游走性红斑,又称胰高血糖素瘤综合征中年发病，皮肤有坏死松解游走性红斑，伴糖尿病或糖耐量异常常有胰腺肿瘤并肝转移,77,女，44岁。因双下肢、会阴部红斑伴瘙痒8月就诊。查体：双小腿及足背部大小不等形态不规则的红斑，中央暗红色，局部结痂，脱屑，边缘不清，色鲜红。臀沟红斑，边缘脱屑。诊断坏死松解游走性红斑后行CT示胰腺颈体部2.5*2.5cm软组织肿块影,78,79,副肿瘤性天疱疮,多见于60岁以上患者，口眼外阴等粘膜部位出现大疱糜烂结痂，疼痛，皮肤紫红色多种形态红斑，水疱。慢性淋巴细胞性白血病，非何杰金淋巴瘤，甲状腺瘤，低分化肉瘤，支气管鳞状细胞癌等,80,Leser-tralet征（多