外科营养PPT课件.ppt

外科病人的代谢及营养治疗,主讲：胡可锦2016.04.25,第十章,概述,临床营养支持是一种重要的治疗技术，与平时通过食物提供营养的质、量及方式上均有明显的不同。历史上营养支持技术的先驱是外科医师，故又称为外科营养。,第一节外科病人的代谢改变,一、物质代谢概述,机体所需要的营养素有糖、脂肪、蛋白质、维生素、水和无机盐六大类。参与供能的是糖（碳水化合物）、脂肪和蛋白质，其余无供能作用。糖、脂肪是机体所需能量的主要来源，占总热量消耗的8085%。,一、物质代谢（1）,糖：是人体热量的主要来源，占总能量的50%60%，非蛋白热量的5070%日需要量是33.5g/kg，每g葡萄糖可产生热量16.7kJ（4kcal）；体内葡萄糖的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g，后者仅能被肌肉利用），故饥饿24h即可消耗完机体储备，如继续不摄入葡萄糖，机体将被迫分解蛋白质（糖异生）以获取能量。,一、物质代谢（2）,脂肪：是人体能量的主要储存形式，所提供能量只占总能量的25%35%，占非蛋白质能量的3050%。脂肪摄入不仅可补充体内所必需的脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），同时也避免了单独使用葡萄糖供能的不足。日需要量是50g。每g脂肪产生热量37.62kJ（9kcal）,一、物质代谢（3）,蛋白质：主要作用是提供氮源，也提供少量的能量，所提供能量只占总能量的15%20%。蛋白质的利用以氨基酸为基础，人体所需氨基酸有20种，其中8种是必需氨基酸；日需要量是1.01.5g/Kg；每6.25g蛋白质相当于1g氮；每g蛋白质供能18kJ（4.3kcal）,二、能量代谢（1）,人体正常状态下每天能量需求的计算如下：公式法：Harris-Benedict（HBE）公式BEE（男性）=66+13.8W+5.0H-6.8ABEE（女性）=655+9.6W+1.85H-4.7A注：W：体重（kg）；H：身高（cm）；A：年龄（周岁）估算法：105KJ（25kcal）/kg体重;BMI30，为正常量的7080%注：4.18kJ=1kcal,二、能量代谢（2）,严重创伤、感染时对营养物质和能量的需求必然是增加的。,附表：能量的临床校正系数,附：课堂练习,73岁男性病人，重约60公斤，5天前行“全胃切除术”，目前有肠液（大量）从留置的腹腔引流管流出，并有左上腹疼痛不适，体查：左上腹轻压痛，无肌紧张。估计该病人热量每天基本要求量是：8001000kcal10001200kcal12001500kcal15002000kcal20002500kcal,D,三、饥饿、创伤状态下机体代谢改变（1）,饥饿时机体代谢改变早期：先消耗糖原储备，继续：依赖糖异生，消耗蛋白质后期：第3天，脂肪分解达到高峰，产生大量酮体，蛋白分解减少。,三、饥饿、创伤状态下机体代谢改变（2）,创伤应激状态下机体代谢变化神经内分泌改变：如增加胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素的分泌，减少胰岛素分泌，引起营养物质代谢加速，表现在：,三、饥饿、创伤状态下机体代谢改变（3）,糖：出现胰岛素抵抗，关键是要提高机体利用糖的能力；补给量应占总能量的50%，在生理需要量的基础上适当增加。,三、饥饿、创伤状态下机体代谢改变（4）,脂肪：脂肪成为主要能量供应物质，占到非蛋白热量的40%左右，与葡萄糖一起供能，称为双重能源供应。由于大量的脂肪被动员，病人出现酮症，长期消耗导致消瘦。,三、饥饿、创伤状态下机体代谢改变（5）,蛋白质：出现“自身相食”的现象。供应量应增加至23g/（kgd）；必须充分提供热量才能保证体内蛋白质的合成适当降低“热氮比”：低于418kJ（100kcal）：1g（正常状态下是125-150kcal:1）肾衰竭、氮质血症者须控制蛋白质供给量。,第二节营养状态评定,评定项目,临床检查：病史采集和体格检查人体测量：身高和体重、体重指数（BMI）、皮褶厚度与臂围、握力测定生化及实验室检查：血浆蛋白、氮平衡与净氮利用率、免疫功能。,营养支持的途径,肠内营养（enteralnutrition,EN）：是经胃肠道口服或管饲的方法提供营养基质及其他营养素的临床营养支持方法。全部营养成分由胃肠道给予，称为全肠内营养（TEN）。肠外营养（parenteralnutrition,PN）：指通过静脉给予适量的氨基酸、脂肪、糖类、电解质、维生素和微量元素，供给患者全部或部分营养，一代代营养治疗的一种方法。如果全部营养液都通过静脉给予，则成为全肠外营养（TPN）。,第三节肠外营养,肠外营养的适应症,无法有效进食或有消化吸收障碍：如肠瘘、短肠综合征、恶性肿瘤化疗期间出现严重的胃肠道反应者、克隆恩病及溃疡性结肠炎引起的严重腹泻等；消化道营养不能满足机体需要者：大面积烧伤、严重感染、重度营养不良患者的术前准备及术后支持等；特殊病情：急性肾功能衰竭、重症胰腺炎、严重肝病等。,补给途径（1）,周围（浅）静脉滴注不超过2周的全胃肠外营养浓度过高易导致血栓性静脉炎,补给途径（2）,中心（深）静脉滴注长期的全胃肠外营养一般须采用上腔静脉插管，24小时连续滴注营养液。,进展：经外周置入的中心静脉导管（PICC）,置管时间可长达3个月甚至1年以上,静脉营养制剂（1）,葡萄糖液常用的有5%（等渗）、10%（中渗）、2550%（高渗）用量：占总能量的5060%（33.5g/kgd），高度应激时应适当降低比例（2.02.5/kgd）。输糖速度：不超过4mg/（kgmin）加入适量胰岛素，提高细胞摄入糖的能力。过量输入的并发症：高血糖、肝损害（脂肪肝、淤胆）、高渗性非酮症昏迷、呼吸衰竭等。,静脉营养制剂（2）,脂肪乳剂可分为长链脂肪乳剂（LCT）、中链脂肪乳剂（MCT）、中长链脂肪乳剂（LCT:MCT=1:1）。LCT：补充必需脂肪酸；MCT：易于利用，故两者混合使用效果更佳；MCT不在肝内蓄积，更适合肝胆疾病病人。用量：占总能量的3040%，高度应激时应适当提高比例（11.5g/kgd）。,附图：脂肪乳剂,静脉营养制剂（3）,复方氨基酸常用的有复方氨基酸15AA和复方氨基酸18AA，均包含8种必需氨基酸；各种氨基酸按一定比例搭配，称为平衡型氨基酸。支链氨基酸（BCAA，如苏氨酸、缬氨酸和异亮氨酸等）：可在肝外的肌组织中代谢，外源补充可减少肌肉的分解，减轻肝脏负担。复方制剂中至少含有23%的BCAA。在严重外科疾病时，一些在正常时的非必需氨基酸氨基酸如精氨酸、谷氨酰胺等的需求量增加，必须从外源补充，称为条件必需氨基酸。,附图：复方氨基酸,静脉营养制剂（4）,无机盐：Na：生理盐水（或高渗盐水），NaCl4.5g/天；K：10%的氯化钾，34g/天；Ca：10%葡萄糖酸钙，适量；Mg：25%的硫酸镁，适量。,静脉营养制剂（5）,微量元素：安达美（Addamel），含Fe、Cu、Zn、F、I等，禁食超过一月者。维生素：水乐维他（Vit-B1、B2、B6、B12、H、C及叶酸、泛酸、烟酰胺等）脂溶性维他（Vit-A、D、E、K等）,静脉营养液的配置（1）,配置比例热卡量：100134kJ（2432kcal）/kg热量：脂肪：糖=0.5:0.50.4:0.6氮入量：0.150.20g/kg热氮比：100150kcal：1钠：59g钾：34g,静脉营养液的配置（2）,使用,三升袋,进展：工业化三腔袋,实施举例,43岁男性，体重60kg，小肠克隆恩病患者，4周前行小肠切除术，术后发生肠瘘，予TPN治疗。,并发症（1）,技术性并发症：中心静脉穿刺时出现气胸、血气胸、气体栓塞等代谢性并发症：缺失：水电解质失衡、维生素失衡等高血糖：高糖性非酮症昏迷、肝损害感染性并发症：导管性脓毒症（败血症）,并发症（2）,其它：肠粘膜萎缩、肠道屏障功能破坏，细菌移位；Oddis括约肌功能异常、胆汁淤积导致胆结石形成等。,第四节肠内营养,肠内营养制剂,非要素型制剂：如匀浆膳，适用于消化、吸收功能较好的病人。要素型制剂：适用于消化、吸收功能较差的病人。组件型制剂：以特定营养素作为补充疾病专用型制剂：如糖尿病、肝病、肿瘤、婴儿等专用制剂。,附图：立适康,补给途径,口服鼻饲经皮内镜下胃造口术（PEG）空肠造口术,附图：鼻饲,附图：经皮内镜下胃造口术（PEG）,附图：空肠造口术,造瘘管,肠内营养的输注,一次性投给：按时分次给予间隙重力滴注连续灌注,并发症及其防治,机械性并发症：鼻咽部黏膜炎症、压迫坏死等消化系统反应：腹胀、腹泻。代谢性并发症感染性