肺曲霉球PPT课件.ppt

肺曲霉球,1,基本信息,30933床赖XX，男性，51岁入院日期：2016.10.14主诉：右侧背部酸痛、胸闷1月余,2,现病史,缘于1月前无明显诱因出现出现右侧背部酸痛，主要为右肩胛区，为钝痛，与体位及呼吸深度无关，无咳嗽、咳痰，无气喘，无发热、畏寒、盗汗，自服“左氧氟沙星”10天，背部酸痛、胸闷稍有缓解，2天前当地医院查肺部CT示“右肺上叶占位性质待定”，就诊我院，门诊拟“右上肺占位性质待查”收住院。,3,既往史：30年前曾诊断为“肺结核”，口服抗结核药物治疗8月后停药，但仍间断痰中带血；个人史:长期吸烟史,4,实验室检查,2016-10-14急诊血常规(五分类)：白细胞计数、嗜酸性粒细胞计数正常2016-10-14降钙素原、脑利钠肽、急诊生化、血气分析均未见异常；,5,2016-10-17隐球菌抗原阴性；男性肿瘤标志物全套(组合)：未见异常；呼吸道病原体谱阴性2016-10-18曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM）：弱阳性；G试验阴性,6,支气管镜检查,支气管镜下见右下叶后基底段开口处稍狭窄，余各叶段支气管管腔通畅，间嵴锐利，黏膜光滑，未见肿块。诊断：右下叶后基底段开口处稍狭窄。,7,经皮肺穿刺活检,8,组织病理检查,9,出院诊断：肺曲霉球（右上肺）,10,曲霉菌属,烟曲霉菌、黄曲霉菌、土曲霉菌等侵袭性曲霉菌感染20世纪90年代呈上升趋势烟曲霉菌感染占曲霉感染的90%,11,烟曲霉形态,12,黄曲霉,烟曲霉,黑曲霉,土曲霉,曲霉菌的菌形态,13,肺曲霉病,14,吸入曲霉孢子,正常宿主,无反应,空洞性肺疾病,曲霉球,慢性肺疾病或轻度免疫功能不全宿主,免疫功能不全宿主,哮喘囊性纤维化特异反应性,慢性坏死性曲霉菌病,侵袭性肺曲霉菌病,过敏性支气管肺曲霉菌病,15,肺曲霉球,曲霉球常发生于既往肺空洞的患者并发曲霉球的空洞性肺疾病包括：结核、支扩、肿瘤等，而这些中，结核是最常见的在一项入组544例患者的研究中，11%结核继发肺空洞影像学提示曲霉球引流不畅导致曲霉菌在空洞的壁上生长,16,临床症状和体征,大部分患者没有症状，当出现症状时，多表现为轻度咯血，若有基础结核时可能出现严重咯血可有慢性咳嗽，偶有体重减轻体征取决于基础疾病及其空洞大小和部位,17,影像学,表现为空洞中致密团块状阴影，占据空洞的部分或大部分空洞的其余部分呈半月形或新月形透光区常为单个，上叶多见，亦可以呈多发性分布于多个肺叶,18,19,20,团块影可随体位而移动如“钟摆样”但通常不侵犯周围肺实质或血管这些影像表现可能在其他肺疾病中看到：肿瘤、脓肿、棘球蚴、肉芽肿等曲霉球也可以与上述疾病同时存在,21,病原学检查,涂片镜检和培养，选取新鲜胸腔积液、BALF或合格痰标本制成载片，显微镜下观察菌丝形态50%患者痰培养阳性，大部分患者血清曲霉菌特异性IgG阳性，但激素治疗者可能阴性GM试验对中性粒细胞缺乏宿主的侵袭性曲霉感染的敏感性和特异性均较高，有重要的辅助诊断价值BALF曲霉菌抗原已经发现，但这些检查的诊断价值尚不确定,22,组织病理学,曲霉菌：放射状，有隔，锐角分支,念珠菌病：见芽生孢子和假菌丝，细长而直，有隔,毛霉菌：菌丝粗大，无隔，分支少而不规则,隐球菌：圆形或卵圆形，A粘液卡红染色，B奥新兰染色,23,肺曲霉球-诊断,24,肺曲霉球-治疗,最好的治疗方法尚无共识治疗指征：只有患者出现症状（通常为咯血）考虑治疗,25,肺曲霉球-治疗,26,抗真菌药物活性,两性霉素B,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,PCZ,RCZ,卡泊芬净,MF,AF,真菌,ChenJ2008-03-01,27,27,药物治疗,但由于空洞壁的影响，药物较难进入，药物治疗疗效不确切吸入、空洞内和气管内滴注抗真菌药已经在一小部分患者中尝试和报道，但未得到一致性成功CT引导下经皮注入两性霉素B可能有效，尤其是大量咯血者伊曲康唑对部分曲霉球有效，因为它的组织渗透率高伊曲康唑的主要限制是其作用慢，对威胁生命的大咯血无效,28,肺曲霉球的手术治疗-一项中国人群35年的结果,29,A组：单纯曲霉球，B组：复合曲霉球,256例肺曲霉球患者临床特征,A组,B组,30,结果,术后并发症发生率15.6%没有术中死亡发生术后30天总死亡率1.2%，仅发生在B组两组术后并发症的发生率没有统计学意义（p=0.27）,31,结论,在患者可耐受下，手术是安全有效的，可取得较好结果合理选择患者，提高手术水平，降低死亡率和并发症,32,手术,反复咯血是手术的指征但是它增加了7%-23%死亡率和术后并发症,33,支气管动脉栓塞术,可作为暂时的方法出现威胁生命咯血时止血效果明显,34,预后,大部分患者病变保持稳定，10%会在未治疗下缩小或自行溶解消失，极少数增大曲霉球预后差的危险因素包括：基础肺疾病的严重性、病变增大、病变数目、免疫抑制、曲霉菌特异性IgG滴度升高、反复大量咯血、HIV感染等,35,