CRRT液体成分终板PPT课件.ppt

CRRT的液体成分,哈励逊国际和平医院急诊科朱保月,1,床旁血滤,2,滤器,3,4,滤器的构造,入血端,出血端,透析液入口,透析液出口,空心纤维膜,5,CVVHDF模式图,来血端,回血端,滤出液,透析液,置换液,6,置换液,容量不变的情况下，让缸内水变清,7,主要内容,概述置换液的无菌原则常用的置换液特殊成分的置换液病案分享,8,概述,CRRT因其稳定的血流动力学，持续、稳定的清除毒素和炎性介质和水盐代谢、维持内环境稳定及保护内皮细胞、保证营养补充等作用而广泛应用于临床。以对流为基础的CRRT技术中，每日超滤量达30-50L，同时也需要输入接近同等数量的置换液。置换液尽可能与正常机体细胞外液成分接近。,9,液体生产过程置换液配置过程置换液使用过程,置换液的无菌原则,10,置换液的基本成分置换液的常见配方置换液的碱基,常用的置换液,11,置换液的基本成分,钠135-145mmol/L钾4.0-4.2mmol/L氯100-115mmol/L碱基碳酸氢盐乳酸盐钙1.25-1.75mmol/L镁0.5-0.75mmol/L磷0.7-1.0mmol/L葡萄糖5-12mmol/L,12,置换液的常见配方,商品化置换液南京军区总医院配方Kaplan配方Port配方简易配方,13,商品化置换液,A液,B液,NaHCO3（5%）250ml,4000ml,置换液终浓度：pH7.40，Na+141mmol/L，Cl-110mmol/L，Ca2+1.5mmol/L，Mg2+0.75mmol/L，葡萄糖10mmol/L，HCO3-35.0mmol/L，根据需要加入10%KCl。,14,南京军区总院（改良PORT配方）,不同通道同步输入，B液与A液不混合，有效避免离子沉淀。缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐。,15,Kaplan配方,两组交替输入不含葡萄糖成分不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。,16,Port配方,A液NS1000ml10%CaCl210ml,B液NS1000ml50%MgSO41.6ml,C液NS1000ml,D液5%GS1000ml5%NaCO3250ml,17,简易配方,A液NS2250ml注射用水750ml,B液5%NaHCO3140ml/h,C液25%MgSO42.4ml10%KCl10mlCaCl230ml,18,置换液的碱基,碳酸盐置换液醋酸盐置换液乳酸盐置换液枸橼酸盐置换液,19,碳酸盐置换液,优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。缺点：心脏骤停所致的乳酸酸中毒或通气障碍引起的高碳酸血症时，可引起二氧化碳潴留；增加容量负荷，使细胞内或颅内酸中毒进一步恶化；代碱或呼碱时可加重碱中毒。,20,醋酸盐置换液,醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。优点：稳定、可储存，利于商品化生产。缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率。,21,乳酸盐置换液,乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子。优点：稳定、可储存。缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降（如肝功能衰竭）时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。,22,枸橼酸盐置换液,枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3-。降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用。可作为置换液用于高出血倾向患者的CRRT治疗。,23,枸橼酸盐置换液,优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命。缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。,24,枸橼酸体外抗凝,初始的ACD-A泵速(ml/hr)设置为血液流速(BFR)的1.21.5倍，例如：BFR=120ml/min，则ACD-A泵速为144180ml/hr。葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.811.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)，氯化钙溶液初始泵速为2.93.6ml/hr(ACD-A泵速的2%)。,25,枸橼酸体外抗凝,ACD-A输注速度调整方案血滤管路离子钙ACD-A输注速度调整0.50mmol/L增加10ml/hr,26,枸橼酸体外抗凝,氯化钙溶液输注速度调整方案体内离子钙氯化钙输注速度调整1.45mmol/L降低2ml/hr1.211.45mmol/L降低1ml/hr1.001.20mmol/L维持不变0.901.00mmol/L增加1ml/hr1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.211.45mmol/L降低3.1ml/hr1.001.20mmol/L维持不变0.901.00mmol/L增加3.1ml/hr70%皮肤度烧伤），呼吸短促，双肺可闻及较多干湿啰音，腹部膨隆，全腹压痛及反跳痛明显，余无异常。血气分析：pH7.28，PO265mmHg，PCO226mmHg，HCO3-9.2mmol/L，BE-15mmol/L，Na+175mmol/L，K+6.8mmol/L，iCa2+1.02mmol/L。,30,病案分享,生化：TB35.6umol/L,Alb25g/L,Cr312umol/L。血常规：Hb112g/L,PLT35109/L,WBC15.5109/L。凝血：PT17.5秒,APTT51.5秒。入院后立即给于气管插管呼吸机辅助通气、抗感染、补液及营养支持治疗，入院4小时尿量仅50ml，并出现血压下降（85-90/50-60mmHg），给予小剂量去甲肾上腺素泵入，控制血压在100-120/60-70mmHg。诊断：特重烧伤；感染性休克；急性肾