严重多发伤紧急处理ppt课件.ppt

严重多发伤的紧急处理,急救中心,1,病例介绍,患者，刘路路，女，13岁。因车祸伤后30分钟由”120“于下午6:30急送我科，并带入5%GS500ml+立止血1Uivgtt。PE：神志恍惚，双瞳孔等大等圆2.5mm，呼吸稍促。P110次/分，R26次/分，BP127/76mmHg，SPO293%。右面部肿胀，右下颌骨塌陷，右眉弓有一cm长裂口伴活动性出血，呕吐血性液体约100ml。立即清除口、鼻腔内异物，头偏一侧，保持气道通畅。由外科医生首诊，同时立即通知骨科、口腔科、眼科会诊。6:45腹腔穿刺,未抽出不凝血.7:00P118次/分,R25次分,BP125/70mmHg,SPO292%,遵医嘱由护士护送行头、胸、腹及下颌骨CT检查。,2,7：30患者返回抢救室,途中呕吐血性液体500ml。P110次/分，R26次分，BP126/72mmHg，SPO294%。续加平衡液500ml+夫西地酸钠0.375静滴。眼科予以清创缝合。CT报告：1颅内未见外伤性，右顶部头皮下血肿。2下颌骨骨折、颞颌关节脱位。3右侧少量气胸、创伤性湿肺。4肝挫伤？,3,8PmP100次/分，R26次分，BP130/70mmHg，SPO292%。胸外科建议收住院治疗。口腔科予清创缝合。8:25P100次/分，R20次分，BP140/70mmHg，SPO288%，瞳孔4mm。口腔科行颞颌关节复位。8:40P110次/分，R0次分，BP90/60mmHg，SPO270%。患者突然躁动，呼吸停止。立即予以口腔内吸痰，开放气道，气囊面罩加压给氧。,4,8:43意识丧失,P120次/分，R0次/分,BP90/60mmHg，SPO268%。立即气管插管接呼吸机应用。8:50患者心音消失,大动脉搏动消失,血压测不出,SPO270%。胸外心脏按压。9:25胸腔穿刺,两侧均抽出不凝血.10:05左侧胸腔闭式引流,引流出血性液体约100ml。10:40抢救无效,宣布临床死亡。,5,多发伤的定义,多发伤指同一致伤因素致使人体两个或两个以上解剖部位或脏器较严重的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。复合伤两个或两个以上致伤因子引起的创伤。多处伤指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤。联合伤,6,几句成语这样形容多发伤,触目惊心、惨不忍睹（惨重）；争分夺秒、刻不容缓（紧急）；丝丝相扣、盘根错节（广泛）；危机四伏、险象环生（危重）；瞬息万变、此起彼伏（多变）；举步为艰、如履薄冰（艰难）。,7,严重创伤是个众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著、直接威胁生命的创伤。,8,多发伤定义,指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。而复合伤的定义是两个或者两个以上的原因引起的损伤。多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。,9,多发伤中各部位损伤严重程度的判定标准,1颅脑创伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。）2颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。）3颈部创伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）,10,1、4、胸部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）25、腹部创伤腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。）,11,1、6、骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。2、7、泌尿系创伤肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）3、8、脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）,12,1、9、肢体创伤四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）10、软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症严重感染性休克，肾功能衰竭。）,13,凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述1条或1条以上者即为多发伤。至今尚无一个对创伤严重程度做出非常客观准确评价的公认的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面准确地反映创伤刺激的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法，创伤严重程度的计分值必须AIS-ISS计分16分。,14,多发伤的特点,15,伤因复杂,常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。,16,伤情重，范围广,可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。,17,休克多，变化快,休克约占5071.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情可明显加重，且5090%有低氧血症。,18,应激反应重,由于神经-内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。,19,感染率高,创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（SIRS），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。,20,MODS发生率高,衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。,21,难处理，易漏诊,伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，观察待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表达，有些深部创伤，早期症状可不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，现场救护人员专业知识所限，经验不足，使诊疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达1220%。,22,致残率、死亡率高,早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡；数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血；晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。,23,“CRASHPLAN”检查常规,C=cardiac(心脏),R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经)。,24,多发伤处理的四项原则,25,第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤。,1）解除窒息、疏通气道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，5）解除过高的颅内压。,26,危重者优先,伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。,27,改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。,28,切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，过多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做头颅螺旋CT等，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。,29,遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三”的原则。,手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循“救命第一，保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则。,30,急救,首先建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏。,31,气道,建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节。如果存在以下情况，在吸干净口咽异物后SaO2仍不能上升时,则应行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；有后组颅N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。,32,尿道,可排泄代谢产物；监测肾血管灌注、肾功能；了解抗休克的效果。伤情严重时应留置尿管。,33,输液通道,是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但置管技巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发生气胸之虑。对管道的护理要求是六个字：牢固、通畅、清洁。,34,影响急救成功的因素,1）受伤的部位越重要、伤情越严重，成功率越低，特别是有“三腔”脏器严重损伤者；伤后出现心跳停止后再复苏者成功率低；多个脏器或系统同时受伤者。2）抢救措施实施越早越完善成功率越大，远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。3）心脏停跳的时间越长，效果越差。,35,格拉斯哥（GCS）昏迷计分法,是从大脑角度来评价损伤程度的一种计分方法，系确定脑损伤严重程度的标准，已为世界许多国家所采用。GCS分级是以睁眼、语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计15分。总分1315分为轻度脑损伤，912分为中度脑损伤，38分为重度脑损伤。Gennarall又将35分者列为特重度。,36,格拉斯哥（GCS）昏迷计分法,项目计分项目计分睁眼反应式运动反应自动随意4可遵嘱运动肢体6遵嘱完成3对疼痛有目的运动5疼痛刺激2疼痛回缩肢体4根本不能1疼痛屈曲反应3疼痛过伸反应2疼痛刺激无反应1言语反应回答正确5回答不切题4说出单个字3只发声音2不能发音1GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。,37,多发伤的处理策略,“坚持一个中心（关键）、确保二个重点（基础）、落实三个环节（条件）”。就是坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心；确保微循环的改善和休克的纠正，确保合理的氧供应；各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防。,38,以上策略思路可概括为32个字：突出重点，全面查诊；针对病灶，果断处置；纠正休克，改善循环；通畅气道，合理氧供。,39,一个中心就是紧紧围绕以解除和处理危及生命的原发伤为中心。,这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位，是治“本”之举、治“源”之策。原发伤处理上有重大失误或遗漏，会直接造成灾难性的后果，其它的一切措施都将会变得形同虚设，隔靴搔痒，无济于事。,40,如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性生长骨干骨折的整复固定等。只要病灶已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。,41,特别是当有三腔脏器（颅腔、胸腔和腹腔）为原发病灶时，必须优先予以解决，因为它具有非同小可的意义：容纳了几乎所有的重要脏器，司理调节着全身各项重大功能，如：意识、支配运动、供氧、代谢、排泄、营养、吸收等，可以不夸张说，“三腔”脏器损伤的严重程度和处理结果，基本上决定着伤员的预后。,42,另外，“三腔”脏器的损伤还具有隐匿性：有颅骨、胸壁、腹壁与外界相隔，不易确诊；延迟性：除颅腔外，胸、腹腔均可容纳数百毫升至数千毫升液体，如果不是肝、脾和大血管损伤、血气胸，临床症状可以出现较晚；复杂性：有时须经手术探查才能确诊。,43,重型颅脑损伤,总死亡率一直保持在30%50%，是多发伤中主要的致死原因。除了脑实质极其严重的不可逆损坏外，再就是由于严重的脑损害、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高（ICP），导致脑灌注压下降（CPP）脑血流量下降（CBF），脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡。,44,我们知道，脑灌注压=平均动脉压-颅内压（CPP=MAP-ICP），CPP正常值：7090mmHg，。ICP正常值：515mmHg；ICP50mmHg时，死亡率可达70%；而ICP60mmHg时，脑灌注压（CPP）可为零，脑血流趋于停止。在重型颅脑损伤处理中，如何降低颅内压，改善脑灌注压，提高脑血流灌注，是问题的关键。,45,措施,凡是CT检查有颅内血肿并出现明显脑受压的，均应手术治疗。特别是年轻人，手术适应症可适当放宽，术前给予降颅压药物，争取手术时机。时间一定要抓紧，争分夺秒刻不容缓，从发生脑受压到出现脑疝呼吸骤停所留出的时间是十分短暂的，施治的早晚，预后疗效极为显著，有部分已是脑疝初期的伤员，经积极的手术治疗常取得意想不到的效果。,46,去大骨瓣减压当通过各种降颅压措施，而CPP70mmHg,ICP30mmHg时，应当考虑开颅去骨瓣减压。但是骨窗开的一定要够大，确保减压充分、脑不受压。合理去大骨瓣减压应满足三个条件：确实去除占位病灶，包括血肿和严重挫伤的脑组织；颅底骨质减压充分，能从侧方解除脑干受压；保护好静脉血管不受压。国内外所进行的前瞻性研究表明：标准外伤大骨瓣减压术既简单又安全，疗效优于常规骨瓣。,47,亚低温（3235OC）冬眠治疗,体温每下降1OC，耗氧量和脑血流量下降6.7%，脑体积下降7%，它具有良好的脑保护作用，并能抑制某些损伤因子的生成和释放，有利于防治继发性脑损害，阻断伤后的恶性循环。注意：必须充分镇静、肌肉松弛，时间越早越好，伤后24h内均有效，但3h内为最佳时间窗，效果最好。亚低温冬眠结束时间应是病人的ICP降至正常后再维持24h。复温应缓慢而平稳。,48,高渗盐溶液的治疗,尤其对严重颅脑外伤合并出血性休克病人更为适合，既要迅速恢复有效循环血容量和脏器的血流灌注，又要避免引起医源性脑水肿和颅内高压，高渗盐水是理想的选择。它通过提高血清钠和血清渗透压，产生渗透压梯度将细胞内和脑组织间隙的水分转移到血管内，起到减轻脑水肿和降低ICP的作用，从而有效地提高心排出量和脑血流量。Vialet研究发现，对于治疗严重颅脑外伤后的难治的颅内高压病人，7.5%的盐水比20%的甘露醇更加有效。,49,防治脑伤后三大并发症,一是上消化道出血，也是引起死亡的原因之一。治疗上除了常规使用制酸剂和胃粘膜保护剂外，不应常规使用糖皮质激素。二是继发性高血糖症，多为应激反应的结果，血糖水平和预后呈明显负相关，可用胰岛素调节。三是肺部感染，除根据菌谱选用敏感抗菌素外，加强床旁护理物理治疗更为重要。,50,严重胸部外伤,肋骨骨折占85%以上、血气胸占70%、肺挫伤20%以上。其它心脏锐器伤、支气管断裂占少数。血气胸中85%不需要开胸，仅做胸腔闭式引流即可。需要紧急开胸复苏的有：疑有胸内大血管破裂大出血导致休克的多发伤；疑有心脏创伤并心包堵塞或肺受伤并张力性气胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损者。开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。,51,合并连枷胸的肺挫伤,单纯的连枷胸或单纯的肺挫伤，死亡率仅占胸外伤死亡的16%，而两者合并损伤时，则高达42%。连枷胸引起的反常呼吸运动，是引起呼吸功能障碍和低氧血症的主要原因。它常合并有不同程度的休克、肺实质损害、肺泡破裂、肺组织出血和水肿，引发低氧血症，因此大多数伤员需上呼吸机支持治疗。在病情允许情况下，做CT比摄X片更有助于断定肺实质损害的严重程度，并指导后续治疗。,52,治疗上应强心、利尿、扩血管，严格控制晶体液量，防止肺水肿的加重。因挫伤后气道分泌物增多，加之机械通气，造成感染的机会增多，故更要强调无菌操作。激素治疗可有效减轻炎症反应，减少肺组织水肿，应早期、足量、短疗程（72h）。纤支镜在诊疗与肺部相关的疾病中，起着不可替代的作用，可清理灌洗气道、疏通肺不张、留取标本、注入药液。,53,胸腹联合伤,指胸、腹腔脏器以及膈肌同时受伤，钝性伤或穿透伤均可见。它除了腹腔脏器经膈肌裂口进入胸腔，引起严重的呼吸和循环紊乱外，胸腔和腹腔脏器破损引起的大出血、胃和肠穿孔导致的严重污染，使病情更加复杂和严重，常伴有休克，死亡率达10%20%。早期迅速而正确的诊断，是救治的关键，,54,它常见下列情况：上腹部及前胸间的锐器伤、多发性肋骨骨折的闭合伤；胸外伤后出现明显的腹膜刺激征、腹穿抽出不凝血；腹部外伤后出现呼吸困难、胸部饱满、呼吸音低或消失、叩诊鼓音、胸腔可闻及肠鸣音；X线征象：一侧膈肌抬高、轮廓不清、患侧胸内有清晰的不透光区或在模糊阴影中见到圆形透光区或有流动性液平、纵隔向对侧移位；,55,从胸腔创口或胸腔闭式引流管中见到胆汁及胃肠内容液，或者从胸腔创口看到破裂的膈肌或腹腔内脏器；入口在胸部而金属异物在腹部或入口在腹部而金属异物在胸部；CT、MRI可发现膈肌损伤的影像；B超可见膈肌的连续性的中断；胸腔镜对确诊也很有帮助。,56,一经确诊均应立即手术治疗，果断迅速，分秒必争。注意：胸部伤和腹部伤均很严重时，主张分组同台剖胸剖腹，不主张做胸腹联合切口，这种切口切断肋弓，影响呼吸，同时由于腹腔污染，会使切断的肋弓难以愈合。,57,严重的腹部损伤,闭合性腹腔损伤的三个难点：难定性：腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，有不少症状体征是共有的，相互重叠，有时可合并几个相邻脏器损伤，难以定性，有时须经手术探查才能确诊；实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂，会造成急待处理的失血性休克；空腔脏器如胃肠破损会出现严重的感染性休克。有时是二种休克同时存在，使损伤的严重程度倍增。,58,腹部创伤的探查指征,腹穿有积血，置管引流250ml/h，且持续数小时不减；有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体；膈下有游离气体；腹腔损伤后HCT、Hb进行性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度；排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药维持的难以纠正的休克；,59,短期内腹腔移动性浊音明显增多，且可排除肝硬化腹水和渗液的可能；出现弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重；B超或CT显示有肝脾实质性破裂。,60,腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性，需要动态观察、前后对比、反复检查。如果腹腔积血500ml,经观察无继续增多的趋势，并且血流动力学稳定，HCT、Hb无进行性下降，可以在严密的观察下非手术治疗，但必须做好随时手术的准备。,61,要充分利用现代先进的医疗设备B超、X机、CT，它们在显示脏器损伤的部位、程度、出血量和相邻脏器的损伤方面很有意义，为实施合理的手术方案提供可信的依据。,62,易漏诊的几种情况,昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情；老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符；合并有内脏损伤的多发伤。病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。一般来说，初诊的结论不一定非常准确，必须动态观察、前后对比、反复检查，以求准确。重点应放在延迟性的腹腔、胸腔和颅腔出血和腹膜后脏器的损伤上，如十二指肠破裂、胰腺、结肠和肾脏的损伤。,63,早期容易忽略的并发症,长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的心包填塞；小伤口的锐器穿透伤。伤情的的严重程度并不完全与伤口大小成正比，而与伤道深浅、方向、损伤器官的多少和器官损伤的严重程度相关。,64,确保微循环的改善和休克的纠正,创伤性休克是严重创伤早期致死的主要原因之一。因其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗（全血为主），血管通透性改变血浆大量外渗（血浆为主）等情况，出现有效血容量双重丢失的现象，血容量明显不足，休克发生率居高不下。严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70%，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%，严重骨盆骨折为35%，严重多发伤为50%70%。,65,介绍一种简单判定休克的方法,血压脉率差=收缩压（mmHg）脉率（次/分）。正常健康成年人3050；0为休克临界点，负数为休克。0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，90%以上，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开。行呼吸机支持，以容量控制为好，潮气量812ml/kg，通气频率1214次/min，呼：吸=1：2，吸入氧浓度不超过45%，通气模式IMV，PeeP8cmH2O，过高不利于V回流，也不利于脑灌注。,90,落实三个环节,各脏器功能的监测和支持大量的资料表明，严重多发伤的产生的损伤效应不是1+1=2的算术效应，而是成倍增加的几何效应。它涉及多个脏器功能、引起全身的应激反应、神经内分泌代谢障碍等，因此必须利用ICU先进的设备对各重要脏器实行全方位监控和治疗。,91,ICU的优越性,集中了先进的监测设备和训练有素的专业人员，可对病人实施24小时的监护和处置。在维护、协调循环呼吸、内环境稳定、水电解质纠正、严重感染的控制和营养支持等方面，可在最短时间内高质量高效率完成任务。其二、ICU与各科室有着不同寻常的联系，病人输入、转运、会诊和专科处理，均需各科室介入和支持，病人在ICU能得到最为方便快捷的处理。,92,其三，ICU对危及生命的异常情况动手能力强，如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉导管的置入，快速扩容抗休克、钎支镜的应用、CRRT的开展、能有效地支持和维护受损伤的各个脏器等。对