易栓症临床试验诊断与评价PPT课件.ppt

,易栓症临床试验诊断与评价,1,.,正常生理止血促凝和抗凝机制是一个复杂的生理生化和病理过程，主要包括三部分：1、血管收缩和血小板反应2、凝血和抗凝血系统3、纤溶蛋白溶解系统,2,.,促凝血活性增加，抗凝血活性减低-血栓倾向促凝血活性减低，抗凝血活性增加-出血倾向,3,.,4,.,易栓症,易栓症是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症（VET）。,5,.,易栓症分类,一、遗传性（基因突变）1、抗凝蛋白缺陷抗凝血酶(AT)缺陷蛋白C(PC)缺陷蛋白S(PS)缺陷2、凝血因子缺陷活化蛋白C抵抗症（FVLeiden突变）凝血酶原G20210A突变异常纤维蛋白原血症3、纤溶蛋白缺陷异常纤溶酶原血症组织纤溶酶原激活剂(tPA)缺乏纤溶酶原活化抑制物-1（PAI-1）增加4、代谢缺陷高同型半胱氨酸血症5、凝血因子增加因子、或活性水平升高,二、获得性1、获得性易栓疾病抗磷脂抗体综合征恶性肿瘤（Trousseau综合征）骨髓增殖性肿瘤PNH肾病综合征急性内科疾病（充血性心力衰竭、严重呼吸疾病）炎性肠病2、获得性易栓因素创伤与围手术期长期制动高龄妊娠与产褥期避孕药、激素肿瘤治疗获得性抗凝蛋白缺陷经济舱综合,6,.,易栓症的诊断,遗传性易栓症的筛查对象：1、VET发病年龄较轻（5岁）2、有明确的VTE家族史3、复发性VTE4、少见部位（下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等）的VTE5、特发性VTE（无明显诱因）6、女性口服避孕药或绝经后接受雌激素替代治疗的VTE7、复发性不良妊娠（流产、胎儿发育停滞、死胎等）8、口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死9、新生儿爆发性紫癜,7,.,遗传性易栓症常用检测项目,8,.,诊断,9,.,鉴别诊断,10,.,获得性易栓症的筛查人群1、获得性易栓疾病抗磷脂抗体综合征恶性肿瘤（Trousseau综合征）骨髓增殖性肿瘤PNH肾病综合征获得性抗凝蛋白缺乏获得性抗凝血因子水平升高急性内科疾病（充血性心力衰竭、严重呼吸疾病）炎性肠病,2、获得性易栓因素创伤与围手术期长期制动高龄血栓形成既往史妊娠与产褥期口服避孕药、及激素替代疗法肿瘤治疗（放化疗）中心静脉插管使用造血生长因子,11,.,VTE与抗磷脂综合征抗磷脂综合征：一种以反复动脉或者静脉血栓、病态妊娠和抗磷脂抗体（APL）持续阳性的疾患。抗磷脂抗体可抑制由带有阴性电荷磷脂催化的凝血瀑布反应。1、因子X的激活，凝血酶原-凝血酶的转换，蛋白C的激活，以及激活的蛋白C所致的因子Va的失活。2、APL抑制蛋白C激活或者中和对因子Va失活的作用，可使病人处于“血栓前状态”。3、抗心磷脂抗体（ACL）与磷脂酰丝氨酸的交叉反应使之与血小板结合并激活血小板，也可引起血栓形成。,12,.,下列情况应检测抗磷脂抗体1、无明显诱发因素的VET2、多次发生病例妊娠3、年龄50岁的缺血性脑卒中4、血栓事件伴不能解释的血小板减少和或体外依赖磷脂的凝血试验（PT、APTT）凝固时间延长,13,.,抗磷脂抗体检查1、狼疮抗凝物（LA）在体内LA作用于靶蛋白（凝血酶原、PC、2GPI），促进血栓的形成。LA与凝血酶原结核，可促进凝血酶原与内皮细胞表面的磷脂结合及凝血酶原的活化；LA与2GPI结合，可诱导血管内皮细胞、单核细胞表达TF在体外可不依赖靶蛋白而通过结结合磷脂以及抑制磷脂表面发生的凝血反应，从而干扰依赖磷脂的凝血过程起到抗凝作用。2、抗心磷脂抗体是一种以血小板和内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂作为靶抗原的自身抗体ACA与血小板或血管内皮细胞的膜磷脂发生抗原、抗体反应、抑制血管内皮细胞合成前列环素（PG12），从而使血栓形成的因素增加；ACA损伤血管内皮细胞后，使其释放纤溶酶原致活物减少，纤溶活性减低，从而使血栓倾向增加；ACAIgG亦可对内皮细胞造成直接的免疫损伤，从而触发血小板粘附、聚集和因子活化；ACA能抑制血栓调节素，使活化蛋白C减少，体内凝血活性增高，促使血栓形成。,14,.,抗2糖蛋白I抗体（抗2GPI抗体）2GPI：在体外有明显的机制凝血作用，抑制F的活性及激活PC的抗凝作用，也可直接与F结合，抑制凝血酶及F对F的激活。2GPI的抗凝作用受抑制时，其抑制凝血因子与抑制血小板聚集的功能消失，从而使血液形成高凝状态，促进血栓的形成。抗2GPI抗体与2GPI结合，可促进2GPI与细胞膜表面磷脂稳定集合，从而干扰依赖磷脂的抗凝途径，主要是PC抗凝途径，增加了血栓形成的危险性。抗2GPI抗体还能促使2GPI与血管内皮receptor，单核细胞的annexinA2、血小板上的apoER2结合，有道血管内皮、单核细胞表达组织因子（TF），而发挥其促凝作用。抗2GPI抗体同事也可激活血小板，诱导血栓素产生增加，促进血栓形成。,15,.,注意事项：1、LA的检测应在抗凝治疗前或者停用口服抗凝药至少1周后进行2、抗磷脂抗体作为抗磷脂综合征的诊断条件之一，应至少一项抗磷脂抗体两次检测阳性，且两次检测至少间隔12周,16,.,VTE与肿瘤不推荐在VTE患者中进行拉网式的肿瘤筛查，仅在病史、体格检查、及辅助检查