胸痛的诊断与治疗PPT课件.ppt

胸痛的诊断思维与治疗,赵东泉,胸痛定义,指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛,超过30种疾病可有胸痛表现，急诊就诊20%-30%有胸痛或胸部不适主诉,常见病因,病因分类,胸痛的机制,胸痛的临床表现,症状千差万别，每位患者的主观感受差异很大危险性大致命性胸痛短期内不能识别及治疗，危及生命一些预后良好的胸痛患者，被误诊为严重的疾患，带来经济上与心理上的巨大负担,胸痛病例收集的清单,发病年龄与既往病史起病情况疼痛部位疼痛性质持续时间影响疼痛的因素、诱因、缓解因素伴随症状体格检查实验室及辅助检查,胸痛的病例收集-问诊,一、发病年龄与既往病史年龄：青少年：心肌炎、气胸、流行性肌痛青壮年：胸膜炎、肺炎、气胸、心血管疾病中老年：冠心病、主动脉夹层、肿瘤心血管疾病史：常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等，服药及控制情况肺栓塞常有近期手术史或长期卧床、下肢深静脉血栓、服避孕药、肿瘤等外伤史,胸痛的病例收集-问诊,二、起病情况急性：疼痛迅速达到高峰往往提示血管堵塞或脏器破裂如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等慢性：炎症或肿瘤,胸痛的病例收集-问诊,三、疼痛部位心前区：心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主动脉夹层胸骨后：心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管与纵膈疾病一侧胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、肺癌、膈下脓肿后背：脊柱疾病、主动脉夹层放射痛：心绞痛、急性心肌梗死、动脉瘤、胆囊炎,胸痛的病例收集-问诊,四、疼痛性质典型的心绞痛及心肌梗死表现压榨紧缩，压迫窒息，沉重闷胀性疼痛，而非刀割样尖锐痛或抓痛，短促的针刺样或触电样痛，在少数病人可为烧灼感，紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主，有时与进食有关胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部及颈部放射带状疱疹的疼痛剧烈难忍焦虑、抑郁患者及神经官能症患胸痛为几分钟或数天，钝痛或尖锐痛,胸痛的病例收集-问诊,五、持续时间持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续,胸痛的病例收集-问诊,六、影响疼痛的因素、诱因、缓解因素心绞痛常由于劳累、紧张、剧烈活动而诱发，休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的胸膜炎、肺炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧心包炎的疼痛随深呼吸，咳嗽，改变体位而加重，反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重消化道溃疡的疼痛与进食有关，可能出现夜间痛,胸痛的病例收集-问诊,七、伴随症状胸痛伴血流动力学异常低血压和或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛、呼吸困难、咯血：PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层胸痛伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层,胸痛的病例收集-问诊,七、伴随症状突发、尖锐、胸膜样痛并呼吸困难：气胸胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌、AMI并心功能不全胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位二尖瓣脱垂平卧位食管裂孔疝立位反流性食管炎-坐、立位,胸痛的病例收集-查体,胸痛的病例收集-实验室及辅助检查,心电图：争取在10分钟内完成第一份血常规生化心肌损伤标志物检测D二聚体胸片,异常的ECG包括ST段抬高、ST段压低和T波低平或倒置。入院时ECG有ST段抬高的患者早期病死率最高，ST段压低患者的病死率中等，T波倒置最低。有l/3左右的急性胸痛患者ECG正常，对这些患者动态观察ECG的变化很重要。,最大的意义在于发现并初步识别呼吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能,胸痛的病例收集-实验室及辅助检查,超声心动图腹部B超胸部CT、血管CT、心脏CT冠脉造影,胸痛急诊处理原则,胸痛的诊断思维,急诊的胸痛诊治流程,急诊的胸痛诊治流程,生命征平稳,怀疑致命性胸痛，检测生命征同时尽快完善检测,暂不考虑致命性胸痛，对症治疗同时有倾向的检查,抢救同时完善检查尽快明确诊断,生命征不平稳,胸痛,评分表-TIMI评分,总分7分：0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危，14天结点事件发生率:0-1分4.7%，2分8.3%，3分13.2%，4分19.9%，5分26.2%，6-7分40.9%,评分表-TIMI评分表,ST段抬高型心肌梗死的TIMI危险评分总分14分，0-3分低危，4-6分中危，7-14分高危,评估表-HEART,低危0-3分，中危4-6，高危7-10对应终点事件0.9%，12%，65%六个星期混合终点AMI、PCI、CAGB、死亡的预测价值明显高于TIMI和GRACE。HEART评分系统在急诊胸痛评估的可重复性和危险分层中的价值。,致命性胸痛,急性冠脉综合征主动脉夹层肺动脉栓塞张力性气胸心包填塞,急性冠脉综合征ACS,ACS,是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征,ACS病理生理-斑块形成及不稳定化,ACS,危险因素,主要的危险因素年龄、性别多见于40岁以上的中、老年人。与男性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素以TC及LDL增高最受关注。高血压收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。吸烟吸烟者发病率和病死率增高26倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。糖尿病和糖耐量异常糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速,危险因素,其他危险因素肥胖从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。西方的饮食方式:常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。遗传因素:家族中有在年龄50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。新近发现的危险因素血中同型半胱氨酸增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染等。,临床表现,典型表现：为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续1020分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI前驱症状：部分患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛不典型表现有:牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛大多数ACS患者无明显的体征重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律,心电图-STEMI,心电图-NSTEMI,酶学,急性心肌梗死诊断,缺血性胸痛,心肌酶学动态改变,心电图动态改变,急性心肌梗死,同时有三项中的两项,急诊治疗目标,减少梗死病人的心肌坏死预防严重不良心脏事件（死亡、非致死性心梗、需要急诊血管重建）,院前急救,1、舌下含服硝酸甘油2、嚼服阿司匹林300mg3、ECG4、静脉通道5、必须有一个能提供除颤的入院前急救系统（救护车均装备一台除颤器）,院前溶栓,1）救护车上有医生；2）入院前转运长达90min；3）有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）,急诊治疗,吸氧、心电监测、开放静脉通道吗啡2-4mg，5-10分钟可重复给药至疼痛缓解硝酸甘油舌下含或喷雾，可静脉给药阿司匹林160-325mg(咀嚼或吞服)替格瑞洛180mgpo或氯吡格雷300mgpo低分子肝素,急诊治疗,30分钟内溶栓90分钟内急诊PCI欧洲的D-B时间要求是60分钟之内,时间就是心肌，时间就是生命,溶栓治疗,溶栓适应症持续性胸痛半小时,含服硝酸甘油症状不缓解相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0.1mV、胸导0.2mV发病6小时者若患者来院时已是发病后612小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓年龄70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择,溶栓禁忌证两周内有活动性出血，做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍160/100mmHg者高度怀疑有夹层动脉瘤者有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史有出血性视网膜病史各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者,溶栓治疗-方案,rtPA：15mgiv，30分钟内静脉滴注50mg，再在60分钟内静脉滴注35mg。溶前静注肝素5000U,继之以1000Uh的速率静脉滴注48h，以aPTT结果调整肝素量，使aPTT维持在60-80秒尿激酶：150万U，30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次,PCI,直接PCI发病12h,如能在入院90min内进行球囊扩张,应尽快对的患者行直接PCI；有溶栓禁忌证、严重左心衰患者也应行直接PCI发病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI:(1)严重充血性心力衰竭;(2)有血流动力学紊乱或电不稳定性;(3)持续心肌缺血症状,PCI可快速有效开通梗死相关动脉，是STEMI急性期的首选治疗,PCI,补救性PCI(溶栓治疗失败)(1)梗死后36h内发生休克,且能在休克发生18h内开始手术;(2)发病不超过12h,有严重左心衰(包括肺水肿);(3)有持续心肌缺血症状、存在血流动力学紊乱或电不稳定性,PCI,溶栓再通后择期PCI如有缺血复发、再梗死、心源性休克或血流动力学紊乱,应择期PCI(发病7-10天后)有心衰,EF0.40,严重室性心律失常的患者也可行择期PCI溶栓治疗再通患者常规行PCI治疗尚有争议,主动脉夹层aorticdissection,定义,由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。有8%15%的病例并无内膜撕裂，这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿(intramuralhematoma)。,症状,突发剧烈疼痛这是发病开始最常见的症状，可见于90%以上的患者，并具有以下特点：疼痛强度比其部位更具有特征性：疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。高血压约有80%90%以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压夹层破裂或压迫症状由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现。,症状,冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞以右冠多见这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓抗凝治疗前，首先要除外AD心包积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血，临床易误诊为心包炎,症状,主动脉夹层、动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄，造成急性肾衰竭。常见于型出现神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等，被误诊为脑血管意外无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外，夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血,检查,超声心动图及多普勒：二维超声心动图对诊断升主动脉夹层具有重要临床价值。计算机断层扫描(CT)：其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%,病理分型,DebakeyI型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉DebakeyII型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；DebakeyIII型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或和腹主动脉。,stanfordA型:凡升主动脉受累者为（包括DebakeyI型和II型)stanfordB型:凡病变始于降主动脉者为（相当于DeBakeyIII型),治疗,内科药物治疗手术血管内导管介入治疗,内科治疗,内科药物治疗主要侧重两个方面：降低收缩压降低左室射血速度(dp/dt)内科治疗对所有主动脉夹层病人在影像学检查明确诊断之前是早期治疗的基础，也可以作为部分病人的长期治疗手段,内科治疗,所有高度怀疑主动脉夹层的病人均应立即收入急症监护病房，监测血压、心率、中心静脉压、尿量早期治疗的目的是减轻疼痛，及时把收缩压降至100120mmHg或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平方案：-阻滞药与硝普钠静脉联合使用是较理想的方案。缺点是，需要连续血压监测，还需要输液泵调节用药等，更不利于运送病人。当-阻滞药使用存在禁忌症，非二氢吡啶类CCB可以代替-阻滞药,内科治疗,无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予-阻滞药，使心率控制在60bpm，以减低动脉dp/dt，如此就能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续扩展,？,肺栓塞pulmonaryembolismPE,定义,肺栓塞是由于各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等,病因,年龄因素：PE的发生年龄多在5065岁活动减少降低了静脉血流的驱动力,导致血流淤滞,深静脉血栓形成。静脉曲张和血栓性静脉炎心肺疾病：25%50%的PE患者有心肺疾病,特别心房颤动伴心衰的患者最易发生创伤患者并发PE，可能因为受伤组织释放某些物质损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致肿瘤:肿瘤细胞本身可以作为栓子,另外肿瘤患者的凝血机制常异常。妊娠和避孕药,症状,临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大