（政治经济学专业论文）陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究.pdf

陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究 摘要 医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，它关系到每一个人的切身利 益，关系到改革、发展、稳定的大局，是我国社会保障的一个重要内容。自从改 革开放以来，我国对社会医疗保险体制进行了一系列的改革，传统的公费医疗和 劳保医疗采用国家和单位大包大揽的付费方式，这就造成了医疗需求方的道德风 险和逆向选择，而医疗供方诱导需求现象又使得医疗费用居高不下，医疗保险制 度改革中还有许多的问题亟待解决。 本文从当前国内外社会医疗保险模式研究出发，总结国内外医疗保险制度运 行的成功经验，分析当前陕西省医疗保险制度的现状与存在的主要问题，并运用 信息经济学和博弈论理论来研究陕西省医、保、患三方的博弈行为以及医疗费用 上升的原因，根据当前的国情、省情，指出陕西省对于医疗保险制度的模式选择 和提出完善基本医疗保险制度的对策建议。 本文的主要贡献和创新之处：1 、运用博弈论分析医、保、患三方行为并提 出了只有在合作博弈的情况下才能达到一种纳什均衡；2 、提出了陕西省在国有 企业改革过程中，下岗职工人数增多，这就需要多层次的医疗保险制度体系，使 那些曾经给社会做出贡献的下岗职工在参加医疗保险时政府分担的多一些，从而 减轻他们的经济负担；3 、提出了陕西省完善医疗保险制度的对策建议。这些对 策和建议将对有关部门和单位的工作有一定的指导意义。 关键词：社会医疗保险；模式；博弈；改革；对策建议 陕两省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究 r e s e a r c ho np a t t e r no fs o c i a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m i ns h a a n x ip r o v i n c es i n c ec h i n a sr e f o h na n d o p e n i n g - u p a b s t r a c t m e d i c a li n s u r a n c es y s t e mi sa ni m p o r t a n tc o m p o n e n to ft h es o c i a l s e c u r i t y s y s t e mf o ri t i sv i t a lt ot h ei m m e d i a t ei n t e r e s t so fe v e r yi n d i v i d u a la n dr e f o r m ， d e v e l o p m e n ta sw e l la ss t a b i l i t y s i n c et h er e f o r ma n do p e n i n gu p ，as e r i e so fr e f o r m s t os o c i a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mh a v e b e e nc o n d u c t e db yo u rg o v e r n m e n t t r a d i t i o n a lp u b l i ch e a l t hs e r v i c e sa n dl a b o ri n s u r a n c em e d i c a la r ep a i db yn a t i o na n d u n i t s ，w h i c hc a u s e dt h ea d v e r s es e l e c t i o na n dm o r a lh a z a r do fm e d i c a ln e e d s a n dt h e i n d u c e dd e m a n df o rm e d i c a ls u p p l i e sm a k e sh i g hm e d i c a le x p e n s e ，m e d i c a li n s u r a n c e s y s t e mr e f o r ms t i l lh a sm a n yi s s u e st h a tm u s tb er e s o l v e d t h ep a p e rs t u d i e sf r o mt h ec u r r e n tm e d i c a li n s u r a n c em o d e la th o m ea n da b r o a d ， s u m m a r i z i n gt h es u c c e s s f u lr u n n i n ge x p e r i e n c ef o rt h ed o m e s t i ca n di n t e r n a t i o n a l m e d i c a li n s u r a n c es y s t e ma n ds t u d y i n gt h eg a m eo nm e d i c a lc a r ei ns h a a n x ip r o v i n c e a sw e l la st h er e a s o n sf o rt h er i s ei nh e a l t hc a r ec o s t s a c c o r d i n gt ot h ec u r r e n t c o n d i t i o no ft h en a t i o n a la n ds h a a n x ip r o v i n c e ，t h ep a p e rp u tf o r w a r dt h em o d e l s e l e c t i o no nt h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mi ns h a a n x ip r o v i n c ea n ds u g g e s t i o n st o p e r f e c tt h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m t h em a i nc o n t r i b u t i o na n dc r e a t i v i t yf o rt h ep a p e r ：l 、a n a l y s i z i n gt h eg a m eo n m e d i c a lc a r ei ns h a a n x ip r o v i n c e ，t h ep a p e rp u t sf o r w a r dt h a ti ti s o n l yi nt h e c o o p e r a t i v eg a m ew h e r ean a s he q u i l i b r i u mc a nb ea c h i e v e d 2 、a c c o r d i n gt ot h e i n c r e a s e dn u m b e ro fl a i d o f fw o r k e r sr e s u l t e df r o mt h er e f o r i l lo fs t a t e o w n e d e n t e r p r i s e si ns h a a n x ip r o v i n c e ，t h ep a p e rp r o p o s e sam u l t i - l e v e ls y s t e mo ft h e m e d i c a li n s u r a n c es y s t e ms ot h a tt h o s el a i d - o f fw o r k e r sw h oh a v em a d ec o n t r i b u t i o n s t os o c i e t yc a l ls h a r em o r eh e a l t hi n s u r a n c ef r o mt h eg o v e r n m e n tt h u sr e d u c i n gt h e i r f i n a n c i a lb u r d e n s ；3 、i nt h ee n dt h ep a p e rr a i s e ss o m em e a s u r e st oi m p r o v et h em e d i c a l i n s u r a n c es y s t e ms h a a n x ip r o v i n c e t h e s em e a s u r e sa n ds u g g e s t i o n sh a v eg u i d i n g s i g n i f i c a n c et or e l e v a n td e p a r t m e n t sa n du n i t s k e y w o r d s ：s o c i a l h e a l t hi n s u r a n c e ；p a t t e r n ；g a m et h e o r y ；r e f o r m ；s u g g e s t i o n s 西北大学学位论文知识产权声明书 本入完全了解西北大学关于收集、保存、使用学位论文的规定。 学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版。 本人允许论文被查阅和借阅。本人授权西北大学可以将本学位论文的 全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫 描等复制手段保存和汇编本学位论文。同时授权中国科学技术信息研 究所等机构将本学位论文收录到中国学位论文全文数据库或其它 相关数据库。 保密论文待解密后适 学位论文作者签名：指导教师签名： 以年f 月l 日 。莎年月f 乡日 西北大学学位论文独创性声明 本人声明：所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究 成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，本论文不包含其他人已经 发表或撰写过的研究成果，也不包含为获锝西北大学或其它教育机构的学位或证书而 使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确 的说明并表示谢意。 学位敝储躲竹当对龟 矗年6 角n 日 陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究 引言 社会保障制度是社会主义市场经济体制的重要支柱，关系到我国改革、发展 和稳定的大局。自1 9 9 8 年国务院决定建立城镇职工基本医疗保险制度以来，作 为建立和完善社会保障体系重要内容之一的医疗保险制度改革取得了突破性进 展。 目前，全国医疗保险制度改革的主要配套措施已基本出台，比较完备的政策 体系也已初步形成，各地的基本医疗保险制度运行平稳，改革成效正在逐步显现。 当前的医疗保险制度改革是一项新生事物，在改革的过程中，出现了许多新情况、 新问题，尤其是医疗机构对资源的过渡使用浪费，在第三方付费的情况下，如何 从体制上预防和控制医疗资源的浪费和医疗费用的增长是摆在各地医保中心面 前的重要问题。本文系统地介绍了医疗保险制度的相关内容，选取了国外比较典 型的几个国家的医疗保险制度模式，同时分析总结了国内先行改革的城市的医疗 保险制度。 本文着重结合陕西省医疗保险制度改革实践，研究在医疗保险制度改革过程 中出现的问题，并结合陕西省省情，从实际出发，探讨陕西省医疗保险制度的模 式选择，提出了通过自己研究和分析得出的对策建议，希冀对进一步深化我国的 社会医疗保险制度有所助益。本文的主要贡献和创新之处是运用博弈论和信息经 济学等经济学理论分析了陕西省社会医疗保险制度改革过程的现状，并结合实际 指出了陕西省在医疗保险制度模式上的选择并提出了完善社会医疗保险制度方 面的对策与建议。 陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究 1 绪论 1 1 研究背景 当今中国的发展是以和平与发展作为主题，在此大背景下，经济全球化、新 科技革命和结构调整三大趋势并存交织、日益增强，共同构成了当今世界经济发 展的基本格局，对我国现代化建设以及社会保障制度模式改革与发展都产生了深 刻的影响。与此同时，中国经济社会正在经历巨大的变化，中国自近代以来，走 向强盛是几代中国人的期盼和理想。新中国的成立使中国人民站起来，根本改变 了受列强奴役、欺侮的命运。这之后3 0 年，为解决人民温饱问题，中华民族在 曲折中探索前进。改革开放以来，我国在经济发展和生产力发展上释放出巨大能 量，2 0 世纪末期，我国第一次出现了真正走向强盛的趋势。初步建立起社会主 义市场经济体制，市场发挥了配置资源的基础性作用。国有经济布局实行了战略 性调整，有一批大公司跻身世界5 0 0 强。现代企业制度初步建立，企业经营机制 进一步转换。非公有制经济蓬勃发展，过去1 0 年里，非公有制经济对g d p 的贡 献从1 上升到2 0 左右。宏观调控体系初步形成。全方位、多层次、宽领域的 对外开放格局不断完善。人民生活水平明显提高。人口再生产由“高出生、低死 亡、高增长”转变为“低出生、低死亡、低增长”，平均预期寿命由1 9 9 0 年6 8 6 岁增长到2 0 0 0 年的7 1 4 岁。居民收入大幅度增加，到2 0 0 2 年底，城乡居民储 蓄存款余额己超过8 6 9 1 0 6 亿元。人民消费水平和生活质量显著提高，城镇低收 入群体的生活得到基本保障。中国人民实现了由温饱到总体上达到小康的历史跨 越。 纵观中国这二十多年的变化，是由对外封闭向对外全方位开放的转变，是由 政府行政干预经济向主要依靠市场和法规调节经济的转变，是中国由传统的计划 经济向社会主义市场经济的转变，是由粗放型的经济增长方式向集约型经济增长 方式的转变。可见，社会保障制度模式研究在当前和今后相当长的时期内都是十 分重要和必要的。 社会医疗保险是社会保障制度中重要的组成部分。马克思政治经济学中的再 生产理论的核心思想是社会总产品的实现，实质上是社会生产按比例发展问题， 保证三大部类正常循环周转的前提条件就是要保障人类基本生存利益，经济发展 的出发点和终点都是满足人自身的需要，所有的经济活动大多是围绕这一目标开 展的。在马斯洛的需求层次理论中，第一层次需求就是人类生存的基本需求，只 有在保障了人的本身生存前提下，才会有更高层次的需求，比如安全需求、社交 需求、尊重需求和自我实现需求。而在当今社会人类生活存在着许多严峻的风险， 其中，疾病风险危害严重，涉及面广，是直接危及到人类基本生存利益的特殊风 陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究 险。因此，医疗保险也就成为最为迫切和最为困难的社会保险，各国政府都高 度重视，并成为保护劳动力、促进经济发展和维护社会安定的重要手段之一，是 整个社会保障体系的重要组成部分。 然而，随着社会保障制度的不断完善，人们在健康观念上也在不断的转变。 由于医疗高端技术的不断飞速发展，使得医疗卫生费用在某种程度上急剧的上 升，给各国政府带来了更多急需解决的问题。以美国为例，进入九十年代以来， 美国卫生费用总支出占国内生产总值g d p 的比例达到1 3 以上，同时它的人口 老龄化问题也很突出。当然，其他的国家也存在着相同的问题，只是问题的严重 程度有所不同而已。 与发达国家的医疗保险制度相比较，我国医疗保险制度从建国开始到现在 5 0 年的发展历程上看还是相对不是很成熟，虽然历经5 0 多年的公费医疗和劳保 医疗制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是， 公费医疗和劳保医疗制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题， 国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏 自我保障意识，财政和企业不堪重负，不能适应建立现代企业制度的要求，医患 双方缺乏有效的制约机制，造成医药费用增长过快，浪费严重，1 9 7 8 年全国职 工医疗费用为2 7 亿元，1 9 9 7 年增加到7 7 4 亿元，增长了2 8 倍，年递增约1 9 ， 而同期财政收入只增长了6 6 倍，年递增约1 1 ，职工医疗费用支出超过了同期 财政的增长速度，据有关部门调查分析，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费 用的2 0 一3 0 。我国医疗保险体系还不够健全，自身积累了很多问题，已经到 了非进行改革不可的地步。 针对公费、劳保医疗制度存在的问题，上世纪8 0 年代以来，部分企业和单 位开始进行自发控制医疗费用的探索，大部分地区实行了医疗费用适当与个人利 益挂钩的办法，部分地区试行了医疗费用定额管理，全国各地开始进行各种形式 医疗保险改革模式的尝试1 9 9 4 年国务院决定在江苏省镇江市和江西省九江市作 为全国职工医疗保险改革的试点城市。从而将我国的医疗保险制度改革推向新的 高潮。 陕西在改革开放以来，没有像其他地区一样高速发展，人民生活水平质量不 高，针对陕西的发展水平，陕西省于1 9 9 6 年在铜川、咸阳进行基本医疗保险改 革试点，截止1 9 9 9 年1 0 月1 日，除咸阳、铜川两个试点城市外，西安市及其他 地市的医疗保险改革也相继正式启动，2 0 0 2 年底，全省全部市县均启动了基本 医疗保险制度。 1 2 研究思路与方法 2 陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究 1 2 1 研究思路 本文从社会医疗保险制度的概述和发展入手，介绍了社会医疗保险的起源和 发展选取了国外比较典型的几个国家的医疗保险制度模式，着重结合陕西省医疗 保险制度改革实践与省情，从经济学的角度对陕西省医疗保险的现状进行了分析 研究，从而探讨陕西省医疗保险制度的模式选择。 1 2 2 研究方法 本文运用定性与定量相结合，理论结合实际的方法，并穿插了多种简单明晰 的表格与图形探析了陕西省医疗保险制度存在的问题，在对陕西省医疗保险制度 改革现状中存在的问题进行分析时，运用了信息经济学和博弈论的有关理论知 识，理论结合实际的分析陕西省医疗保险中存在的医疗费用过快增长，医疗需求 方的逆向选择以及存在的道德风险。 文章在数据图形处理过程中，在w o r d 里插入了e x c e l 电子表格进行数据分 析与制作图形，简单且又明晰地显示出所要研究的对象，为能够更好解决文章提 出的问题而提供了很好的工具。 1 3 论文框架 本论文由如下五章构成，内容分别为： 第一章为绪论部分，介绍研究背景，说明了本论文的研究思路与方法；同时 对我国医疗保险的进展进行了回顾。 第二章是文献综述部分，对国内外医疗保险制度的研究进展与医疗保险的起 源、发展、理论进行了阐明，为论文奠定了理论文献基础。 第三章主要介绍我国社会医疗保险制度模式，从宏观上分析我国医疗保险所 经历的阶段，建立多层次的医疗保险体系对第四章陕西省医疗保险制度的研究做 出了前期铺垫。 第四章是关于陕西省医疗保险发展与现状的分析，指出了陕西省医疗费用的 过快增长等在医疗改革过程中遇到的问题。 第五章是运用信息经济学与博弈理论对陕西省医疗保险制度的现状进行了 分析，同时也提出医疗保险的提供方诱导需求导致医疗保险费用增长。 第六章是对国外医疗保险制度的文献综述，以期使文献综述针对相关问题， 并使我国社会医疗保险制度模式的建立得到借鉴。 第七章是陕西省的模式选择与对策建议。根据第五章中对陕西省医疗保险制 度现状的经济学分析指出陕西省的模式选择并提出解决陕西省医疗保险制度现 状中存在问题的对策建议。 陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究 2 文献综述 2 1 国内外医疗保险制度研究进展与文献综述 2 1 1 国外医疗保险制度研究综述 社会保险制度是一个大而宽的领域，国外学术界关于社会保险制度方面的研 究文献十分丰富。 a r r o w ( 1 9 6 3 ) 指出个体健康状况的道德风险是难以确定的，因为其中会存在 着道德风险的问题，所以，基于保护消费者个体健康状况因偶然因素而遭受损失 的社会医疗保健福利政策无法得到有效地发挥并提出了国家最优社会医疗保健 政策原则。a r r o w 对美国的医疗保险市场的不完备性与有效性进行了研究并发现 在医疗保险领域存在某种类型的市场失灵。 p a u l ym v ( 1 9 6 8 ) 对医疗保险遭受个体道德风险的程度进行了分析，认为最 优的医疗保健政策应该建立一种由病人和国家共同付费或以及设立保险免赔或 保险起付标准的新机制。 e v a n sr g ( 1 9 7 4 ) 认为医生与病人之间存在着信息不对称，由于医生与病人 之间存在着知识程度上的差异性，医生的人力资本大，所以，在医疗保险的需求 上带来偏向，认为医疗保险需求是一种由供给者诱导的需求，政府应该制订强有 力的干预政策和健全的管理体制来约束医生( 供给方) 的行为，从而保护病人( 需 求方) 的利益。 g r o s s m a n ( 1 9 7 2 ) 在其论文o nt h ec o n c e p to fh e a l t hc a p i t a la n dt h ed e m a n df o r h e a l t h 和t h ed e m a n df o rh e a l t h ：at h e o r e t i c a la n de m p i r i c a li n v e s t i g a t i o n 中首次提 出并运用了“健康存量 ( s t o c ko fh e a l t h ) 的经济学概念。将健康( h e a l t h ) 看作 一种特殊的耐用消费品，它将随着年龄的增长而贬值( d e p r e c i a t i o n ) 并因疾病而 遭受损失( l o s s ) 。但可以通过医疗保健( m e d i c a l c a r e ) 等方法而获得恢复。在此 基础上建立了有关健康的效用函数和生产函数2 。 a c t o nj p ( 1 9 7 5 ) n a t h a n s o nc a ( 1 9 7 7 ) 在g r o s s m a n 需求模型的基础上进一步 探讨了性别等其它非经济因素在医疗需求上的差异，进一步完善了g r o s s m a n 的 医疗需求模型。 n e w h o u s ej p ( 1 9 7 7 ) 通过对不同国家的医疗消费数据研究表明医疗消费对 收入的弹性大于1 o 。因此医疗消费品应作为奢侈品看待，这一结论也得到其他 研究的支持。而p a r k i nd m ( 1 9 8 7 ) 等人采用相同类型的数据的研究结果却显示 医疗消费对收入的弹性大小并不显著地大于1 0 ，不应完全被认为是奢侈品。 1 郭有德社会医疗保险的经济运行模式及其模拟分析【d 】复旦大学，2 0 0 2 2 同1 4 陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究 m i l n er 与m o l a n ah ( 1 9 9 1 ) 通过对欧共体1 9 8 0 年1 9 8 5 年的数据研究证实医 疗消费对收入的弹性大大高于1 0 ，而医疗消费品与其它消费品的相对价格变化 影响收入的纯弹性效应应该在1 0 左右，相对过高的价格显著上升产生了过高的 弹性效应。因此，不能简单地以医疗消费对收入的弹性大小来决定医疗消费品是 否应该被看作为奢侈品，而应该更多的考虑相对价格过高的因素。 5 0 年代后期f e i n ( 1 9 5 8 ) 对精神疾病损失所做的分析研究，f e i n 研究的重要贡 献在于提出了一套基本概念，这些基本概念的提出成为计算疾病经济损失的基 础，在这些基本概念中，疾病的直接成本( d i r e c tc o s t ) 矛i 间接成本( i n d i r e c tc o s t ) 被首次提出并给予了准确的定义，他同时还提出了一套计算这些损失的方法1 。 2 1 2 国内医疗保险制度研究综述 医疗保险制度要解决的问题况到底就是研究和解决医疗保险模式、规模、结 构和实现形式如何与现代社会相适应的问题。我国国内有许多经济学者关于医疗 制度改革从不同的角度和侧面分析了改革的思路，勾画了改革的体制框架，为我 国推进医疗保险制度改革提供了科学指导。 中国人民大学郑功成教授认为：“医疗保险、医疗机构、药品流通这三项改 革之间必须同步推进，不能单项进行。但是，这三项改革之间相互交叉，互相影 响，在整体推进中如果有一方面没有同步推进，就会成为整个改革进程的“死 角”。其中矛盾最集中的就是医疗服务管理，既有医保矛盾，也有医患矛盾，还 有保患矛盾，更有医药和保药矛盾，而矛盾的原因既有政府不完善的问题，也有 管理服务方面的问题，更有部门既得利益问题。三项改革并举说到底是一种利益 分配格局的调整与重组。以建立分担机制为核心降低总体价格水平减少中间环节 的药品流通费用带来前所未有的巨大冲击”2 。 郑功成教授还认为：“中国的社会保险制度应该遵循权利义务相结合的原 则，理性地选择走劳资双方分担责任、政府支持或者扶持的自我发展道路，最终 实现社会保险自成系统、自我平衡的理性目标。要实现这一目标，首先应当让社 会保险与国家财政保持适当距离，这当然不是说国家财政对社会保险制度可以不 承担责任。对社会保险制度而言，政府至少有三种责任：一是政府承担起对机关 事业单位职工的社会保险责任，这是它的雇主责任；二是政府应当对社会保险制 度的治理及运行承担责任，这是它的公共财政责任；三是政府还应当承担起社会 保险制度转型成本及对中老年职工的历史欠账清偿责任 3 。 劳动保障部何平表示，基本医疗保险是一个全新的制度，需要建立单位和个 1 郭有德社会医疗保险的经济运行模式及其模拟分析【d 】复旦人学，2 0 0 2 2 引f l ：a i 英：医疗保险改革主要观点综述【j 】党政十部学刊，2 0 0 2 ，( 3 ) 3 引自：南风窗专访郑功成：打造全民社保网，中国社会保障网 5 陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究 人共同缴费的筹资机制，从而均分散医疗风险，加强多方约束，包括通过制定药 品目录、医疗服务范围标准、实行医疗机构、药店定点管理措施，强化医疗服务 管理，建立医疗费用支出的约束机制。三项改革并举的关键是同步推进协调发展。 没有医疗卫生体制和药品流通体制改革的配合，没有对医疗服务供给的约束机 制，医疗费用过快增长的势头就难以控制，医疗质量就难以保证，医疗保险制度 改革也很难顺利进行。 ， 国务院发展研究中心张立群认为，中央经济工作会议强调了提高劳动报酬在 初次分配中的比重，增加低收入者收入；强调了探索建立农村养老保险制度，普 及新型农村合作医疗制度；强调了着力解决城市低收入家庭住房困难。这些都表 明政府在改善民生方面更关注低收入群体和困难家庭。 张再生，陈军对医疗保险制度改革进行了国际比较，认为医疗保障水平应该 和一个国家的国情相适应，政府应该积极承担起医疗保险的相关责任，建立多层 次的医疗保险体系，构建和谐社会。 f 开晖对我国社会保障制度存在的问题提出了对策建议，对医疗保障范围狭 窄，社会化程度低的问题提出要扩大医疗保险的覆盖范围，逐步把城镇所有用人 单位，包括企业( 国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等) 、机关、 失业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、乡镇企业及其职工、城镇个体 经济业主及其从业人员都吸收到基本医疗保险里来。 沈甜甜，彭美华对医疗费用的约束机制进行了分析说明，对导致社会医疗保 险费用不合理增长的原因进行阐述，认为社会医疗保险制度的平稳运行和可持续 发展，离不开行之有效的医疗保险费用的约束机制。 毛瑛，范文斌和王枫叶认为我国城镇职工基本医疗保险长期以来受到道德风 险的困扰，道德风险对医疗保险事业的健康发展产生了巨大危害。 陈晓明和荆辉等人对我国社会医疗保险中，按病种确定费用支付标准的方法 进行了探索，并提供了具体的操作方案。 以上研究工作为我国医疗保险经济规律的深入探索和社会医疗保险制度的 改革积累了宝贵的理论基础。 2 2 社会医疗保险概述及其发展 2 2 1 医疗保险的基本理论 ( 1 ) 社会医疗保险的概念 医疗保险最早是1 8 8 3 年由德国俾斯麦政府设立的，当时称为疾病保险，指 的是当保险人因患病等失去劳动收入时由保险机构按规定支付一定的医疗费用。 医疗保险又称“健康保险”，这使医疗保险的功能发生了巨大变化。它从一 6 陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究 般的疾病治疗、技术服务，发展到提供健康咨询、指导服务等。 所谓医疗保险是为了分担疾病危险带来的经济损失而设立的一项社会保险 制度。它对于因疾病危险造成的经济损失，如医疗费用进行补偿。具体地说，医 疗保险是由国家立法，通过强制性社会保险原则，由国家、单位( 雇主) 和个人 集资建立医疗保险基金，当个人因病而接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提 供医疗保险费用补偿的一种社会保障制度。医疗保险对参保人员的经济补偿主要 是将医疗费用直接拨给医疗机构，参保人员患病就医，可以在医疗机构免费就医 或得到部分免费的医疗服务；或者是参保人员在患病就医时，先自行支付医疗费 用，然后由医疗保险经办机构给予全部或部分经济补偿。 从医疗保险所承保的范围大小来看，可分为广义的医疗保险和狭义的医疗保 险。医疗保险的英文是h e a l t hi n s u r a n c e ，直接翻译即为“健康保险”。很显然， 健康保险所包含的内容要比医疗保险广，国外发达国家的社会健康保险不仅包括 补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失( 医疗费用) ，也包括补偿疾病带来的间 接经济损失( 如收入损失) ，另外对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，甚至还包 括疾病预防和康复保健等。狭义的医疗保险是对医疗费用进行的补偿。我国以往 和现行的职工医疗保险制度从表面看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也 补偿了由疾病引起的收入损失等费用，所以也属于一种广义社会医疗保险的内 容。 医疗保险的理论基础：对于每一个人来说，其生病和受伤害是不可预测的， 而对于一个群体来说，则又是可以预测的，按照大数法则，这种社会合作才有力 量1 。在社会性医疗保险和商业性医疗保险之间还存在一些中间形式的医疗保险， 如美国的健康维护组织、蓝盾、蓝十字健康保险2 、社区医疗保险，还有我国的 合作医疗等，它们除不具备强制性等少数特征外，一般都具有社会医疗保险所共 有的许多特征。其中的社区医疗保险和合作医疗可以看成是社会医疗保险的一种 初级形式。 ( 2 ) 社会医疗保险的特点 医疗保险作为社会保险的一个子险种，具有社会保险制度所具有的共同特 征，即：强制性、社会性、福利性、互济性，它们共同对劳动者的生、老、病及 意外事故承担保障责任。但是，由于疾病风险和医疗服务需求与供给的特殊性， 它与其他社会保险险种相比有着明显的区别，医疗保险在实践中表现出自身固有 1 仇雨临，孙树菡医疗保险【m 1 北京：中国人民大学出版社，2 0 0 1 2 非盈利性健康保险机构蓝f ，j p ：，这就说明了在垄断市场下，医疗机构在满足自身利润最大化时，在低产 量的情况下收取了高的价格，提高了医疗服务的价格，导致医疗服务价格虚高。 p 2 p 2 m r = d q 图4 - 5 市场垄断行为导致医疗费用偏高 4 3 3 药品过度消费带来医疗费用增加 长期以来医疗服务市场存在着以药养医的现象，把药品批零差价作为医院业 务收入的主要来源之一，对其采取免征一切工商税的办法，制定了向广大群众提 供医疗服务低于成本的收费政策，就产生了以医创利的局面。而且，在医疗消费 观念上，传统的公费医疗和劳保医疗使得人们拥有了一种“看病必须吃药”的就 医模式，在上述的错误消费观念的指导下，患者就会错误地认为好药就是贵重药、 进口药，甚至有些入将能否用好药、用贵药上升到政治待遇的高度来认识。错误 1 武润德，高丽荣国企改革与医疗保险制度可持续发展的思考【j 】山西广播电视大学学报，2 0 0 6 ，( 4 ) 2 6 陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究 的消费观念和行为势必导致在控制了医疗机构的用药行为之后，还是难于控制药 品的过度消费。 4 3 4 现行医保管理制度存在缺陷 陕西省在医保改革中，分担机制在一定程度上发挥了作用，初步遏制了医疗 费用的快速增长，增强了参保职工的付费意识。但是，分担比例还不十分科学， 如果个人账户的比例定的过高，则不发生或少发生医疗费的人员会有个人医疗账 户结余，从而使医疗总经费的一部分资会再个人账户“沉淀 下来，不能发挥统 筹互济的作用。于此同时，仍将有一定数量的人在个人账户支付完后，很快转入 统筹基金支付，这样一来，社会统筹基金更有可能会入不敷出；若提高社会统筹 部分比例，则个人账户的比例和数额都要相应降低，个人账户使用速度快，个人 自付额度增加，不足以激励个人积累，增强自我保险意识，因此，如何测定并调 节两部分基金的比例，是一个比较棘手的难题。 4 3 5 社会发展的客观规律带来的风险 改革开放以来，随着经济社会迅速发展，人民生活水平和医疗卫生保健事业 的改善，特别是人口生育水平的迅速下降，人口老龄化进程加快，生活水平的提 高导致费用较高的一些疾病如高血压、心血管疾病的发病率呈逐年上升的趋势， 中国预计2 0 2 5 年6 5 岁以上的老人比例将达到1 3 5 ，老龄化高峰将于2 0 3 0 年 左右到来，并持续2 0 余年，进入老年化社会。在医疗保险方面就体现在医疗保 险制度改革的压力和退休职工占在职职工的比例越来越高，老龄化和高龄化的发 展趋势对我国医疗保障提出了十分严峻的挑战，是一个亟待解决的重大问题。 4 3 6 医、保、患三方存在着冲突 供方的利益追求加剧了医、保、患关系的不对称性。在医、保、患三者的关 系中，医疗机构和医生由于专业优势而处于绝对主导地位。受经济利益的驱使， 一些医院将收入层层分解落实到人，且与职工的奖金分配和年终“评优挂钩。 有些医务人员逐利施治，随意检查，重复检查，任意放宽出入院标准，开“人情 方 、大处方，大量使用目录外药品等现象十分普遍。这既给医保机构费用 控制带来困难，又使参保病人的个人负担加重。 2 7 陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究 5 关于陕西省医疗保险现状的经济学分析 5 1 运用博弈论分析陕西省医、保、患三方行为 5 1 1 医、保、患三方的博弈分析 信息经济学是研究在非对称信息情况下，当事人之间如何制订合同( 契约) 及对当事人行为的规范的问题，其中，信息非对称指的是当事人双方都有一些只 有自己知道的私人信息，比如，买卖双方进行交易，卖方知道产品的价格、质量， 但不知道买方愿意支付的价格；而买者正相反。对拥有私人信息的一方，我们认 为他处于信息优势方，另一方则处于信息劣势方。 在不对称信息条件下，签约双方发生前隐藏信息行为而造成的劣质产品或服 务把优质产品或服务逐出市场的情况称为逆向选择，在交易双方签约发生后隐藏 信息行为而造成的效率低下称为道德风险。在现实生活中，这两类信息不对称经 常是混杂在一起的。在前一类情况，问题是如何能让有私人信息的人说实话；后 一类情况，问题是如何使当事人诚实认真有效率的工作。 买者对所购商品的信息的了解总是不如卖商品的人多，因此，处于信息优势 方的卖方总是可以获得商品价值以外的报酬，医患关系就是处于信息劣势方的患 者付费，信息优势方的医生自身的利益最大化就会有对信息劣势方侵权行为的发 生。从信息经济学的角度来看，医患关系、医保关系、患保关系均属于一种委托 代理关系。 ( 1 ) 医、保、患三方的经济利益分析 在医、保、患三方的关系上，存在着信息的严重不对称性，医、保、患各自 都有着自己的利益：参保人员( 患) 的参保动机是为了得到更有保障的医疗服务； 医疗机构( 保) 是政府新设立的行政部门，既有权制定医保政策，又掌握着巨额 医保资金，需要确定如何以低廉的费用，让医院提供优质的服务；医院( 医) 和 医生是最直接的医疗服务提供者。 作为患者，缺乏对医疗服务的质量和数量做出正确判断的知识和能力，作为 需求方在接受医疗时，对医疗消费的种类和数量选择的余地很小。患者几乎完全 处于被动方，在医疗服务的提供上几乎没有能力质疑。 作为医务人员，在缺乏有效约束机制的情况下，医疗资源的配置呈现无序状 态，医院或医生受到利益驱使，会在为患者的技术服务上做文章，不合理的用药 层出不穷，随意对患者进行检查，滥做检查现象十分普遍，任意放宽出入院标准， 分解住院防不胜防。既给医保机构费用控制带来困难，又因医疗保险费用居高不 下，使参保病人的个人负担加重。 对于医保机构，从医院和医保机构关系上看，二者不是隶属关系，医保机构 2 8 陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究 相当于政府机构，负责管理，筹措资金和拨付资本，是完全没有相关利益的第三 方，医疗保险管理部门对定点医疗机构和参保人员如何进行基金结算，对处理好 医疗机构、参保人员和医保管理部门三者之间的关系，对推动陕西省医疗保险模 式的建立将起着关键作用。 ( 2 ) 医、患、保行为分析 逆向选择( a d v e r s es e l e c t i o n ) 逆向选择是一种在经济运行过程中产生的隐藏信息行为而造成的劣质产品 或服务，把优质产品或服务逐出市场的情况，这是由于一方利用另外一方掌握不 到的信息为自己谋求最大利益，并针对这种情况设计制定的有利于自身利益的模 型。中国有句老话“买的不如卖的精”，这句话就是买者与卖者之间信息不对称 最直白的表述。 而逆向选择在目前的医疗市场上的表现主要是宏观方面的，逆向选择对医疗 市场的影响可以分为两类：一类是逆向选择与信息传递模型1 中，医疗局处于优 势地位时的逆向选择；一类是逆向选择与信息甄别模型2 中，投保方处于优势地 位时的逆向选择。 第一类医疗方作为代理人处于优势地位时，在这种情况下，并不是所肯的医 院都会提供高质量的医疗服务，医疗服务之间存在很大差别，有些质量比较低的 医院会将医疗服务质量特征的真实信息掩盖起来，宣传自己的医疗服务质量一 流，利用病人对医疗知识的不了解及求医心切，又由于患者缺乏医疗服务质量的 真实信息，就会发生不同质量的医疗服务被患者以同样的态度对待，低质量的医 疗服务由于成本优势，可能占据上风，患者于是逆向选择了这些服务质量低的医 院，如此循环反复，就有可能将成本比较高但质量也比较好的医院淘汰出局，留 下的只是质量较次的医疗服务。 为了让患者能够正确的选择高质量适合自己病情的医院，就需要医院向公众 传递出信号，而这种信号的传递是和医院的信誉分不开的，经营状况好、医疗服 务质量高的医院更加愿意将自己的信息向社会公开，以区别与其他医院。患者与 医院凭借着信誉机制发生多次博弈后，那些信誉好的医院为了树立自己的信誉就 会牺牲眼前利益而换取长远的利益。医院通过不断提高医疗质量、服务质量取得 医疗保险部门的定点医院资格、较高的医院等级是医院发展的长期利益，同时也 是向患者传递医疗服务提供者的良好信息，是一种信号传递的表现。 第二类是投保者( 患者) 作为代理人处于优势地位，在这种情况下，患者( 或 1 信口传递模型的内容足：代理人”知道自己的类型，委托人不知道( 闪而信息是不完全的) ，为了显示 7 f 己的类 型，代理人选择某种信u ，委托人在观测到信号之后与代理人签订合同 2 信号甄别模型的内容足，代理人”知道白己的类型，委托人f i 知道( i h 而信息是不完全的) ，委托人提小多个合 同供代理人选择，代理人根据自己的类型选择一个最适合自己的合 叫，并根据合同选择行动 2 9 陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究 投保人) 在投保前基本知道自己的身体健康状况，而医疗保险提供者只能从医疗 病历中知道医疗保险投保者的身体健康信息。投保人是“内部人”，而提供者是 “外部人”，医疗保险提供者对于投保人的身体健康状况了解程度不可能比得上 投保人。这样，在相关信息占有方面，投保人相对处于优势地位，提供者相对处 于劣势地位。此时，低风险投保人所得效用将低于不参加保险时的效用，于是他 们退出。为获得利润，保险公司将保险费率提高一些，则次低风险投保人也退出。 如此不断，最终高风险投保人将低风险投保人驱逐出保险市场，身体健康状况好 的人不投保，身体健康状况不好的人积极投保，凡是参加保险的人都是危险很大 的人，买方( 被保险人) 相对于卖方( 保险人) 关于自己健康风险的信息优势导致了 高风险人群驱逐低风险人群，最终保险人由于赔付率过高也使市场失灵。逆向选 择出现了。 为了提高保险市场效率，吸引低风险投保人进入，保险公司可以采取提供差 别保险合同的方式来解决逆向选择问题，即根据投保人不同的风险程度提供不同 的保险合同。例如，一类合同为高保险费率，并提供全面的保险；另一类合同为 低保险费率，但只提供部分保险。高风险投保人因自身的高风险性，只能选择第 一类合同以规避风险；而低风险投保人则会选择第二类合同。这样，低风险投保 人也进人了保险市场，市场效率得以优化。这种保险公司通过提供差别保险合同， 来对投保人的风险程度进行甄别，以提高市场效率的手段，就是所谓的信号甄别。 道德风险( m o r a lh a z a r d ) 道德风险是隐藏行为的行为而造成的效率低下的情况，是在医疗保险提供者 与患者( 或投保人) 在医疗保险协议签订后由于信息不对称产生的问题，委托人无 法观察到代理人的某些私人信息，尤其是代理人努力程度的信息，或者说，委托 人要观察的话，需付出高昂的成本，代理人就会利用独占的私人信息，做出损害 委托人的事，忽视自身的身体保健，如小病大养的问题，让医生多开一些不必要 的贵重药品，这样就使被保险方对医疗保险的真实需求难以表现出来，并最终导 致医疗费急剧膨胀。 道德风险发生的一个原因是信息不完全或不对称。现代信息经济学认为，最 好的方法是采用激励机制。激励机制就是参保人从自身效用最大化出发，自愿或 不得不选择采用规避风险的行动。信息激励机制需要通过一系列合理的制度来实 现。为此，以信息经济学以合作和分担风险概念为中心的信息激励机制理论，使 非对称信息条件下的市场产生次优经济效率，并最终接近对称信息的最优状态。 在信息不对称条件下，为了减少道德风险，必须使厌恶风险的代理人承担部分风 险。增加保险程度会降低激励，而增进激励必然要求增加代理人承担风险，保险 与激励相互依存相互制约。 陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究 5 1 2 陕西省医疗机构和医院的博弈选择 博弈可以分为合作博弈和非合作博弈，它们之间的主要区别在于行为双方相 互作用时，二者是否能达成一个有约束力的协议，如果有，就是合作博弈；反之， 则是非合作博弈。 陕西省医疗保险费用较高，从经济学原理角度分析，在