横纹肌溶解性急性肾损伤防治策略PPT课件.ppt

横纹肌溶解综合征导致的急性肾损伤防治策略,韩国锋解放军第四五五医院肾脏科南京军区肾脏病专科中心,1,横纹肌溶解（Rhabdomyolysis）,横纹肌（骨骼肌）溶解，导致肌肉内容物释放入血，包括电解质、肌红蛋白、肌浆蛋白（肌酸激酶、乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶）大块肌肉坏死导致：肢体疼痛、肿胀、乏力肉眼：色素尿（黑、褐色）无血尿急性肾损伤,2,横纹肌溶解的病因,创伤：挤压综合征，见于地震、战争、交通事故、矿难等突发事件肌肉损伤：过量运动、军训、抽搐，肌肉缺氧：麻醉后长期固定体位肢体受压，大动脉栓塞等非创伤：毒品,酒精中毒、毒素，降脂药（氯贝特，他汀类）感染：流感、EB、萨克奇、HIV等，化脓性链球菌、金葡菌电解质紊乱：低钾、低磷、低钙遗传性肌病代谢性内分泌性疾病：糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗体温：严重高热或体温过低原发性：（反复发作）,3,灾难，挤压综合征和AKI,地震等突发事件引起的横纹肌溶解性急性肾功能衰竭（ARF）发生率可占因伤住院病人的2.7%或3.3%。,NephrolDialTransplant,2002,17:33-40,JTraumaInjuryInfectCritCare,1997,42:470-476,4,CrushSyndromeinEarthquakes,NEnglMed2006,354;10,5,中国唐山,1976themostcatastrophicearthquackinrecent400years,近百万人被压埋70.8万人受伤，重伤16万,多少人合并ARF？,6,汶川2008,6.9万人遇难1.8万多人失踪37万多人受伤9.6万多人因伤住院大量挤压综合征患者分别全国各地治疗（具体数目不详）,7,横纹肌溶解性急性肾衰竭发生率,Rhabdomyolysis(RM）isaleadingcauseofARF，1015inallcauseARF,Zager:Kidneyint.1996,49:314,酒精中毒、电解质紊乱、降脂药物、感染等,8,Causesof177casesofrhabdomyolysis,retrospectivelyfromtheWilfordHallMedicalCenterrecords.inbasicmilitarytraining,9,Intracellularcontentsreleasedduringrhabdomyolysisandtheireffects,钾：高钾血症，心脏毒性，低钙和低容量时毒性加剧,磷：高磷血症，加重低钙和转移性钙化,有机酸：代谢性酸中毒和酸性尿,肌红蛋白：肌红蛋白尿和肾毒性,肌酸激酶：血中CK增加,肌细胞内容物释放入血及其影响,促凝血酶原激酶：DIC,10,横纹肌溶解导致AKI机理,NEnglJMed361;1,2009,11,横纹肌溶解时发生AKI的高危因素,RM合并Sepsis、脱水、酸中毒时更易出现AKI慢性肌病：可引起高CK血症，较少AKI,12,ifonday1,Scr2mg/dL,LDHwas2,000IUandserumuricacidwas20ml/h）,则停用,6、血钾,10、维持扩容,7、血钙,8、尿PH,9、甘露醇,11、肾脏替代治疗,血钾持续升高6.5mmol/L,血钾升高过快，无尿，容量过多，或顽固代谢性酸中毒,22,横纹肌溶解AKI的预防临床研究,23,甘露醇,渗透性利尿剂，提高肾血流量和肾小球滤过率、增加尿流量、增加肾小管中肌红蛋白清除。通过其高渗性可降低间质腔隙的液体量、纠正低容量、减轻肢体水肿和局部神经压迫；但也有不同意见，因为甘露醇在ARF中的作用主要通过动物实验和回顾性临床分析得出的，而且有临床研究显示，加用甘露醇后患者临床结果并不优于单纯生理盐水扩容作用。,24,碱化尿液,应用碳酸氢钠的目标：尿pH值在6.5以上，但血pH值不宜超过7.5，防止血液过碱。,不利之处是降低血清钙中的离子钙，可加重早期的低钙血症。,有助于纠正代谢性酸中毒、改善高钾血症。,可抑制肌红蛋白管型形成，促进肌红蛋白与T-H蛋白复合物降解，防止肌红蛋白对肾脏过氧化损伤，减轻肾血管收缩，从而保护肾功能,25,液体复苏：生理盐水or甘露醇+碳酸氢钠,预防横纹肌溶解导致的AKI，生理盐水和加用甘露醇、碳酸氢钠无明显差别。,RenalFailure,19(2),283-288(1997),26,Among2,083traumaICUadmissions,85%hadabnormalCKlevels.Overall,RFoccurredin10%oftraumaICUpatients.,RateofRFforeachgroup(shownasapercentage).,JTrauma.2004;56:11911196,AKI：peakcreatinine2.0mg/dL,27,PreventingRenalFailureinPatientswithRhabdomyolysis:DoBicarbonateandMannitolMakeaDifference?,OutcomesinBIC/MANgroup(graybar)andNo-BIC/MANgroup(blackbar),JTrauma.2004;56:11911196,28,利尿剂,仅限于水负荷充足的患者,利尿剂,29,抗氧化剂和EPO,动物实验证明某些抗氧化剂如谷胱甘肽、维生素E等可以减轻AKI，保护肾功能，但临床较少得到验证EPO,30,透析指征,高钾血症酸中毒容量负荷过多,对于重症挤压综合征、威胁生命的高钾血症、严重高分解代谢患者，应积