室性心律失常治疗PPT课件.ppt

室性心律失常的药物治疗,同济医院急诊内科苏立杰,1,室性心律失常与SCD,全球：9,000,000/年；平均生还率小于1西欧：300,000/年；平均生还率2-3%美国：250,000-350,000/年中国：心血管疾病致死1,500,000/年,2,ReasonsofSCD,3,ArrhythmiasofSuddenCardiacArrest,4,室性心律失常,1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动和颤动,5,室性心率失常的病因,器质性心脏病冠心病、心肌病、心力衰竭、先天性心脏病、心肌炎无器质性心脏病良性室性早搏、特发性室速神经系统异常中毒（药物、毒物）抗心律失常药物、洋地黄抗精神病药物内环境紊乱（酸碱平衡、电解质）先天性离子通道异常,6,心律失常危险因素,1，心率快慢：心率50bpm或160bpm会导致血动力学紊乱。2，房室分离：房室分离，危害明显大于不分离者。3，是否伴有器质性心脏病无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤,7,室性心律失常的分级,Lown/Wolf分级:0级：无1级：早搏30次/小时3级：多形性室早4级a：成对室性早搏4级b：室速5级：RonT（DTP）,8,治疗观念的更新,1、纠正心律失常与病因治疗并重重视治疗原发病、去除诱发因素非经典抗心律失常药物的应用（上游疗法)ACE-I；ARB；他仃类药物等2、对治疗终点的判断不能仅以心律失常的减少为基准更重要的是长期预后的改善生存率的提高生活质量的改善,9,治疗观念的更新,3、注意抗心律失常药物的双重作用抑制心律失常致心律失常正常心肌，抗心律失常作用小病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰、电解质紊乱)4、衡量利弊得失选药：危及生命的心律失常：有效性放在首位不危机生命的心律失常：安全性放在首位（长期预后、生存率、生活质量）,10,抗心律失常药物-主要治疗手段,类：钠通道阻滞剂a类：如奎尼丁、普鲁卡因（延长QT）b类：如利多卡因、美西律（慢心律）（缩短QT）c类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪（QT不变）类：-受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛（QT不变）类：延长心脏复极过程胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多菲利特、决奈达龙（延长QT）类：钙拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓（QT不变）,11,抗心律失常药物的安全性,类：病态心肌，重症心功能障碍，缺血心肌c易诱发致命性心律失常（室颤、室速)类：心动过缓，病窦综合征，房室传导障碍，未控制的心力衰竭类：心外副作用，胺碘酮的肺毒性、甲状腺毒性类：心力衰竭,12,抗心律失常药物治疗-循证医学,美西侓普罗帕酮-阻滞剂胺碘酮维拉帕米,-阻滞剂减少死亡率；胺碘酮不增加死亡率,13,室性早搏的药物治疗原则,无器质性心脏病无症状QT正常：一般不需要治疗QT延长：去除、纠正病因，停用相关药物、补钾、补镁等先天性离子通道异常：-阻滞剂症状明显：药物治疗（尽量避免长期III类药物口服）-阻滞剂（首选）I类抗心律失常药物（慢心律：副作用少；心律平、莫雷西嗪：疗效好）钙拮抗剂,14,室性早搏的药物治疗原则,器质性心脏病：症状明显、左心功能差者（潜在恶性）药物治疗基础心脏病的治疗、去除诱因阻滞剂和ACEI、胺碘酮尽量避免I类、IV类负性肌力药物,15,室早急诊治疗,急性心肌缺血（AMI、UA、变异性心绞痛）：频发、多源、短联律间期、成对成串的室早心肺复苏后存在的室早持续室速频繁发作时期的室早心功能急剧恶化时的室早各种原因造成的QT延长的室早：心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱其他急性情况：严重呼衰、严重内环境紊乱、急性中毒等,16,功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏AMI后早搏,17,室早急诊治疗,病因治疗第一位缩短QT间期：临时起搏、补钾补镁、提高心率的药物急性心肌缺血：利多卡因/胺碘酮（注意QT）恶性室性心律失常可能性大：胺碘酮急性心衰：胺碘酮,18,1.根据临床血流动力学状态分为血流动力学稳定的VT：完全无症状的VA和轻微症状的VA（心悸等）血流动力学不稳定的VT：后者包括晕厥、近乎晕厥、SCD和心脏骤停2.根据心电图表现分为：（1）持续性室速（30秒或230次/分的单形性VT心室率逐渐增加的VT，有发展为VF的可能VT伴血液动力学不稳定多形性VT，包括尖端扭转性VT特发性VF/室扑,20,单形性室速,21,非持续性多形性室速,22,发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变；常见Q-T延长0.5，U波显著；常见R-on-T现象。,尖端扭转型室速,23,室性心动过速的药物治疗原则,终止急性发作特发性室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol器质性心脏病室速：Lidocaine、Amiodarone预防复发特发性室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol器质性心脏病室速：-阻滞剂、Amiodarone室扑和室颤：药物治疗同上，但首选电复律或电除颤,24,室性心动过速（VT)的治疗,治疗前评估：1、血液动力学是否稳定2、有无器质性心脏病及心功能3、室速的形态及QT间期,25,VT的治疗,血液动力学不稳定：立即电复律或除颤做好心肺复苏准备纠正诱发VT/VF的因素血液动力学稳定：药物治疗利多卡因（急性心肌缺血、严重电解质紊乱、QT延长）胺碘酮(心衰、心梗）药物无效时：电复律、超速起搏,26,VT的治疗,多形性室速的治疗根据QT间期选药QT间期正常胺碘酮利多卡因QT间期延长尖端扭转型室速,27,尖端扭转性室速的治疗,去除诱因药物：如奎尼丁、索他络尔及胺碘酮等电解质紊乱：低钾发作时药物镁盐：25%的硫酸镁10ml静推，之后25%的硫酸镁20ml入5%GS500ml静点利多卡因、阿托品、异丙肾上腺素临时起搏电除颤,28,VT的治疗,VT的长期药物治疗（临床二级预防）积极治疗原发病：如药物；介入等避免诱发因素抗心律失常药物心功能不全患者应避免使用I类药物受体阻断剂III类药物-胺碘酮ICD、CRT-D射频消融术,29,VT/VF一级、二级预防BBs应用价值,心源性猝死一级和二级预防中：BBs为不可少的药物AMI、MI后，HF、LQTs应用：BBs都可降低猝死率机制可能：抗高交感活性有