CRT植入技术.ppt

1,CRT-P植入术的关键及思考武汉协和医院黎明,2,2008年ACC/AHA/NASPE心脏再同步治疗适应证,ACC/AHA心力衰竭治疗指南对于CRT类适应证是如此描述的：对于现时或之前有症状并伴有LVEF下降的患者，除非有禁忌症，凡是符合以下条件者均应得到心脏再同步治疗：LVEF35%；窦性节律；尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，NYHA心功能分级级或不必卧床的级；心脏运动不同步，即QRS时限大于120ms。,3,2008年CSPE心脏再同步治疗适应证,类适应证要求同时满足以下条件：缺血性或非缺血性心肌病，充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在级或不必卧床的级，窦性心律，LVEF35%，LVEDD55mm，QRS波时限120ms伴有心脏运动不同步。值得注意的是，我国CRT指南与ACC/AHA观点一致，强调了窦性心律标准。对于房颤律患者，如果符合类适应证其他条件，也可行CRT治疗，隶属a类适应证。,4,CRT-P植入方法,术前准备选择有CRT植入指征的病人药物难治性心衰QRS宽?或TDI显示左右室不同步EF55cm?LBBB/RBBB?NYHAII、III或IV级?导管室要求心电监护、氧饱和度监护、血压监测、备用除颤器吸氧X线机-可行侧位和后前位投照快速数字剪影系统,5,CRT-P植入方法,器械准备ApeelCSplus左室导线输送系统（内含0.035长钢丝）（常规准备三个角度60、115、135）左室导线（1056T/K)（内含0.014导丝1根和6根三种硬度的左室导线钢丝）右房、右室导线各1根（主动/被动）FrontierII起搏器1个（内含接口封堵插头，用于AF患者）8和9Fr穿刺鞘各2个电生理导管（长于60cm,直径小于7Fr）（推荐用）0.014导丝1-2根起搏分析仪、无菌连接线程控仪(35104.8.5),6,ApeelCSPlus系统,47cm输送鞘管和止血阀,54cm扩张管,61cmCSL扩张管,150cm.035“导丝头端3mm“J”型,7F过桥瓣2个,18针头,12cc注射器,7,1/常规消毒铺巾2/局部麻醉3/用肝素稀释液冲洗ApeelCSplus系统,经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线,8,4/选择左侧锁骨下静脉穿刺并插入0.035导引钢丝,经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线,9,经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线,5/把扩张鞘管（蓝色）完全插入ApeelCS大腔内(a)直至锁住(b)，并沿0.035导引钢丝插入右心房,a,b,10,6/退出扩张管（因为扩张管较硬，容易损伤冠状窦）,经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线,11,7/把电生理导管（如IBIInquiryFixedCurve1010-6-28-SCSoft）或灰色带弯度的导引管插入导引鞘管，寻找冠状窦口。（推荐用电生理导管）,经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线,12,8/确认电生理导管进入冠状窦口后，把ApeelCSplus导引鞘管沿电生理导管送入冠状窦口内1-2cm左右，不宜太深以免损伤冠状静脉，导致夹层和其他并发症。,经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线,13,9/撤出电生理导管，送入球囊造影导管，球囊一定要在主干中，由手术医生和助手配合，一位打球囊（1.5cc）另一位同时打造影剂，并同时连续踩X线做影像记录。打完造影剂立即松开球囊。一般会选择LAO和RAO两个位置留影。,经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线,2019/12/14,14,选择植入CRT导线的最佳静脉,A.Lateral(marginal)cardiacveinB.Postero-lateralcardiacveinC.PosteriorcardiacveinD.MiddlecardiacveinE.Greatcardiacvein,A,B,C,D,E,靶血管:左室游离壁(Lateral,Poster-lateral,Antero-lateral)1,2,3,1Ansaloneetal.JACC.2002;39:489-499.2Butteretal.CIRCULATION.2001;104:3026-3029.3Auricchioetal.AJC.1999;83:136D-142D.,A,B,C,D,E,LAOView,15,11/在X光透视下送入0.014导丝至冠状静脉左侧支远端，稳定后把OTW左室电极QuickSite1056导线沿导丝送至远端，回撤0.014导丝1-2厘米，使导线成S型固定在血管内。用起搏分析仪测阻抗、感知、阈值并做10V高电压刺激，排除膈肌刺激。如均符合要求（R波高度5mV，阈值RALV,以免出现房室传导阻滞,经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线,17,13/再次测试左室、右室和右房感知、阻抗和阈值。也可把左、右室导线尾段相连测双室阈值及观察QRS波形态。,经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线,18,14/如都满意则下一步是撤ApeelCSplus鞘管，这是一种可撕开鞘管。（把ApeelCSplus鞘撕开1厘米左右，止血阀就会分离。）退出止血阀：止血阀可通过下面任一种方法撤离：固定止血阀推进导线固定导线回撤止血阀,经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线,19,ApeelCSplus鞘的撤离,Clicktheimageforavideodemonstration,20,ApeelCSplus止血阀的撤离,2019/12/14,21,可编辑,22,15/退出ApeelCSplus鞘。在X线透视下，小心地撕开ApeelCSplus可撕开鞘管，确保左室电极导线不脱位。需手术医生和助手配合，一位固定导线，另一位撕鞘。16/制作囊袋,经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线,23,17/再一次测试。18/导线与三腔起搏器相连接。19/起搏器放入囊袋，缝合。,经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线,24,相对于普通起搏器而言，CRT的特殊和关键之处在于左室的电极导线的植入。左室电极导线通常是经冠状静脉窦（CS）植入至适当的心脏静脉。此操作复杂、技术难度大，要求操作者有丰富的器械植入经验。,25,1)植入成功率(85%-92%)2)手术耗时(2h,6+/-11手术过程)(36+/-27透视时间)3)并发症:心包填塞(0.6%)冠状窦夹层(3%)术中心律失常(2%)缺血心肌高起搏阻抗膈神经刺激(2.1%)电极不稳定(d脱位2w=1.8%),(M.Santini:onbehalfofItalianIN-SyncReg,Europacing2001),CRT的植入,26,左室电极植入失败原因,n=119,n=12,高阈值,无法进入CS,无法定位,膈神经刺激,成功植入,HarefieldHospital2001,27,进入CS时碰到的难题,28,LAO30-40度透视选择合适的导引钢丝应用电生理导管记录心腔内心电图变化(A/Vratio1atCSos)选择合适导引鞘管,如何进入CS,29,LAO30-40度透视,LAO40,45angulationofthedelivery,45,30,应用电生理导管,LAO30,LAO45,31,记录心腔内心电图变化(A/Vratio1atCSos),A,V,32,Amplatz,Hook,选择合适导引鞘管,33,检查球囊在合适的位置,冠状静脉造影,34,DivisionediCardiologiaParma,获取至少两个角度的影像,LAO,RAO,GCV,PLV,LV,35,Postero-Lat,选择靶静脉,36,TheVenousBranches,TheVenousBranches,(,(,Postero,Postero,-,-,Lateral),Lateral),LAO45,RAO15,选择靶静脉,37,Lateral,Posterolateral(targetvessel)GreatcardiacveinMidcardiacvein,选择靶静脉,38,QuickSite1056TBipolarLVle