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分娩期并发症,温州市人民医院,1,产后出血,2,孕产妇死亡率是反映一个国家一个地区经济、文化水平的突出标志它要破坏三个家庭目前的孕产妇死亡估计每年529000例，全球孕产妇死亡率即为400个/10万活产分娩，也就是说平均每天每小时每分钟有一位孕产妇死亡。产后出血是最常见的原因。在全世界占孕产妇死亡的1/4。在全球存在普遍存在的问题不医疗技术,而是医疗策略和组织。在我国为孕产妇死亡的首位原因。,3,目的要求,1、掌握产后出血的定义及主要病因。2、熟悉各类产后出血的临床表现及诊断、处理及抢救措施。3、了解产后出血的预防。,4,产后出血(postpartumhemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml.剖宫产时超过1000ml。为分娩期严重并发症.居我国产妇死亡原因首位.发病率占分娩总数的23.因估计失血量偏少实际发病率更高.产后出血的发生有不可预见性,任何分娩过程都难以避免,孕妇可以在短短两个不时就失去生命.,5,病因1.子宫收缩乏力2.软产道裂伤3.胎盘因素4.凝血功能障碍,6,1子宫收缩乏力(uterineatony)是产后出血最常见的原因.全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等.产科因素：急产、产程延长或滞产、试产失败，产科并发症：子痫前期，前置胎盘，胎盘早剥，膜腔内感染：胎膜破裂时间长、发热等。子宫因素：1.过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等。2.子宫肌壁损伤：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后3.子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫等。药物：过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等。,7,完全前置胎盘,引自：www.chambon.ac-versailles.fr,8,胎盘早剥,显性出血,引自：www.chambon.ac-versailles.fr,9,多胎妊娠,引自：/content.asp?id=10.,10,子宫畸形,子宫肌瘤,引自：/./10/000073.html,11,2.胎盘因素胎盘异常：多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘滞留(retainedplacenta):膀胱充盈.胎盘嵌顿.胎盘剥离不全胎盘粘连(placentaaccreta)或胎盘植入（placentaincreta）:胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连;穿入子宫壁肌层为胎盘植入.胎盘、胎膜残留：产次多，既往有胎盘粘连史。部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血。,12,A胎盘粘连B胎盘植入不完全型C胎盘植入完全型,13,3、软产道裂伤宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等。剖宫产子宫切口延伸或裂伤：胎位不正、胎头位置过低。子宫破裂：前次子宫手术史。子宫内翻：多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当。,14,4.凝血功能障碍(coagulationdefects),原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症,因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血.胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症,可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血.,15,临床表现,胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克，严重贫血，是产后出血的主要临床表现。1.阴道多量流血胎儿娩出后立即发生阴道流血,色鲜红,应考虑软产道裂伤；伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿.胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素.,16,胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留.胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现明显.剖宫产时主要表现为胎儿、胎盘娩出后胎盘剥离面的广泛出血，宫腔不断被血充满或切口裂伤处持续出血。2.低血压症状患者头晕、面色苍白，出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。,17,诊断,诊断关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。,18,1.测量失血量称重法：失血量（ml）胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g/1.05（血液比重g/ml）容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层（干）每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。休克指数法：休克指数=脉率/收缩压（mmHg）,SI=0.5为正常，SI=1时为轻度休克；1.0-1.5时失血量约为全身血容量的20%-30%；1.5-2.0时约为30%-50%；若2.0以上约为50%以上，重度休克。血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降10g/l，失血400-500ml.但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。,19,值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标.重症的情况包括：失血速度150ml/min,3h内出血量超过血容量的50%；24h内出血量超过全身血容量。,20,容积法测量失血量,21,2.产后出血原因的诊断子宫收缩乏力：宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多.按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止.胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素.检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留.,22,I度II度,III度IV度,软产道裂伤：宫颈裂伤:阴道、会阴裂伤分为4度,23,凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝,止血困难，全身多部位出血时:根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断,24,产后出血的处理流程,产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，产后2h出血量400ml为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通路、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理.如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可求助麻醉科、重症监护室（ICU）、血液科医师等协助抢救。在抢救产后出血时，团体协作十分重要。,25,处理,处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。,26,1.子宫收缩乏力按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法水囊填塞法子宫压缩缝合术（B-Lynch缝合法）结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫,27,腹壁按摩子宫底,腹部-阴道双手按摩子宫,28,应用宫缩剂：缩宫素(oxytocin)麦角新碱:心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前醇，欣母沛,29,宫腔纱布填塞,30,31,子宫动脉栓塞：经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵,引自：,32,Tinyballsmadeofplasticorgelatin明胶海绵,导管,子宫动脉,子宫动脉栓塞,要求做flash明胶海绵颗粒不断的从导管进入子宫动脉，将子宫动脉分子堵塞，宫腔流血停止。,引自：,33,切除子宫,34,2胎盘因素胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查若胎盘已剥离则应立即取出胎盘.若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出.若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜.胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术.,35,手取胎盘,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20units图片引自：/./Manual_removal_P77_P79.html,1,3,2,36,3.软产道损伤应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。软产道血肿应切开血肿,清除积血止血、缝合，必要时可置橡皮引流。,37,会阴III度裂伤修补,38,凝血功能障碍的处理,一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子（1）血小板：血小板低于（20-50）109/l或血小板降低出现不可控制的渗血时使用。（2）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量10-15ml/kg.(3)冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150g/l不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为1-1.5U/10kg。（4）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/l，1次可输入纤维蛋白原2-4g。,39,5出血性休克处理（出血量1500ml）：观察生命体征，保暖呼叫抢救小组，建立输液通道，输血继续抗休克和病因治疗.必要时使用升压药，肾上腺皮质激素纠正酸中毒DIC的治疗应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）,40,预防,1.加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。2.积极处理第三产程：询证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。,41,预防,积极处理第三产程包括3个主要的干预措施（1）头位胎儿前肩娩出后，胎位异常胎儿全身娩出后，多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素，使用方法为缩宫素10u肌肉注射或5u稀释后静脉滴注，也可10u加入500ml液体中，以100-150ml/h静脉滴注（2）胎儿娩出后（45-90s）及时钳夹并剪断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出（3）胎盘娩出后按摩子宫，产后2h是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，并应及时排空膀胱。,42,存在的问题,1出血量估计不准2子宫收缩药不能很好应用3技术多样化,43,产科成功的金科玉律：永远要早一步,44,羊水栓塞,45,目的与要求,1、掌握羊水栓塞的定义及病理生理特征。2、掌握羊水栓塞的临床表现及诊断。3、熟悉羊水栓塞各阶段的处理原则。4、了解羊水栓塞的病因及预防。,46,概述,羊水栓塞（amnioticfluidembolism）是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。,47,发生率、死亡率,差异大原因：主要根据临床发生率1：8000-1：80000，死亡率80%以上,48,羊水栓塞的发病率为46/10万.也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见.发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上.（资深者介入迟，实验室诊断滞后，诊断明确已届晚期）近年文献识别不典型羊水栓塞是减少死亡的关键。,49,羊水栓塞的病因,羊水中的有形成份直接形成栓子进入血循环基本条件：羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强），胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦,50,羊水栓塞的诱因,高龄初产妇、多产妇自发或人为导致的宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不全破裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞。,51,羊水进入母体血循环途径,经宫颈内膜静脉病理性开放的子宫血窦蜕膜血管通道羊膜腔穿刺孕中期钳刮术有作者提到：羊水栓堵塞病例子中60%有剖宫产史,52,病理生理,肺动脉高压过敏性休克DIC急性肾衰,53,肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压。羊水内有形物质直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环，阻塞小血管并刺激血小板和肺间质细胞白三烯、PGF2、5-羟色胺肺小血管痉挛；羊水有形物质激活凝血过程，使肺毛细血管内形成弥散性血栓，进一步阻塞肺小血管。肺小血管阻塞反射性引起迷走神经兴奋，引起支气管痉挛和支气管分泌物增加，使肺通气、换气量减少，肺小血管阻塞引起的肺动脉压升高导致急性右心衰竭，继而呼吸循环功能衰竭、休克、甚至死亡。,54,过敏性休克羊水有形物质成为致敏原作用于母体，引起型变态反应，导致的过敏性休克，多在羊水栓塞后立即出现血压骤降甚至消失。休克后才出现心肺功能衰竭表现。,55,弥散性血管内凝血（DIC）妊娠时母血呈高凝状态，羊水中含多量促凝物质，羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生。DIC时，由于大量凝血物质消耗和纤溶系统激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶亢进，血液不凝固，极易发生严重产后出血及失血性休克。,56,急性肾衰：休克、DIC引起,57,临床表现,前驱症状心功能衰竭凝血功能障碍急性肾功能衰竭胎儿宫内缺氧，胎儿死亡率增加,58,前驱症状：烦燥不安、寒战、气急、呕吐心功能衰竭：肺A高压表现呼吸困难，心率加快，紫绀，血压下降，昏迷，抽搐也可尖叫一声，呼吸心跳骤停多发生在第一产程，也可发生在第二、三产程，大约1/3病人半小时内死亡；1/3病人1小时内死亡,59,凝血功能障碍高凝期：抽血时血液迅速凝固出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血、血尿，全身出血急性肾功能衰竭少尿，无尿，BUN上升，尿酸，肌酐上升胎儿宫内缺氧,60,应注意的几个问题：,前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释肺病底较早出现湿罗音症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，再发展到第三症状，可以休克为主要表现，也可以DIC为主要表现，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，误以为宫缩乏力性出血，导致延误抢救治疗。,61,应注意的几个问题：,可以猝死为表现胎膜也可以不破裂、也可以发生在中期妊娠脉压差减小，心率加快早于血压下降,62,美国AFE国家临床诊断标准,目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊AFE的依据，只是支持诊断。诊断AFE主要根据临床症状及体征。对不典型病例，仍需能过排除其他原因后确定诊断。,出现急性低血压或心脏骤停急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止凝血障碍，实验室友数据纤溶或无法解释的严重出血上述症状发生在子宫颈扩张子宫肌收缩、分娩、剖宫产时或产后30分钟内对上述症状缺乏其他有意义的解释。,63,诊断,胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。立即进行抢救.,64,羊水栓塞没有特征性表现，需下列概念,临床症状的多样性及非特异性疾病发展过程多变有产科并发症时更易迷惑缺乏可靠的检测手段寻找有形物质：不敏感，不特异诊断为排除性诊断常用的鉴别诊断思路难于实施,65,对羊水栓塞，需增加下列情况敏感性,前驱症状后迅速进入昏迷、抽搐、休克脉压差小、心率快、血压下降（最近美国文献上特别强调）休克无法用出血解释肺低较早出现湿罗音症状无顺序发展（大出血-DIC）猝死为主要表现可以发生在未破膜病例，发生在中期引产病例,66,易误诊的疾病,心肌梗死心功能衰竭广泛性肺栓塞双侧性气胸ARDS支气管哮喘感染性休克药物过敏麻醉平面过高、意外各种原因抽搐凝血功能异常,子宫破裂子宫内翻产后出血子痫胎盘早剥胎儿窘迫,67,不典型表现如何联想到AFE的临床思维,胎儿窘迫胸闷血压降低出血不多,PPHPPH紫绀DIC,68,Margan关于AFE首发症状的报道,几乎100%羊水栓塞的病人都有前驱症状51%首先表现为呼吸窘迫27%的以急性血压降低17%胎儿窘迫10%以抽搐20%出血还要很多其他症状.,69,实际上临床表现不典型,70,检查：血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片：两肺弥漫性浸润影，右心扩大床旁心电图：ST段下降，或心脏彩色多普勒超声检查：右房右室大，左心室缩小与DIC有关的实验室检查尸检:肺水肿、肺泡出血；心内血液查到羊水有形物质；子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质.肺小动脉有羊水有形成分栓塞；,71,2、凝血功能障碍检查,DIC的诊断指标包括:血小板计数10109;纤维蛋白原150g/L;凝血酶原时间15秒;血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性;纤维蛋白降解产物(FDP)80g/ml;优球蛋白溶解时间120分钟。,72,床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.,73,预防,合理使用催产素（要有指征，记录，家属签字）人工破膜应在活跃早期，在宫缩间歇时进行产力过强、急产时给宫缩抑制剂严格掌握羊水穿刺指征及技术对有诱发因素的产妇应提高警惕剖宫产时应先吸羊水再出胎头，钳刮术时应先破膜羊水流净再进行钳刮,74,治疗,关键是早发现、早诊断、早治疗,关键,75,抢救,一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立刻抢救。改善低氧血症抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭、抗休克、防止DIC和肾功能衰竭发生.,76,1.抗过敏,解除肺动脉高压,改善低氧血症供氧保持呼吸道通畅抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素缓解肺动脉高压盐酸罂粟碱阿托品氨茶碱酚妥拉明,77,2抗休克补充血容量:低分子右旋糖酐-40升压药物：多巴胺,间羟胺纠正酸中毒:5%碳酸氢钠液静脉滴注纠正心衰：常用毛花甙丙3防治DIC肝素钠：凝血因子:输新鲜血或血浆、纤维蛋白原，纤维蛋白原要足，2-4克/次，同时也可用凝血蛋白复合物，血浆等抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸,78,早期使用肝素25-50mg肝素加入100mlNS中，1小时内滴完，或1mg/kg体重，4-6小时重复一次24小时150mg-200mg可用凝血时监测肝素用量15秒-20秒适量15秒用量不足30秒过量,79,4.预防肾功能衰竭用呋塞米2040mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注.5.预防感染广谱抗生素预防感染.6.产科处理第一产程发病行剖宫产终止妊娠.第二产程发病行阴道助产结束分娩.若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除.,80,关于子宫切除,子宫切除指征，根据经验应达到两条：保守治疗无效，已“弹尽粮绝”病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要通过切除子宫解决,81,应有的概念,对于不典型羊水栓塞，开始处理其实很难处理AFE的基本原则边诊断，边治疗，边实验室检查，边反馈信息，对及早有效救治病人起积极作用。而下述治疗方案应时时存在我们的脑海中肾上腺皮质激素抗过敏治疗尽早肝素抗凝治疗高凝输血浆治疗出血子宫切除治疗创面大出血,82,子宫破裂,83,定义原因分类临床表现诊断鉴别诊断处理预防,84,子宫破裂（ruptureofuterus）是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡.是产科的严重并发症.国外报道其发生率为0.08%0.005%.,85,病因,1.梗阻性难产是子宫破裂最常见的原因骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄,86,87,2瘢痕子宫剖宫产或子宫肌瘤剔除术子宫肌壁留有瘢痕，宫腔内压力增高可使瘢痕破裂。,88,3子宫收缩药物使用不当分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素，分娩前使用前列腺素栓剂，导致子宫收缩过强造成子宫破裂，高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂,89,4产科手术损伤宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术，毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂；强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂无瘢痕的子宫破裂发生自发性破裂的情况极为少见，发生率约1/15000，多发生于多产妇。,90,原因：自发性,损伤性,时间：妊娠期,分娩期,程度：完全,不完全,部位：子宫体部,子宫下段,分类,91,先兆子宫破裂临床表现,症状：下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼叫；体症：病理缩复环子宫下段膨隆、压痛明显可触及子宫圆韧带、有压痛排尿困难、血尿胎心率改变或听不清,强制性宫缩，下腹部压痛子宫病理缩复环形成胎心率异常血尿是先兆子宫破裂的四大主要表现,92