精神病学脑器质性精神障碍PPT课件.ppt

第五章脑器质性精神障碍,1,授课提纲,概述常见综合征谵妄痴呆遗忘综合征脑器质性疾病所致精神障碍阿尔茨海默病血管性痴呆躯体疾病所致精神障碍,2,躯体疾病与精神障碍关系的几种类型,器质性精神障碍：精神障碍直接由躯体疾病造成或治疗药物引起。身心反应：精神障碍是对躯体疾病产生的心理反应。共病现象：躯体障碍与精神障碍的共存。躯体形式障碍：躯体障碍本身就是精神障碍的表现。,3,概述,概念器质性精神障碍vs.功能性精神障碍器质性精神障碍的临床特征随病程进展的速度、病变部位和程度而变化急性起病以意识障碍慢性起病以记忆障碍、人格改变及痴呆综合征为主,4,概述,治疗原则主要是尽可能寻找病因，进行病因治疗使用抗精神病药物时应较一般患者更为谨慎做好一般护理和心理护理,5,常见综合征谵妄,定义：急性、广泛性认知障碍流行病学：综合医院最常见占内、外科患者的5%15%老年病房的住院患者中发生率为38.5%术后会达到50%在ICU病房则高达80%美国曾对社区人群中谵妄的患病率进行研究发现，55岁以上人群的患病率为1.1%,6,常见综合征谵妄,病因及发病机制常见病因有颅内感染、脑外伤、脑血管疾病、颅内肿瘤、癫癎、各种药物过量或中毒、成瘾物质的戒断、营养代谢及内分泌疾病、内脏疾病、过敏性疾病等心理社会应激，如亲人亡故，或迁移到陌生环境等对谵妄发生具有诱发作用,7,常见综合征谵妄,病因及发病机制老年患者容易发生谵妄由于高龄常伴有脑器质性病变造成大脑储备下降视觉与听觉障碍导致知觉减退神经递质合成减少（如乙酰胆碱）与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，内稳态调节机制的减弱等所致,8,常见综合征谵妄,临床表现:急性起病，昼夜波动性认知障碍：瞬间记忆损害定向障碍：时间地点定向损害感知障碍：错觉与幻觉行为障碍：行为紊乱与抑制,9,常见综合征谵妄,诊断ICD-10中有关谵妄的诊断标准意识和注意损害认知功能的全面紊乱精神运动紊乱睡眠-觉醒周期紊乱情绪紊乱往往迅速起病，病程每日波动，总病程不超过6个月,10,常见综合征谵妄,治疗原则病因治疗支持性治疗避免多药合用小剂量短时间使用精神药物,11,常见综合征痴呆,定义较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，而没有意识障碍。多起病缓慢，病程较长，故又称为慢性脑综合征（chronicbrainsyndrome）,12,常见综合征痴呆,流行病学老年期痴呆的常见原因是阿尔茨海默病其次是血管性痴呆AD和VD两种病变共存的混合性痴呆其他原因所致的痴呆包括其他变性脑病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫癎、中毒、内分泌代谢性疾病、营养缺乏等,13,常见综合征痴呆,主要临床表现认知功能缺损生活和社会功能下降精神和行为症状,14,常见综合征痴呆,ICD-10中有关痴呆的诊断标准脑部疾病所致的一种综合征，进行性记忆障碍，同时至少有一种或多种大脑皮层功能障碍意识清楚认知功能通常伴有情绪控制、社会行为或动机退化，对个人生活能力有影响,15,常见综合征遗忘综合征,定义遗忘综合征又称柯萨可夫综合征（Korsakoffsyndrome）是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好,16,常见综合征遗忘综合征,病因及病理机制酒中毒引起维生素B族缺乏，造成间脑和边缘颞叶结构损害，如乳头体、海马、穹隆、视丘内背侧核群等胃癌以及严重营养不良所致硫胺缺乏其他原因如脑外伤、外科手术、血管性病变（海马区梗死）、缺氧、一氧化碳中毒、第三脑室肿瘤、单纯疱疹病毒性脑炎、服用镇静催眠药、抗癫癎药等病理变化主要有病损部位出血、胶质细胞增生及萎缩,17,常见综合征遗忘综合征,临床表现近事记忆障碍，特别是近期接触过的人名、地名和数字最易遗忘常有错构和虚构，弥补这些记忆缺陷可伴有情感迟钝和缺乏主动性严重记忆缺损患者常有定向障碍，特别是对时间、地点定向不能辨别，罕见有自我定向障碍患者学习新知识的能力明显下降，亦难以回忆新知识，明显影响社交和职业功能,18,常见综合征遗忘综合征,鉴别诊断心因性（癔症性）遗忘症：后者常有严重的创伤性的生活事件，临床上多表现为局限性或选择性遗忘，遗忘的内容与创伤性生活事件有关，通常没有学习和回忆困难癫癎发作后遗忘：一般根据病史和脑电图检查可鉴别,19,常见综合征遗忘综合征,鉴别诊断谵妄：有明显的意识障碍，起病急骤，病程短暂，认知障碍具有波动性，均有助鉴别痴呆：除记忆障碍外，还有明显智能障碍，以及失语、失用、失认等认知功能缺损,20,常见综合征遗忘综合征,治疗主要针对病因，硫胺缺乏所致者，应及时补充B族维生素酒精依赖患者即使经B族维生素治疗，也很少能完全恢复,21,阿尔茨海默病,定义一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病多起病于老年期，潜隐起病，缓慢不可逆地进展临床上以智能损害为主病理改变主要为皮质弥漫性萎缩、沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑、神经元纤维缠结、颗粒性空泡小体等病变,22,阿尔茨海默病,流行病学调查发现，65岁以上老年人中痴呆患病率为4%7%患病率随着年龄增加而增加，80岁以上患病率可达20%以上张振馨等（2005）采用统一的诊断标准和调查程序在北京等4个城市对55岁及以上老年人进行痴呆患病率调查发现，65岁以上老年人AD患病率男性为3.4%，女性7.7%，总患病率为5.9%。结果提示，我国AD患病率与西方国家资料接近痴呆尸脑研究表明，50%70%为AD现有研究较一致提示，增龄、女性、低受教育水平、遗传因素等与AD发病风险有关,23,阿尔茨海默病,病因和发病机制分子遗传学研究确定与AD相关的基因有4种分别位于21号染色体的淀粉样前体蛋白(APP)基因位于14号染色体的早老素1基因位于1号染色体的早老素2基因和位于19号染色体的载脂蛋白E基因前3种基因的突变或多态性与早发性家族性AD的关系密切,apoE与散发性AD的关系密切,24,阿尔茨海默病,神经病理研究发现患者大脑皮层萎缩，脑回变平，脑沟增宽，脑室扩大，脑重量减轻。颞、顶叶和海马的萎缩最明显，早发型AD更为显著大脑皮层、海马、杏仁核、前脑基底神经核和丘脑有大量特征性老年斑，即神经嗜银性斑。皮质老年斑的数目与临床症状有关大脑皮层和海马可见大量神经元纤维缠结，含神经元纤维缠结的细胞多已呈退行性变化。缠结的蛋白质为双股螺旋形神经丝或神经管,25,阿尔茨海默病,临床分期轻度：持续2年，记忆损害，日常生活活动正常，可能有复杂的社交和职业功能受损中度：穿衣、理财、做饭、定向力有问题，缺乏独立性较重：在帮助下洗澡、穿衣、如厕、缓慢行走，不能倒数数字，行为紊乱严重：大小便失禁，尖叫，少语，常死于肺炎,26,阿尔茨海默病,AD的核心症状,日常生活能力,精神与行为症状,认知,27,阿尔茨海默病,AD的核心症状认知能力下降记忆力减退注意力不能集中对时间、地点不能分辨思维和判断能力下降，不符合常识,28,阿尔茨海默病,精神行为异常定义：痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为症状发生率：70%90%影响患者与照料者生活质量容易成为痴呆患者住院的主要原因,29,阿尔茨海默病,ICD-10诊断标准存在如上所述的痴呆潜隐起病，缓慢退化，通常难以指明起病的时间，但他人会突然察觉到症状的存在无临床依据或特殊检查的结果能提示精神障碍是由其他可引起痴呆的全身性疾病或脑的疾病所致缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统损害的体征部分病例，AD的特点和VD的特点会同时出现，这些病例应作双重诊断。如果VD发生在AD之前，则根据临床表现也许无法作出AD的诊断,30,阿尔茨海默病,鉴别诊断老年轻度认知功能损害（MCI）MCI认知受损的特点与早期AD相似，但程度较轻，其认知功能的衰退较正常人快，但较AD为慢认知损害症状主要表现为词汇记忆、执行功能和视觉空间功能障碍，其他的认知损害症状相对较轻血管性痴呆本病有高血压或脑动脉硬化并有卒中或脑供血不足史CT检查发现多发性脑梗死病灶，Hachinski缺血量表（总分为18分）评分7分（4分为AD，56分为混合性痴呆）,31,阿尔茨海默病,鉴别诊断其他导致痴呆的疾病许多躯体疾病及脑部病变可以引起痴呆的征象，如维生素B1缺乏、恶性贫血、神经梅毒、正常压力脑积水、脑肿瘤以及其他脑原发性退行性病变所引起的痴呆如额颞叶痴呆、路易小体痴呆、帕金森病等特别是其中有些疾病如能及时早期诊断和治疗，痴呆是可以缓解的临床上需结合病史、体格检查及辅助检查，加以鉴别,32,鉴别诊断老年抑郁症老年抑郁症患者有精神运动性抑制、思维困难、行动迟缓，可表现为假性痴呆，易与AD相混淆但老年抑郁的假性痴呆患者既往有心境障碍的病史，有明确的发病时间详细精神检查可发现有抑郁情绪，症状呈晨重夜轻的节律改变，定向力完好，病前智能和人格完好，用抗抑郁药疗效好,33,治疗原则对症性治疗行为和精神症状的治疗可短时间、小剂量使用抗精神病药控制幻觉、妄想等精神行为症状伴有淡漠、抑郁、敌意攻击、易激惹的患者，可给予抗抑郁药如SSRI应慎用可以加重认知损害的抗惊厥剂和苯二氮卓类药物应注意药物不良反应特别是药物相互作用。当症状改善后，宜及时停药,34,治疗原则对症性治疗改善认知功能的药物：目的在于改善认知功能和延缓变性过程。尽管有的药物能改善认知功能测验评分，但仍不足以改善患者的实际生活、工作能力。疗效比较好药物有：多奈哌齐：系乙酰胆碱酯酶抑制剂，常用剂量5mg10mg/d。不良反应较轻，主要有腹泻、恶心、睡眠障碍，无明显肝脏毒性作用。类似的药物还有重酒石酸卡巴拉汀，常用剂量为4.5mg13.5mg/d美金刚：是低亲和力、非竞争性N-甲基-d-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，也被推荐用于治疗中、重度AD。常用剂量1020mg/d心理社会与生物学治疗结合,35,血管性痴呆,概念由脑血管病变导致的痴呆包括多发梗塞性痴呆、大面积梗死性、关键部位梗死性、低灌注性痴呆、小血管病变、出血性痴呆引起的痴呆等危险因素与卒中的危险因素类似,36,血管性痴呆,临床表现常与脑血管病损部位、大小及次数有关主要分为两大类，一是痴呆症状，二是血管病脑损害的局灶性症状起病急缓不一，有的病人在一次或多次卒中发作后起病，而有些病人却没有明显的卒中发作多为阶梯式发展，一次一次叠加，直至出现全面痴呆,37,血管性痴呆,临床表现早期症状脑衰弱综合征轻度认知障碍局限性神经系统的症状体征痴呆症状局限性,38,临床表现：ADVD起病：隐、渐较急病程：进行性加重波动呈阶梯式加重知自力：较早缺失缺乏较晚情感障碍：较早淡漠伴有抑郁、焦虑、不稳、失控认知功能：全面受损缺损较局限，记忆损害较轻神经系统：较晚出现体征病史、较早CT或MR脑萎缩皮层及皮层下改变,39,血管性痴呆,药物治疗对VaD危险因素的预防和治疗控制血压和其它危险因素目前尚无特效药治疗VaD脑血管扩张剂钙离子拮抗剂脑代谢活性剂,40,血管性痴呆,VD防治：1、预防危险因素：良好的生活习惯非常重要并且要从年轻时做起。2、病因性治疗：积极治疗原发病。3、对症治疗：神经营养、血管扩张、中医中药、精神药物等。4、非药物治疗：康复治疗等。,41,脑外伤所致精神障碍脑肿瘤所致精神障碍梅毒所致精神障碍癫癎性精神障碍HIV/AIDS所致精神障碍,42,脑外伤所致精神障碍,临床表现急性精神障碍脑震荡脑外伤性谵妄慢性精神障碍持久性认知障碍人格障碍神经症脑外伤后精神病性障碍,43,脑肿瘤所致精神障碍,临床表现脑肿瘤患者在早期可出现情绪不稳、易激惹、易怒、焦虑、抑郁等症状脑肿瘤所致精神障碍常取决于肿瘤性质、大小、生长速度和部位生长迅速并伴有颅内压升高者容易产生精神障碍，特别是意识障碍生长缓慢者较少产生精神障碍，或于后期发生认知功能障碍和痴呆综合征,44,梅毒所致精神障碍,临床表现人格改变智能减退夸大妄想神经系统症状与体征诊断病史临床表现体检与实验室检查,45,癫癎性精神障碍,概念癫癎所致精神障碍在原发性和继发性癫癎患者中均可发生在癫癎发作前、发作时和发作后产生，亦可表现为持续的精神障碍,46,癫癎性精神障碍,癫痫性精神障碍临床表现：（一）发作前：先兆是一种部分发作，在癫痫发作前出现，很少超过一分钟，但同一患者先兆往往相同。前驱症状（易激惹紧张、失眠、抑郁等）持续数小数至数天。（二）发作时：1、自动症：事后完全遗忘。多数为数分钟。2、神游症：事后回忆困难。数小时，数天，数周。3、朦胧状态：（三）发作后：发作前、时、后一般均存在意识障碍。,47,癫癎性精神障碍,发作间隔期以人格改变为常见，表现为人际关系紧张，敏感多疑，自我中心，思维粘滞，情绪不稳、焦虑、抑郁、孤僻、冷漠。也可表现为记忆障碍，分裂样障碍等。癫痫病人的自杀率是常人的45倍。应该引起注意预防病人自杀。,48,躯体疾病所致精神障碍,一、概述1、概念：躯体疾病所致精神障碍是指除脑以外的各种躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等引起脑功能紊乱而产生的精神障碍。,49,躯体疾病所致精神障碍,2、发病机制（1）微生物毒素及中间代谢产物的蓄积（2）脑缺氧（3）电解质代谢异常（4）酸碱平衡失调（5）中枢神经递质的改变（6）其他,50,躯体疾病所致精神障碍,3、共同的临床特征（1）精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，在时间上有先后关系；（2）躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起（3）精神症状缺乏独特性（4）原发疾病与精神障碍之间互相影响,51,躯体疾病所致精神障碍,诊断依据1、有相应躯体疾病依据，并且已有相应的文献报告。2、躯体疾病在精神障碍的发生发展，转归等方面有时间上的密切联系及严重程度的平行关系。精神症状一般多发于躯体疾病高峰期。偶有精神症状为首发如SLE、胰腺Ca。3、除