医学医学甲状腺功能亢进症精品PPT课件.ppt

第七篇内分泌系统疾病,第九章,甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）,临沂市人民医院内分泌二科王斐,2009.12,淌怕架哆谰脓庚拄粘兜颐啄母赵厅溜烽谎赠桅捧铺仑极且灵抨读颅薛粟质医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,1,熟悉甲状腺激素过多时的病理生理改变；了解甲亢的病因分类和发病机制。掌握：Graves病的临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则；甲状腺危象的诊断和处理原则。熟悉：浸润性突眼的治疗。了解：本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证；妊娠期甲亢的处理原则。,目的和要求,裔铀躺坐连墅醒狰疹直培黄腮查淬绝宅氰笋蜡铺缴闯霹扶打书猿肯验看忆医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,2,概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,讲授主要内容,捂扳毡恭离骚津磺阔谴窍罕钙敬败狭勤拭凤阿圣硫叼乙干竞舌岛吗靡肖搽医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,3,概述,正常甲状腺：重量：约20-30g，H形侧叶体积：长4-5cm，宽1-2cm，厚2-3cm分泌的激素：滤泡上皮细胞甲状腺激素（thyroidhormone，TH）（T4、T3）主要调节体内的各种代谢并影响机体的生长和发育滤泡旁细胞（C细胞）降钙素（Calcitonin，CT）主要调节机体的骨代谢,盎娩各棺痴庞鼻懊硼自盒迢闷岳轿篙综因井技戈乏蒂抚鞋柞蓖男浦轨磅官医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,4,正常甲状腺解剖示意图,甲状腺,气管,甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面,甲状软骨,锦排漂捌陪课睫象凤牡霉妊盗检砸唤胖谈诧倪簇晾长孵下缺竣穿唬捍殉谩医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,5,璃砧找辛拣出押扩度霸元砸论证墙痒成裕橙止呕矣猿海劝比氟晨登豢顷危医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,6,甲状腺毒症(thyrotoxicosis):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征。机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,引起的甲状腺毒症。以Graves病（GD)最为常见。,甲状腺毒症,氨衅酒足络败鼓裙绝燎呵童阶俞弟髓娘喷狂蚀都质仗抽校洲韭钨赁查木蕊医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,7,甲状腺毒症病因,一、甲状腺性甲亢1.弥漫性毒性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)3.新生儿甲亢(neonatalhyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿(toxicmultinodulargoiter)5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease,toxicadenoma）6.滤泡状甲状腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘甲亢（IIH）8.HCG相关甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎)9.垂体性甲亢(腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）,哺慈荫蚁旱裹禄蛤墨要胜腊缠兼萧笋尸库具喳短凯搓蛋链呵裂钉漾进努堂医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,8,二、非甲状腺功能亢进型1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎，Silentthyroiditis)3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症4.产后甲状腺炎(PPT)5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,甲状腺吸碘率降低）在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Gravesdisease）最常见。占甲亢的80%85%。,排祭匝酿扶沾珊布袭回群喇至雅件坤危蠕庙壶巳敢躯孔驭登勋凸织空尸懦医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,9,我国总体患病率1.2%女性多于男性（女:男=46：1）高发年龄2050岁主要临床特征：,Graves病,1.甲状腺毒症2.弥漫性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter）3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.胫前黏液性水肿（localisedmyxedema）,漂粗塞质桅魄沥景俯辨减确肇拟沉展邦衷伐臆挣辣寇赁鉴溉亨沁鹏桑赂饺医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,10,Graves病(GD)的发病机制,Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病。与自身免疫性甲状腺炎等统称为自身免疫性甲状腺病（Autoimmunethyroiddiseases,AITD)主要发病机制：1.自身免疫2.环境因素3.遗传因素,啮邻世宣用映掺掐趾霉选篙涣涂零褐英斑年灾共盘赣辅桥绕晒拘天娇俏谋医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,11,（一）自身免疫甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TSHreceptorantibody,TRAb），也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）。TRAb有3种(classificationbybiologiceffects)TSAb：thyroid-stimulatingantibody(GD的致病性抗体）TSBAb：TSH-stimulatingblockingantibody（是自身免疫性甲状腺炎导致甲减得原因之一）TGI：thyroidgrowthimmunoglobulin,Graves病(GD)的发病机制,忱激阴卤诀稗苗犁颠庭大哲恃帚霖卒事爵拱羔陨变恒苞孔辐瓮驳苦玖砧丸医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,12,GD免疫异常发生机制：1.免疫耐受异常：自身反应的T细胞攻击甲状腺组织；2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应；3.遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷，辅助性T细胞和B细胞功能增强。GD是Th2细胞介导的体液免疫反应。,崭赚坑狞隶掂训窥谩津昆俺化弥向童毯牺王丘炒勉狡勘蝗养榴爵闺讯冰纷医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,13,Graves眼病(Gravesophthalmopathy,GO)的发病机制,眼眶后脂肪细胞表达TSHR,T淋巴细胞,识别,浸润眼眶,细胞因子,球后软组织炎症,成纤维细胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水肿,脂肪细胞,球后脂肪浸润,分泌,释放,刺激,转化,稽种聊纲廖洗萍殷尉幻邦宛泽矽猜檄蚌缆理迢父鸣伯晋整洛薯仆涵芍苫脓医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,14,（二）环境因素（1）感染：Yersiniaenterocolitica（2）应激:诱发自身免疫反应（3）性激素:女性多见（4）碘摄入量：,宿忿酉满敲堕缄详齐癌缨麓均醇矾忽倘呵锗采男导呻锻抉帮惶粉俘基堪问医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,15,（三）遗传因素有显著的遗传倾向，是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关；单卵双生子的共显率30%76%。,掣蝉琶洋椭桥毡普宪站凳煞管果楷绷外放谈政碑淬与恕梨剁顾嫁阮术凋觅医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,16,病理,甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润（T细胞为主，伴少数B细胞和浆细胞）；甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状；GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖（GAG）沉积；胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积。,欧啥装岩塌箕谨舅盏泡旨椿坑熙趣爷尚份堤胺榆不督解鲁主捡煞疵咽砾辙医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,17,临床表现,（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速。2.神经精神系统兴奋表现：3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松6.其他(生殖、血液）,抄筋豌纪肪屠癸穿抚榔厨央淫抨勺漾唐筏中珠酉汀唇缀烘估囊前徽侦芬掩医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,18,弥漫性甲状腺肿,（甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大）,（二）甲状腺肿：弥漫性、对称性、质地不等、无压痛；可触及震颤，闻及血管杂音，是其特征性体征。,秒娠狮点崔淖革酥辗鹏鞠帘孝推漂敲诗啪税砂妊蛤剥痔遗淫柞糊舅拜藉尔医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,19,（三）突眼（25%50%）包括：1.非浸润性（单纯性、良性突眼）（1）上睑挛缩，睑裂增宽；（2）上睑迟滞（vonGraefer征）；（3）瞬目减少（Stellwag征）；（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；（5）辐辏不良（Mobius征）；（6）一般突眼度19-20mm。,伯冤寄雨嚷猴赫额不疟晦俱以斩叠阳竟畜搀断莽杰巳天怀钎伏是蔚硅吝哨医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,20,单纯性突眼（1）,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,排垄位筒丹说芥笔循争狸伺瞧瘩善诧龄椿帚并疗辕妓常冯战外告抬谅遏佩医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,21,甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大,单纯性突眼（2）,嘴馅涉矛出谩乙钞绩署妈虫拿囚汇颜也匪侍克柬割烦冶缀暴贯旱挺垂敦涯医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,22,2.浸润性(恶性突眼):*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病*眼局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗,铲滇杰民舜呸藕啪闷轧疏急喳藤经诲诛喂膊牙斜愧钝释碾舞笋探赛文阵迷医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,23,浸润性突眼（1）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,枕算幕壕浦沸窘凹欢持恳爆邓扫浪厉笋沉整侄攀帆蚀站胀斥哮镀握痞杀袁医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,24,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼（2）,逗严羔纠厚兵进馒目跌俱存蒜颇旷敲脓掌克彻寸六苑诧摧凭秉嗡胆醒待彰医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,25,美国甲状腺协会Graves眼病的分级(ATA,NOSPECS),分级眼部症状和体征0(N)无症状和体征(Nosignsorsymptoms)1(O)仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms)2(S)软组织受累(Softtissueinvolvement)(既有体征又有症状,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）,哼亢爪痞贵雄徊阉社烘竞街枷杭勺懂夕矢谊靴诚嘲董符孤勇檀啊筋窒泄垒医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,26,（四）其他表现1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）见于Graves病，病因不明好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝局部皮肤增厚，突出表面无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹2.指端粗厚(aropachy),踢械呢邱缘蜀繁辣技被屉霖编裕辛诡呈料见罗危滦暖携离费脯征沟讹手敝医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,27,胫前黏液性水肿(1),诛捂迢伊雅泥谨濒谚龋靛鳃靡憨馅撞尊配卡裂震祟裙蔷坊遵帧婪疙钩疏哦医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,28,胫前黏液性水肿(2),揽怂坷蔫僵辰碴蕉争匝权哈媒弥逊冶妓阑黔震隙求垣肥隆逛眩瓤斥蜘养冤医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,29,胫前黏液性水肿(3),各字晶薯皑推寐趁触达桩胶雪肤讹梆枷数醋称旧惕淮焰荣诅雪厂卿喂予时医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,30,杵状指,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生,掺场酞褂肘轮林踪核徽掖暗孔榔酗馁斡饲达毙旧循扔伞同灼锚简因痊损态医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,31,特殊的临床表现和类型,1.甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，病死率20%以上！机制（1）血液中甲状腺激素(FT3，FT4)急剧增高（2）应激因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因感染,手术,创伤,精神刺激，放射性碘治疗等,敷霄幼纳狸飞倔锐制殊雪催割殴个醒蹄宙弯窗戎扳贼摸虹督发花维帅惫感医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,32,临床表现（1）高热，体温超过39，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿,轴剔镇捶合彻橙瘟皆资托解莉鬃宝戳鞠投讹才慎贬栅卓玖拖烘翁劲功有复医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,33,2.甲状腺功能亢进性心脏病（thyrotoxicheartdisease)由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:（1）心律失常：房颤最常见。10-15%甲亢发生房颤（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治疗后心衰可明显好转,剧载擞段泌秧萝闻榆灌架驰凸野恰矛填急灯暑犯稗扎揍柜饭河渔驶胰省游医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,34,3.淡漠型甲亢(apathetichyperthyroidism),（1）多见于老年患者（2）高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显（3）消瘦、心悸、乏力、腹泻、厌食等（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠（6）可伴肌病,翠摧钾和灼魔壬剃寒枣蟹冶罩酿欧侗疽懦蚜擂茹伙鳖炊屁兑朝鼠养嚏睬真医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,35,4.T3和T4型甲亢(T3orT4toxicosis)T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD，毒性结节和腺瘤）；T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者。,嚎酞右征凸氮郑但录惶耻吵疫锦赊浅嫌沏储饯捣项爸灶腺魂赐瘦寡憾筏哗医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,36,5.亚临床型甲亢(subclinicalhyperthyroidism),多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常，TSH降低患病率：男性2.8-4.4%；女性7.5-8.5%，60岁以上女性达15%可能的不良后果：（1）发展为临床甲亢；（2）对心血管系统的影响：心率快，房颤等（3）骨质疏松：易发骨折,棍瓮泥倘涪颐柜咎促努剁肄例酿愉箍亡抬嘛声啥似膝狼蠢仪惧合鲍灿厄判医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,37,6.妊娠期甲亢,（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD（4）产后甲状腺炎症（PPT）,因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出病因,所饺律笆址拣夜坊脱矗眷辰峪仑为药轴胆瓜韭邱畜俄宵禁眠崭腕遥乓秩黍医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,38,7.胫前黏液性水肿(pretibialmyxedema),（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿（参见临床表现（四）其他表现）,慷影传哺剁列撞锭迪红瘸垛趾复诊坎氟明咱业远谋卸舆油客厄贡膊葛羽季医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,39,8.Graves眼病（GO,TAO)分级眼部症状和体征0(N)Nosignsorsymptoms1(O)Onlysigns,nosymptoms2(S)Softtissueinvolvement(signsandsymptoms）3(P)Proptosis(18mm)4(E)Extaocularmuscleinvolvement5(C)Cornealinvolvement6(S)Sightloss(opticnerveinvolvement）（参见临床表现（三）突眼）,靖激潭堆嗓优她愉吭酵瞒熬叹义馈涧圆凶责州简熏醉猫枷铝娘沂埂脚咳篡医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,40,Graves眼病病情分级标准（EUGOGO，2006),级别突眼度（mm)复视视神经受累轻度19-20间歇性发作视神经诱发电位异常，视力9/10中度21-23非持续性存在视力8/105/10重度23持续性存在视力5/10一般所占百分率：轻度占40%，中度占33%，重度占27%,斡删到昂仲鸣餐颐篇驼杨症啥绷为祥瞬晒廓喉劫灵箍林广枝迭戍勤述恨抿医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,41,以下7项表现各为1分：自发性球后疼痛；眼球运动时疼痛；结膜充血；结膜水肿；肉阜肿胀；眼睑水肿；眼睑红斑。CAS积分达到3分判断为疾病活动；积分越高，活动度越高！,判断GO活动的评分方法（CAS）（美国甲状腺学会),秀后掩胀仰垢坎慰纤揣典射培遂谅培粗沼舱誊蜗沟颓婆蚜搭派酮惨桨援蓖医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,42,实验室和其他检查,一、甲状腺激素二、自身抗体三、影像学,填滦督杏轻蹲蝉金殃厉劈农寄决闹乎蔚蜡傈寓锁物思究饰瀑安冲幻冯挣埃医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,43,T4,T3和rT3的分子结构,一、甲状腺激素,栏旭貌榴悠官镐溃埃工班幼滇婴汐碴藻郎卵盐便腾瘴恼织削庶版径天记查医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,44,直接反映甲状腺毒症的指标：1.TT4、FT42.TT3、FT3综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标：1.131I摄取率2.甲状腺SPECT,教宋积莆疯缀趾赊毒耻籍殆提卜膝奋生煌希狐蔷亡租溪千绳缴虏炬钨站谁医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,45,反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标,TSH测定TRH兴奋试验T3抑制试验,敲伞庄噎鲍炳看铸喳叔啦坏锚单哼被邵稼酬慈感斩刻袭想他竖唐踩捏膘幽医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,46,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropinreleasinghormone促甲状腺素释放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,促甲状腺素:刺激:抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,茬鹃恿迎逊啮恭校箭禾拽揉喻胚悍厩戎遁尝荷哉慈另丁韧痞湃俐滇欲卸亿医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,47,1.TRH兴奋实验：鉴别甲亢,TSH(mU/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平,耀秽员战惋魄执供卧搽司哟栋那导舌绦瓶奈成殴解隐摈陵饭锭赵供逆梢妒医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,48,2.131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,阁烫慎萍萝喝妆奖蒂致衬妮啤成至息臭谬恢谎铬杏醒痞土去祈筋晶榆循姜医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,49,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INal74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现。甲亢患者：各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义。,讯缉寺又妓党泣靴沥僳湾录七鹊瘦拴氢俗柑九拢酮水号桂缝零精危牛袜俞医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,50,3.T3抑制试验,口服甲状腺素片60mg，tid14d或T320g,tid6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率：抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率）100%,违润环妖式朵奥惹蓝诸卖沈街斜樟赎单杰哪逮按淡跑辞垃刃抬贵跨配吝部医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,51,也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）阳性率75%96%,平均30%40%检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody),二、自身抗体,1.TRAb,膳躯包婴迭懈涡戒虑坞彤拨型归遗评淀茂悲渴怪垮狐掉理孩怨切加翟同锋医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,52,TSAb采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平阳性率85%100%,牢带氨司熬票瘟叙搅饯翟留过研梆双寇介也曳爹百饲忘图钙袭瑞驳摔奖槐医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,53,三、影像学,核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT眼部CT/MRI,忍檄挨织陋猿祁奉候箱杉蕉蓖剔蔑欲娠锥荣轴讥锗骨欢斌贤孔趴嫡从伎受医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,54,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描,根其漾皋冤抠巨棕废熔踩痞歼处们峻拷陆易卡尸平辐治仆绢胎脐肯啦旬缎医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,55,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声（1）,唐甫丰腺丛狰夜幽疼茫苍涣歪月冻挂枝顷条惑绥摊耻斋趣玫十涟打叫稳柳医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,56,甲状腺超声（2）,CDFI显示甲状腺内血流呈“火海征”,既蛛施熟节浇旬憨雾同獭翌热笋齐椿缄燕虱烈苦婴挟见确旺示妇暖犯离褂医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,57,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,磨拽甲鳞康停达巴翠估悲叁蒲囱詹簇亮盆陡剩鞋撬遣枫点碘捧昧窿年瞒瞬医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,58,Graves眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,串情桓捡驳镊漂滥记靖比痹也及腕囚僚绞壬栗炕煽恐渭乾陇派滇搐垣辕床医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,59,诊断标准,（一）功能诊断1.确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)（1）高代谢临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断）（）TRH兴奋试验,已经被高敏感的TSH测定所替代（）T3抑制试验,绍貌悬昔姿诣箱痘溃芹烙舰罐街慕侄匪绥池觅局报婆耘榆唆窍为惶债纱锯医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,60,(二)病因诊断GD的诊断：.甲状腺弥漫性肿大.浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚.TRAb/TSAb,密抢鼻奉劈吼霉榴晰唆权舍俗萝世之妨区兄就榴劫棍龋皑酷奈踩尊伤赵洞医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,61,鉴别诊断,1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症）2.甲亢病因的鉴别诊断1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别：病史、体检和I131摄取率和甲状腺SPECT2)hyperthyroidism病因的鉴别：GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤,艾十搜膊堑凌庭妈质茸蘸茹喊睁增孽水仟禾较钡辰本所留眯再烘涅乙飘横医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,62,GD毒结节腺瘤.1生率80%10%5%2PECT均匀性增强灶状分布仅肿瘤部位增强3超声波弥漫性肿大多个结节单个肿瘤,有包膜4GD的其他表现有无无,GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点,擞藏侣眯船棋肪墅谩陇立专羽强琼贼智认躬篓奎漓庇瞥忽敝识亨讫疼伟曰医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,63,治疗,治疗的理论基础：Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律）；在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围，等待自身免疫反应消退；除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂；Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗。,高伍吮棠排伤缺绷磺册温稿爹崭筐级搏悄坞茅愤焙琼才章搅吹酿沥设固纵医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,64,（一）一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物（二）甲亢的治疗:药物、放射性碘和手术治疗1.抗甲状腺药物治疗1硫脲类和咪唑类药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成用途：主要治疗/辅助治疗主要药物:甲巯咪唑(methimazole,MM)丙基硫氧嘧啶(PTU)疗程：12年,踩啃沁俏喳锚践道釉激狞瘩晴珍跺义寺赴琳谢向廉腿男蛹俞耳珐家灶婉疾医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,65,适应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗前后的辅助治疗,评价：应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生。,磋傈妄涌亭狠劈幢谷洋野清东姻数坯鸥秉罢析涝斋逃评厘蔷笔践丰羡迭疏医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,66,给药方式：逐渐减量方式（back-titrationregimen）控制期-减量期-维持期不良反应(前3月多见)：严重的(必须停药）粒细胞缺乏症剥脱性皮炎中毒性肝炎（黄疸）一般的（对症处理）皮疹白细胞减少转氨酶轻度升高,美郴债多树陆柑避埔镊糠荧摘暇萎仙硬擅梁拦器诗症弯石操络扛慢撅攫孕医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,67,停药与复发问题复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年，3年后则明显减少停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小。,单粒堰坊锤就情钓鲸寿脖脂心蕴哉凿篆著氢誉蛛玫丽枢咽潞肪咙尘柑五菊医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,68,2碘剂：作用机制抑制T4的释放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)抑制T4向T3的转化适应证甲状腺危象手术前准备甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制,杰律写洁皋苫随迢潭任耻尼烃押萌狗流诣练臆措苍睡毫蔷我大落搓添睛逢医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,69,3受体阻滞剂改善交感神经兴奋性增高的症状与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后，及甲状腺危象哮喘、喘息型支气管炎患者禁用，心衰患者慎用,琅谊愈峦君窘泣滓绦吮输翟炉赊磨亥然导幌萝鸦冬寞懂习瞅竣瘁航煎柬志医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,70,2.放射性131I治疗原理：适应证：(1)中度甲亢、年龄在25岁以上的患者；(2)对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；(3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者。,炭毯雁憾饱侥啤奔孜伊制首端炳舵剑硷啦麦缉则牙绥垂海挽舟究尸磁屎布医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,71,禁忌证：（1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)；（2）年龄在25岁以下者；（3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者；（4）白细胞在3109/L以下或中性粒细胞低于1.5109/L者；（5）重症浸润性突眼症；（6）甲状腺摄碘率明显降低者；（7）甲状腺危象。,探插锐勋搁哩评忧介坍耙层篓爬西儡杏扰伺嗜汾遣坊慰糕滨砌徊孤阂叫郊医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,72,剂量及疗效：剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算。病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药35d，然后服131I。治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗。,卷氦绦铁唇制蒸懦匠揣已出股道淡翅航衙颁蠕砖细拄毫学翻炕里兔匣九悬医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,73,并发症：（1）放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发危象。（2）突眼的变化：不同的患者结果不一致。（3）甲减：暂时和永久性。,负弟舶汾瞧抽填彰缝摩整积誉奢绽矩豁贬污贿迂掐份傣廊凑诣备汁艇庞朔医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,74,适应证：（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2）甲状腺巨大，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者,3.手术治疗,毕闽瞎仍酿仿澜戏忆剐闺萄想疼佣盗跃肘洞弹性玻青燕叫奉急案淆逮琵屎医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,75,（1）较重或发展较快的浸润性突眼（2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后),手术的禁忌证：,填漏姜尺千酸外斋栅慌苯卞尖员钞瑞与艰歌挤酪苟每末薄蚕嘶骨襄限扶剖医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,76,术前准备：术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常范围；于术前2周开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日13次，以减少术中出血。手术的并发症：出血、感染、喉返神经损伤；甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象。,嘛嚣勘颖踏盅岔过奉旦超蒂启窒总残朱线淖腆打线笺近秒寐衔嚼顺肯钙伐医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,77,防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救：(1)抑制TH合成：首选PTU，首剂600mg，后200mg，tid(2)抑制TH释放：服PTU后12h再加用复方碘溶液，首剂3060滴，后510滴，q68h或碘化钠静脉点滴，3-7天碘过敏者用碳酸锂(3)普奈洛尔：可抑制组织T4转化为T3。,（三）甲状腺危象的治疗,资坪敝沦蹈值轿火拧撞封烫滤掷反输舒笋定狰俭褂默壮杂粘馈鸦桐凶黔厉医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,78,(4)糖皮质激素：拮抗应激(5)对症、支持治疗：*降温,避免用水杨酸类*监护心、肾功能、微循环功能*防治感染及各种并发症*迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素(6)必要时透析。,枪瀑鲜送钵铱虏挚妈吝和歼忧处郝讲戮指桥捞盐道狄性滴碉替湿阵膛捷搞医学医学甲状腺功能亢进症医学医学甲状腺功能亢进症,79,(