头晕与眩晕诊断ppt课件.ppt

眩晕/头晕的诊断,头晕/眩晕,头晕的概念头晕的病因头晕病史前庭功能检查头晕诊断流程常见疾病的诊断标准颈椎病不是头晕/眩晕的主要病因,头晕/眩晕,头晕的概念,头晕的概念,Drachman和Hart对头晕的分类（1972年）1.眩晕(vertigo)：特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重；2.失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)：不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难；3.头重脚轻(lightheadedness)：头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感；4.晕厥前（pre-syncope或nearfaint)：一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉。DrachmanDAHartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323334,头晕/眩晕,头晕的概念头晕的病因,头晕和眩晕的主要病因,眩晕：通常是由前庭系统功能异常所引起。前庭周围性病因多见，最常见原因是良性发作性位置性眩晕（BPPV），其次是梅里埃病（MD）和前庭神经炎（VN）。前庭中枢性病因包括偏头痛相关性眩晕（MV）、PCI、肿瘤、脱髓鞘等。失衡：多由神经系统疾病引起，如视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。晕厥前：多由心血管系统引起，包括低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。头重脚轻等非眩晕性头晕症状最难描述和界定，与多种精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、内科疾病和药物有关。,眩晕的主要病因,眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，占70-80%，是后者的45倍。在前庭周围性病因中：BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（15-25%）和梅尼埃病（5-10%）是最主要病因。前庭中枢性眩晕的病因多种但却少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现,加拿大多伦多大学神经-耳科联合头晕门诊统计,812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁病因:周围性64.7%,中枢性8.2%,精神9.0%,不明原因13.3%,混合性4.9%,812例患者的病因分析,前庭周围,前庭中枢,神经科头晕专病门诊3270例患者病因分析,上海交通大学仁济医院神经科头晕专病门诊3270例患者病因分析,Meta分析,方法：在MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者病因分析的文章。研究人群来自全科门诊(n=2),急诊(n=4)和专科门诊(n=6).用9个标准评估研究的质量.结果：周围性占44%，中枢性11%、精神性16%、其他26%，不明13%.严重病因相对少见，如脑卒中6%，心律失常1.5%，脑肿瘤不到1%.结论：70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查.SouthMedJ2000，93(2),病因范围%平均%前庭周围性BPPV4-4416前庭神经元炎3-239美尼埃病0-104其他0-3012前庭中枢性卒中0-206肿瘤0-61其他0-123精神精神障碍2-2616过度换气0-244非前庭非精神性晕厥前0-166失衡0-154其他0-5316不明0-3714,头晕/眩晕,头晕的概念头晕的病因头晕病史,眩晕发作持续时间,每次眩晕发作持续时间：秒？分钟？小时？天？数秒：BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂（SSCD）、前庭阵发症（VP）数分钟：后循环缺血（TIA）、VP数十分钟-数小时：Meniere病（MD）数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、PCI/后循环出血、MS、突聋偏头痛性眩晕（MV）可变：数秒-天都有，大概比例为数秒10%，其余各30%。持续性：头晕，常为精神源性.,眩晕时程,发作次数,是首次发作还是反复发作?首次发作呈持续性（指超过24小时）常常考虑VN、PCI、突聋。反复发作的疾病主要考虑：BPPV、MV、MD、VP。掌握字母表示的6个疾病再加上精神源性头晕，大概可以解决临床85%的眩晕疾病。,诱发因素,行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病。头位改变(重力方向)：BPPV。转头：VP（非颈性眩晕）。咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD特定场合、应激：精神源性。激素改变（女性月经期前后）、失眠、食物等：MV。,既往史,偏头痛史、耳疾、高血压、糖尿病等血管病因素、感染史、服药史，尤其是眩晕发作前是否有新增加药物等。强调：每次发作持续时间、诱发因素、以及是单次持续发作还是反复发作很重要,步态和姿势,步态明显异常时大家都会看，但临床症状较轻时却很容易忽视，此时应让患者直线行走试验，倾斜侧或转身时出现明显摇晃侧常常为前庭功能减弱侧；姿势更多要注意头部姿势，注意头部有无向一边倾斜：延髓以下损害时头偏向患侧;桥脑至中脑的损害头偏向对侧;中脑以上一般不出现偏斜。常规Romberg未见倾倒时可以试试加强TandemRomberg（脚尖并脚跟），阳性率比常规高。原地踏步试验(Fukuda)：让患者闭眼原地踏步50或100下，看患者是否恒定向一边偏斜，偏斜侧常常是前庭功能减弱侧。,头晕/眩晕,头晕的概念头晕的病因头晕病史前庭功能检查,听力：Rinne、Weber试验,Rinne音叉试验：将被振动的音叉底部置于乳突上（骨传导），等听不到声音后将音叉叉部放在耳道的前方（气传导）。询问病人哪种方式声音较大和持续时间较长：Rinne试验阳性：气导骨导。见于正常人和神经性耳聋。Rinne试验阴性：骨导气导。见于传导性听力丧失。Weber试验：将被振动的音叉底部置于头顶中线处，询问病人听到的声音是否位于头顶中间，两耳的声音强度是否一致。耳聋侧声音较大：提示听力丧失为传导性。健侧声音较大：提示听力丧失为神经性,自发性眼震,眼震类型（水平、扭转、垂直）及方向（向左、右、上、下）垂直眼震提示中枢疾病：垂直向下多见于双侧小脑绒球、延髓扁桃体下疝；垂直向上多见于中脑和延髓病变；直视性眼球震颤（自发性眼震）-让患者盯住一个目标看（固视），观察此时的眼震速度和幅度是否有变化：如出现明显的速度和幅度降低，常提示外周；如果不出现降低，常提示中枢；凝视诱发性眼球震颤-让患者从左、右、上、下各方向凝视再观察眼震类型、方向和速度有无变化：如果改变凝方向后出现眼震类型或/和方向改变，提示中枢；外周疾病可出现眼震速度幅度变化，但眼震类型和方向不会改变，通常凝视眼震快相侧时眼震明显，而凝视慢相侧眼震减弱，（也就是亚历山大定律），慢相侧常常是病灶侧。,前庭-眼反射（VOR）-甩头试验,甩头试验-跟病人面对面坐着，让病人盯着你的鼻尖，然后快速将病人头部转向一侧，幅度不超过20即可。头部转向右侧时可以检查右侧水平半规管。正常反应为眼球代偿性向左侧运动，不出现延迟。右侧前庭病变病人的眼球首先会朝向头部转向的方向转动，而后会出现纠正性的相反方向的扫视眼动。提示右侧前庭功能下降，常常是周围性损害。,视动反射-扫视眼动,包括扫视、平滑追踪、反跳性眼震和VOR抑制试验，出现异常均提示中枢损害。扫视眼动：让病人头部不动和病人面对面，检查者伸出两手呈握拳状分别位于患者双眼外侧，告之患者如果看到哪一边手指伸出，请快速注视伸出的手指，注意观察患者的眼球运动包括潜伏期、速度和精确度。扫视眼动包括扫视不准和扫视减慢，均提示中枢神经系统（或肌肉）病变。扫视过度：如果患者双眼出现眼球运动先超过注视点，然后有一个纠正的补偿扫视，亦叫过冲，临床多见于小脑疾病；扫视不足：如果眼球运动先只能运动到一半，略有停顿然后再扫视至注视点，亦叫欠冲，很常见但不够特异，可由中枢神经系统任何部位的病变所引起。扫视减慢：多提示脑干（或眼肌）病变。当扫视眼动明显减慢，低于正常速度50%时便很容易检测出来。,视动反射,平滑追踪（跟踪运动）：让患者头部不动，让患者注视一个匀速移动的目标（手指、笔均可），注意患者眼球运动时是否有停顿（断续性或齿轮样），出现时提示脑干疾病。注意目标移动应缓慢，从右边30度移动到左边30度（或从上到下移动）的时间就为4-5秒。最佳的跟踪运动是指眼球运动的速度与物体移动的速度完全匹配。反跳性眼震：向一个方向长时凝视（10秒）后，眼球回复原位时出现反方向眼震，提示小脑疾病。VOR抑制：让患者坐在可转动的椅子上，让患者双手向前伸出拇指，嘱患者盯住拇指，然后转动椅子，看患者双眼是否能始终盯着自己的拇指，出现盯不住时常提示小脑损害。,头晕/眩晕,头晕的概念头晕的病因头晕病史前庭功能检查头晕诊断流程,头晕评估路径,完成病史采集和体检（I）,眩晕,其他头晕,伴神经症状和体征,耳科检查,N,头外伤,Y,盯聆/鼓膜,正常听觉症状,美尼尔病迷路炎,Y,Hallpike（II）,N,BPPV,Epley复位（II）,+,前庭神经炎,-,发热,N,CT/MRI（III）,CT/LP（I）,Y,N,基底动脉偏头痛,肿瘤卒中,-,+,CT（I）,骨折出血颅高压,迷路震荡,+,-,头晕评估路径,完成病史采集和体检（I）,眩晕,其他头晕,异常生命体征,脱水低血容量心律失常感染高血压,Y,胸痛，胸闷，起博器，高血压等,EKG（III）,N,站立头晕,Y,N,体位性低血压氧饱和度妊娠试验,Y,用药,N,药物血浓度,Y,神经功能缺陷,CT/MRI（III）,Y,精神疾患甲状腺,N,N,重要经验,症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病,头晕/眩晕,头晕的概念头晕的病因头晕病史前庭功能检查头晕诊断流程常见疾病的诊断标准,一、良性阵发性位置性眩晕的诊断指南（2006年贵阳）,一、定义：良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。5070%属于原发性，亦称特发性，无明显病因；3050%属于继发性，常继发或并发于迷路炎、前庭神经炎、头外伤、偏头痛、梅尼埃病发作期、突发性耳聋、耳及耳神经外科等病理条件下。二、BPPV的临床类型后半规管BPPV、水平半规管BPPV、前半规管BPPV。以上3类，均可双侧发病。三、诊断的BPPV变位检查（1）Dix-Hallpike检查：是确定后或上半规管BPPV常用的检查。（2）滚转检查(rollmaneuver)：是确定水平半规管最常用的检查。,良性阵发性位置性眩晕的诊断指南（2006年贵阳）,后半规管BPPV的眼震特点：受试耳向下时出现向地性扭转性眼震（以眼球上极为标志），回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震，持续时间1min；水平半规管BPPV的眼震特点：双侧变位检查均可诱发向受试耳的水平眼震，以向患侧明显（管结石）；双侧变位检查均可诱发向对侧耳的水平眼震，以向患侧明显（嵴帽结石），眼震的持续时间数秒数分钟不等；上半规管BPPV的眼震特点：患耳向下时出现垂直向地性扭转性眼震，回到坐位眼震逆转。管结石症眼震，持续时间1min。中华医学会耳鼻咽喉科学分会及中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会,不同BPPV的诊断与鉴别,二、前庭神经元炎诊断标准,以下5-7是必须项。1、发病前1-2周常有上感史。2、好发于青壮年。3、多为单侧4、良性病程：2天-6周，6个月内症状完全消失。慢性型症状较轻，头晕伴模糊的不稳定感在1年期间可反复发作。8、冷热试验反应减弱或消失。检查：1.听力检查正常2.冷热试验一侧或双侧反应减弱3.头颅MRI增强排除内听道其他疾病。,二、前庭神经元炎诊断标准,5、眩晕：通常急性起病，少数于前兆（不稳定感）1-2天后起病。（1）多于夜间发病，醒来时觉察症状；（2）程度多较严重，常伴恶心、呕吐，眩晕可呈持续性，较轻者呈发作性；（3）头部活动可诱发或加重；（4）急性发作期内可伴有自发性水平或旋转性眼震，快相向健侧，7-25天消失。6、不伴耳蜗症状及体征，如耳鸣、耳聋。7、不伴脑干症状及体征，如复视、构音不良。BalohRWClinicalpractice.Vestibularneuritis.NEnglJMed,2003;348:1027-1032,三、梅尼埃病诊断标准（美国）,美国耳鼻咽喉头颈外科学会听力平衡委员会（OOAA-NHS)1995梅尼埃病诊断原则确立性梅尼埃病：限定性梅尼埃病诊断标准+组织病理学证实。限定性梅尼埃病：2次或2次以上典型的自发性眩晕发作，持续20min或更长；至少有1次测听有听力损失；有耳鸣或耳闷；排除其他病因。怀疑梅尼埃病：1次典型的发作，至少有1次测听有听力损失；耳鸣或耳闷；排除其他病因。潜在性梅尼埃病：梅尼埃病型眩晕发作，不伴听力损失或感音神经性听力损失波动或固定；有平衡障碍但没有典型发作；排除其他病因。,三、梅尼埃病诊断标准（中国2006贵阳）,定义：梅尼埃病是一种特发的内耳病。表现为反复发作的旋转性眩晕，感音神经性听力损失、耳鸣、和耳胀满感。基本病理改变为膜迷路积水。诊断依据：中华医学会耳鼻咽喉科学分会及中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会2006年贵阳会议制定本标准。,梅尼埃病诊断标准（中国2006贵阳）,1反复发作的旋转性眩晕2次或2次以上，持续20分钟至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。2.波动性听力损失,早期多为低频损失,随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性聋，可出现重振现象。3.可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。4.前庭功能检查：可有自发性眼震和（或）前庭功能异常。5.耳蜗电图检查：-SP/AP0.4。6.排除其他疾病引起的眩晕。7.甘油试验、重振试验可阳性。,梅尼埃病诊断标准（2006贵阳）,可疑诊断（梅尼埃病待诊）：仅有一次眩晕发作，纯音测听为感音神经性听力损失，伴耳鸣和耳胀满感。发作性旋转性眩晕2次或2次以上，持续20分钟至数小时。听力正常，不伴耳鸣和耳胀满感。波动性低频感音神经性听力损失，可出现重振现象，无明显眩晕发作。排除其他疾病引起的眩晕。,梅尼埃病诊断标准（2006贵阳）,临床分期：早期间歇期听力正常或有轻度低频听力损失。中期间歇期除2kHz外，低、高频均有听力损失。晚期全频听力损失达中重度以上，无听力波动。,四、偏头痛性眩晕,前庭性偏头痛（vestibularmigraine,VM）偏头痛相关性眩晕（migraine-associatedvertigo,MAV）偏头痛相关性头晕（migraine-associateddizziness,MAD）偏头痛关联性眩晕（migraine-relatedvertigo,MRV)成人良性发作性眩晕（benignrecurrentvertigoinadult)偏头痛等位症(migraineequivalent),偏头痛与眩晕,偏头痛患者中,28-30%有头晕史,25-26%有眩晕发作史；50-70%有各种类型的头晕。45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5%。头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛。用位置图、VOG、眼震电图、前庭功能、听力检查12例MA和24例MO，发现在发作间期83%患者至少有一项检查异常儿童良性发作性眩晕偏头痛等位症,Neurology2001;56:43641,NEUROLOGY2003;61:17481752,偏头痛相关性眩晕（MRV）,诊断标准（Neuhauser1999标准)1.确定的偏头痛性眩晕（1）中度以上的发作性前庭症状（旋转性眩晕、其他自身或物体运动的幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动）。（2）至少两次眩晕发作期间伴有至少两项下列偏头痛症状：偏头痛样头痛；畏光；畏声；视觉或其他先兆。（3）符合ICHD-2的偏头痛发作(独立于眩晕发作外)。（4）无眩晕发作期间可能发现中枢性和/或周围性前庭功能异常。（5）由病史、体检及其他合适检查排除其他病因。,偏头痛相关性眩晕（MRV）,诊断标准（Neuhauser1999标准)2.很可能的偏头痛性眩晕（1）中度以上的发作性前庭症状（旋转性眩晕、其他自身或物体运动幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动）。（2）至少一次眩晕发作期间有至少一项下列偏头痛症状：偏头痛的头痛；畏光；畏声；偏头痛特异性触发物如：特定食物、睡眠不规则、激素水平改变。（3）偏头痛预防药物有效。（4）符合ICHD-2的的偏头痛发作(除眩晕发作外)。（5）无眩晕发作期间可能发现中枢性和/或周围性前庭功能异常。（6）由病史、体检及其他合适检查排除其他病因。,偏头痛相关性眩晕（MRV）,诊断标准（Neuhauser1999标准)3可能的偏头痛性眩晕（良性复发性眩晕）（1）间断的眩晕、有时可有耳鸣但无听力下降。（2）可伴有恶心、呕吐以及共济失调。（3）发作时可能发现眼震。（4）持续数分钟或数小时至数天。（5）独立于眩晕发作外的偏头痛性头痛发作和（或）有偏头痛家族史。（6）听力检查正常，或即使偶然有耳聋也呈对称性。（7）由病史、体检及其他合适检查排除其他病因。,存在问题,临床表现变异大，从典型的前庭性眩晕到非特异性的头晕（头重脚轻、运动敏感的头晕、头的运动不耐受），症状持续数秒到数天，不同发作症状不同（非刻板性）容易伴随抑郁焦虑、自主神经变化、体位低血压等不认同是独立的类型（偏瘫型偏头痛）OlesenJ.Vertigoanddizzinessrelatedtomigraine:adiagnosticchallenge.Cephalalgia2005;25:761762.,存在问题,前庭性偏头痛？偏头痛性眩晕？与基底型偏头痛鉴别与前庭发作鉴别与梅里埃病鉴别长期随访/对抗偏头痛治疗反应,五、前庭阵发症（VP）,1975年Jannetta首次描述，并命名为disablingpositionalvertigo（失能性位置性眩晕）。1994年Brandt首次提出该病的诊断标准，并命名为VestibularParoxysmia（VP）。神经-血管压迫性疾病，类似三叉神经痛。神经血管处形成异位突触，外部传入增多，致中枢过敏。又名：第8颅神经血管压迫、耳蜗前庭神经微血管压迫、听神经血管压迫。Lancet1994;343;798,五、前庭阵发症（VP）,诊断标准A.持续数秒-分钟的短暂头晕发作；B.发作期间出现步态或姿势不稳；C.常于静息时出现发作，或可由过度换气、头位改变所诱发；D.无中枢性眼球运动障碍疾病；E.抗癫痫药物治疗有效。,五、前庭阵发症（VP）,补充标准1.发作中或永久性听力下降或单侧耳鸣；2.发作时前庭/耳蜗功能下降。肯定VP：诊断标准4项诊断标准3项+补充1项可能VP：诊断标准3项诊断标准2项+补充1项Neurology2008;71:1006-1014,六、中枢孤立性眩晕,只有眩晕（前庭）症状的中枢恶性疾病；既可呈持续性，也可短暂、位置性发作；发作时没有其他脑干/小脑症状和体征；没有其他颅神经症状，不应包括耳蜗症状。梗死后出现眩晕症状的主要是PICA和AICA。目前最大样本总结：孤立性眩晕PCI24/25：PICA内侧支1/25：AICA。,六、中枢孤立性眩晕,产生孤立性的部位：小脑小结、绒球、前庭神经核及其REZ。,六、中枢孤立性眩晕,延髓背外侧综合征（PICA）-很少是孤立性眩晕。小脑后下动脉内侧支损害：累及小脑小结-最易出现孤立性眩晕。,六、中枢孤立性眩晕,典型的左侧PICA内侧支梗死,六、中枢孤立性眩晕,累及小脑小结,六、中枢孤立性眩晕,六、中枢孤立性眩晕,AICA理论上可表现为单纯眩晕而无耳蜗症状。实际常是突聋伴眩晕，且常合并脑干症状。,六、中枢孤立性眩晕,六、中枢孤立性眩晕,AICA仅累及前庭神经核孤立性眩晕,六、中枢孤立性眩晕,AICA仅累及前庭神经核孤立性眩晕,六、中枢孤立性眩晕,AICA仅累及前庭神经核