ST段抬高型心肌梗死PPT课件.ppt

教学要求：,心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,急性ST段抬高型心肌梗死（STSegmentElevationMyocardialInfarction即STEMI）的定义：,目录,病理与病理生理,临床表现,实验室和其他检查,病因和发病机制,目录,病理与生理病理,临床表现,实验室和其他检查,病因和发病机制,病因和发病机制,诱因,病因和发病机制,目录,目录页,病理与病理生理,病因和发病机制,临床表现,实验室和其他检查,绝大部分在粥样板块基础上形成血栓，血管腔闭塞，由冠脉痉挛所致闭塞者则无严重粥样硬化梗死与原冠脉粥样硬化支数及狭窄程度不一定平行。,冠脉病变,1,左前降支-左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌右冠脉-左室膈面、后间隔、右室、窦房结及房室结左回旋支-左高侧壁、膈面、左心房、房室结左主干-广泛左室,冠状动脉病变,病理,心肌病变,2,少数心肌坏死（30分钟内）绝大部分心肌坏死（12小时）溶解、肉芽心壁膨出、室壁瘤、破裂（1周左右）吸收、纤维化（2周后）瘢痕（6周后）,病理,病理生理,心室收缩舒张功能障碍,心脏射血分数（EF）下降,心排出量减少,心律失常，血压下降，甚至泵衰竭,目录,病因和发病机制,实验室和其他检查,病理与生理病理,临床表现,先兆,约超过半数的患者发病前可有乏力不适、心悸等前驱症状，尤以心绞痛突出（初发、UA），抗心绞痛药物治疗效果差。,1,临床表现,症状,2,1.疼痛,1部位胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。2性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩感，不象针刺或刀扎样痛。3持续时间疼痛时间较长，一般超过30分钟以上（心绞痛一般不超过15分钟），休息或含服硝酸甘油不能缓解（心绞痛可缓解）。常常伴有烦躁不安、面色苍白、出汗、恐惧或濒死感。,临床表现,症状,2,2.全身症状,机体吸收坏死物质，引起吸收热，不超过1周。,临床表现,症状,坏死心肌刺激迷走神经、心排血量减少、组织灌注不足导致恶心、呕吐、上腹痛、胀气、呃逆。,2,3.胃肠道症状,4.心律失常,多于24小时内，以室性期前收缩最常见，易导致室颤，为患者急性心梗早期主要死因。,临床表现,症状,主要为心梗后心排出血量减少所致心源性休克为主，神经反射、血容量不足为辅。,2,5.低血压及休克,6.心力衰竭,主要根据梗塞分支不同，可有左右心衰表现，可按血流动力学改变行Killip/Forrester临床分级。,临床表现,体征,3,心脏收缩/舒张功能下降，出现S1减弱/闻及S3、S4；心包炎导致心包摩擦音；乳头肌断裂/室间隔穿孔可闻及收缩期杂音。,几乎均下降，难以恢复至发病前水平,1.心脏体征,2.血压,3.其他,心律失常、休克、心衰等,临床表现,目录,病因和发病机制,病理与生理病理,临床表现,实验室和其他检查,心电图,特征性改变,ST段抬高性心肌梗死ST段弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置。,案例,1,实验室和其他检查,心电图,动态性改变,1,实验室和其他检查,心电图,根据心电图定位和定范围（常规应做十八导联心电图）,1,同学们课后记得看书琢磨呦,实验室和其他检查,放射性核素检查,“热点”扫描坏死心肌细胞，急性期“冷点”扫描存活心肌细胞，慢性期SPECT观察心肌细胞（目前多用）,2,实验室和其他检查,超声心动图,3,了解室壁、瓣膜的运动，心室功能，心包情况,实验室和其他检查,实验室检查,4,2.血清心肌坏死标志物动态变化,1.血常规WBC、中性粒细胞增多；ESR、CRP增高,实验室和其他检查,目录页,并发症,治疗,预后和预防,诊断和鉴别诊断,目录,目录页,诊断和鉴别诊断,并发症,治疗,预后和预防,实验室的检查,典型临床表现,诊断和鉴别诊断,需要与那些疾病相鉴别？,心绞痛,1,心绞痛,同学们，书上有与AMI鉴别要点哒,诊断和鉴别诊断,主动脉夹层,2,主动脉夹层,胸痛剧烈，撕裂样，放射到背、肋、腹、腰、下肢等，血压与体征不符（高血压与休克），无心肌坏死物升高，B超、放射检查有助于鉴别。,诊断和鉴别诊断,急性肺动脉栓塞,3,急性肺动脉栓塞,可有胸痛、咯血、呼吸困难“三联症”和休克症状，右心衰体征，ECG有SQT改变，合并低氧血症，肺动脉CTA可明确。,诊断和鉴别诊断,急腹症,4,急腹症,急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎等，可有胸腹部疼痛，甚至伴有休克，ECG及心肌坏死标志物有助鉴别,诊断和鉴别诊断,急性心包炎,5,急性心包炎,可有剧烈持久的心前区疼痛，与发热（感染）同时出现，呼吸、咳嗽时加重，胸痛、心包摩擦音与心包渗出有关，全身症状轻，ECG有助鉴别,诊断和鉴别诊断,目录,目录页,并发症,诊断和鉴别诊断,治疗,预后和预防,乳头及功能失调或断裂,约1/2患者出现，病因：二尖瓣乳头肌缺血、坏死，瓣膜脱垂、关闭不全。,1,并发症,心脏破裂,2,少见，心室游离壁破裂致急性心包压塞，室间隔破裂致室间隔穿孔，死亡率高。,并发症,栓塞,3,并发症,心室壁瘤,4,并发症,心肌梗死后综合征,5,因机体对坏死物质产生过敏反应，数周至数月内可反复出现发热、胸痛、心包炎、胸膜炎、肺炎,并发症,目录,目录页,治疗,诊断和鉴别诊断,并发症,预后和预防,尽快恢复心肌的血液灌注（30分钟内溶栓/90分钟内介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。,治疗原则：,治疗,吸氧,护理,监测,监护和一般治疗,1,休息,1,3,4,建立静脉通道,5,2,治疗,解除疼痛,2,治疗,吗啡/哌替啶减轻交感神经过度兴奋、濒死感,硝酸酯类药物扩张冠脉，增加冠脉血流、增加静脉容量，降低前负荷,-受体阻滞剂减少心肌耗氧、改善缺血区的氧供平衡，缩小梗死面积减少再次心肌缺血、再梗死、恶性心律失常，抑制心肌重构降低死亡率,抗血小板治疗,3,双抗：肠溶阿司匹林+氯吡格雷各300mg，每天一次，3天后改为肠溶阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg，每天一次长期服用。接受直接PCI者静脉应用GPb/a受体拮抗剂，如替罗非班。,治疗,抗凝治疗,4,抑制凝血酶非常重要！普通肝素：根据临床情况应用，需监测凝血指标。低分子肝素：疗效更肯定，不需要监测凝血功能，应用更方便。,治疗,再灌注心肌治疗,5,经皮冠状动脉介入治疗直接PCI补救性PCI溶栓后再通者的PCI,治疗,再灌注心肌治疗,5,无条件行介入治疗者可选用1适应证与禁忌症：2溶栓药物尿激酶、rt-PA3再通的判断（4个标准）,治疗,紧急冠状动脉旁路搭桥术,介入/溶栓治疗失败者，争取68小时内紧急手术,5,再灌注心肌治疗,治疗,ACEI抑制心肌重构，减少AMI病死及心衰机率，早期小剂量开始，逐步加到目标剂量。如不耐受，可给予ARB，但避免两者联合应用。,ACEI/ARB,6,治疗,调脂治疗,7,调脂药物药物很多类，但冠状粥样硬化患者首选他汀类。,治疗,抗心律失常和传导障碍治疗,8,AMI所致心律失常多样性，针对各种不同类型处理原则不同。,治疗,抗休克治疗,9,1.扩容2.升压药3.扩张血管药物4.其他，如主动脉内球囊反搏术（IABP）,治疗,抗心衰治疗,10,可参看心衰章节，但应避免24小时内使用洋地黄类药物，右心衰者慎利尿。,治疗,右心室梗死的处理,11,不利尿，宜在监测血流动力学下扩容，慎重使用正性肌力药,治疗,其它治疗,12,可能有助于抢救心肌细胞，避免坏死，但无临床循证依据，尚有争议的治疗，如GIK液等,治疗,恢复期的处理,13,出院前做好评估，逐渐增加体力活动，避免重体力/精神紧张。,治疗,目录,预后和预防,诊断和鉴别诊断,并发症,治疗,与梗死范围、治疗抢救及时与否有关急性期住院病死率过去为30左右，采用监护治疗后降至15左右，采用溶栓疗法后再降至8左右，住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4左右。死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内。,预后,冠心病的一级预防,预防动脉粥样硬化及冠心病控制体重预防、治疗“三高”控制膳食低脂、限酒、限糖，清淡饮食，戒烟，乐观、愉快的情绪，体力活动,预防,已有冠心病及心肌梗死病史者应预防再次梗死及其他心血管事件，称为二级预防。包括五个方面：Aaspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）ACEI/ARB药物B-blocker预防心律失常，减轻心脏