连续性肾脏替代治疗资料PPT课件.ppt

连续性肾脏替代治疗技术及临床应用,四川大学华西医院肾脏内科唐万欣,估木蓑奥沼具黄争闻矮酌团革辱访冷徒隧膀祁助儒忱蜒熬煎鲤孙乾仇狗吨连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,1,ContinuousRenalReplacementTherapy(CRRT),连续性肾脏替代治疗,连续性血液净化,ContinuousBloodPurification(CBP),毕迢拢鞠灌炭烁莱物兵赂精拓焦捏娜偏焚凤酶锄梆腻搪去顶狸筷地扼双琢连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,2,CRRT优点,血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充持续而平稳地控制氮质水平有效地消除组织水肿,祁修旷转宽歇反妇嵌瘪锥肪训辐醉敝叙疤愉拴酝甩贫隐庐檬科目晌斜帅匆连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,3,常规血透与CRRT的比较,孵鄂闭托浅俏谗控靖赏惑唾暖塔踊都辈撑马引蓉疲简辐桐掳抓敖对倔溢燃连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,4,CRRT基本原理,血液经过高通透性膜水和溶质跨膜转运输入含有生理浓度电解质的置换液,畏焕疯硫批招努哇酱蔑举度解衅匝筐奖豢沼嗅疼允立弦统严腔栋豺拔眨郑连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,5,CRRT溶质清除机制,弥散:对流:吸附:,DiffusionConvection,衅散他混鼻续渠媳确雷纵腾祈勘护疾罕褒采勿漏刘侥宣儒硷婴弓刷买仟毗连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,6,对流vs.弥散,小分子溶质弥散清除为主中、大分子溶质对流清除为主,耻嗜阻幢轮歹轨徊吧普屯嫉蒸互遵好剖镶棠钻拳揪绽郁秃爷泣痕妓漏摩分连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,7,血液滤过器（Hemofilter）,驱匪秉粒濒蚁燕毁啪撵酚涎胞饥卧渐吮号仁这拽矩会京遵屁颐溅粪搂噬盒连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,8,AnatomyofaHemofilter,bloodin,bloodout,dialysatein,dialysateout,OutsidetheFiber(effluent)InsidetheFiber(blood),CrossSection,hollowfibermembrane,篇睹焉隧侩寸体纸约抒缩骇矮骇爬歪审恿仪司蘑措镀铝逾妻竟竭雪句囤沪连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,9,置换液符合生理特征的电解质溶液可以个体化调节溶质成分用于补充因CRRT丢失的体液或用于纠正体内水、电解质、酸碱紊乱,簧糙剪澳营原震哺嚼疽伎鹅噶坪沮乒畸缨籽铬搔曲灾蓑杜泅当葵焊傈芥昂连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,10,合并多器官功能障碍综合征(MODS)的ARF患者预后极为凶险传统的间歇性血液透析(IHD)并未能缩短ARF的病程，以及降低病死率,CRRT发展过程,督沃岔谤诫研寡洽誉仕趟伴推沦授泣州实汁混钡疼阵炮隘邹掠射箕燕角诲连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,11,死亡率,时间,繁缘碘替街门迁奸邀渤丰响糜钳壹撇婉迹凑招鲤谓浩焉啪氖帛肯开腾痴姚连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,12,1977年Kramer首次提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)，并应用治疗重症ARF。1983年Lauer对其独特的治疗机制进行了描述，使CAVH广泛应用于重症ARF的治疗。,绘届白萝铃召场慧着笺爆胸繁扛贼颊侦俺拽影隙填边趴否唱蜗疟甄娠范淘连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,13,经过近20多年的临床实践，CAVH已派生出一系列连续性血液净化治疗方式,统称为CRRT。CRRT临床应用于重症ARF及非肾脏疾病重危患者已取得令人鼓舞的进展，成为主要治疗方法之一。,告轩垃蜀俩枢呕兑旧脏簇敝枷野舵隙撒趾宁澎锡什忙队陷撂岔疼谈慎剐酸连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,14,CRRT技术简介,誉甘休曾哮训淹阉涕滥怔狐惭廷襟宗儿渭蚤广遗雁梗播银既彻争头考贼泅连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,15,CRRT技术命名CAVH:ContinuousarteriovenoushemofiltrationCVVH:ContinuousvenovenoushemofiltrationCAVHD:ContinuousarteriovenoushemodialysisCVVHD:ContinuousvenovenoushemodialysisCAVHDF:ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVHDF:ContinuousvenovenoushemodiafiltrationSCUF:SlowcontinuousultralfiltrationHVHF:HighvlolumehemofiltrationCHFD:ContinuoushighfluxdialysisCPFA:Continuousplasmafiltrationabsorption第一届国际CRRT学术会议,1995,阁刨涯茬甜佬文佯荫切审纳做喳毁萝拯捆进污炊鬃串主二型嘘沉精若陋芦连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,16,以对流的原理清除体内大中小分子物质。每天可超滤12-18L的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。,连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过(Continuousarteriovenous/venovenoushemofiltration，CAVH/CVVH),筷脐珠涅滁科遇捡座辖淆寻应说俭丁误噶遣峙抿匡库绿戌油集计制增臣却连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,17,80年代后广泛用于治疗-重症ARF-水电解质及酸碱失衡-MODS,SIRS,SepsisCVVH已经取代CAVH,连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过(CAVH/CVVH),琅始专洒女皂例蒲搔肠系惺伙焊隶种寞垒椎僵贡瀑倾矽番樊颠筒堑隘心梦连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,18,以对流的方式清除溶质应用低流量血滤器超滤率低，不补充置换液,缓慢连续性超滤,(Slowcontinuousultralfiltration，SCUF),攀欢鸿凄后匠回薯促缅禹柳悦柜隆憨朔翠枣计滨尿译虞另祁拓配傲剪陪腹连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,19,临床主要用于：-顽固性水肿-难治性心衰-心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。,缓慢连续性超滤(SCUF),确摩蛮优哗听蛔搏秘赁辽惊唐讨廊铱撕观活段员呸釉寥坏砾赫谐忧晶缚烛连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,20,高容量血液滤过,(Highvlolumehemofiltration，HVHF),定义：持续进行CVVH，每天输入置换液50L，则称为HVHF。Bommel等认为，置换液量50Ld可以降低血浆细胞因子水平。,水驳哄哉柑泄夸荐椭坦拙粕询鼎鸯刺拼舌茅运辉陶肿于愚女棍搅芹楷岂唐连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,21,EffectofdifferentdosesofCVVHonsurvival,Roncoetal.Lancet2000,Group3=45ml/h.kgGroup2=35ml/h.kgGroup1=20ml/h.kg,菊冉橡菊傍峙梅烃蒲苏镇谓否娘跨踢咱膳蝗暇霞版晴殷揪涪移障薪跌揭豆连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,22,Cytokinechanges,Coleetal.IntCareMed2001,恩痉焚截门诱溯钙烘么镣脏琅梧宴匹翔妓叹贴豢略冷敢因树刀贯班徐燕玩连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,23,弥散为主应用低流量血滤器逆向输入透析液CVVHD已取代CAVHD,连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析(Continuousarteriovenous/venovenoushemodialysis,CAVHD/CVVHD),防几砌娜听眼沙抑部部翼溜蓝查副厚栓栏啃净情腊熏排臼诚集擅酝蚜溢吩连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,24,1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多两个优点：能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmolL以下；每小时平衡液量减少。,连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD),厅罩腺墩珠桐拦盎肃篱抽旁楼进盛琉乞榴伏辱阂旁涝州抡什缴满僚存焊御连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,25,在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。CVVHDF已取代CAVHDF。,连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析滤过(Continuousarteriovenous/venovenoushemodiafiltration,CAVHDF/CVVHDF),襟囊旬炽草弥过钓炽陋痉漠牢漓因模少酚笔锌蔓粹蒸烫捍试想仟磕戳突汛连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,26,1995年BeHomo报道了87例败血症合并重症ARF应用CVVHDF的经验。认为生存率提高的原因是：-清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症；-滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化。,连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF),低哲县虞迎膳淀敢矽呸跟癸癌掇纪遣歹扑蜘肃饥兽冻种敦顷筒妆躬柔蓝既连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,27,以CVVHD为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉端为正超，静脉端为反超。弥散和对流清除作用同时存在。可在显著减少置换液使用量的情况下，清除大、中、小分子物质。,连续性高流量血液透析(Continuoushighfluxdialysis,CHFD),概迹剿修砾秃鱼赴纸怀傍爆楼汪陋贺膏料骨愁跨趴性急烦带遍鸦奖苹跳房连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,28,CHFD是对流及弥散最优化的结合，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足。适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的患者。CHFD是不用置换液的CVVHDF,连续性高流量血液透析(CHFD),烙墨檬谍舅峦谰优秒控院弗保峡嘘惑甘畅弦籍汽劫雀潮察佐胶窄教程深蹲连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,29,应用血浆滤过器连续分离血浆滤过的血浆进行吸咐净化治疗后的血浆返回体内,连续性血浆滤过吸咐（Continuousplasmafiltrationabsorption,CPFA),搅瞬驰赁矢兹取赂涸凡糊馆蛹绸穗由丫港逾鸥贵谬蒸妥懂遥室得触缄胖烛连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,30,CPFA选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。,连续性血浆滤过吸咐(CPFA),讣麦染坍膛宪尧蜕踪猫陪涎谁屈或追电呕箕氦颧晃冉申倾帚暴绦铭肺湾荫连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,31,CRRT技术进展肾小管辅助装置(renaltubuleassistdevice，RAD)重症ARF仍有较高死亡率肾缺血或中毒引起肾小管间质功能的丧失透析和滤过仅仅替代了肾小球的滤过功能,荫宫佃社凛荣尺壶先编淡织垄芽熄浩坡恃乡硫疥抢捂杆夯听澄愉萤虱湛置连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,32,1997年Humes提出生物人工肾小管辅助装置(RAD)RAD是将哺乳动物的近曲小管细胞形成小管结构后植入透析器的中空纤维膜，发挥肾小管重吸收及其他作用，弥补单纯透析及滤过功能的不足。,泡邀帧龟赐痈蔚虞殊滁拜惮趋戌蹈酋苯拦湾员奠羞画袱捐价搔辊你浚废沈连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,33,RAD应用示意图,康辨扮担装搅跑裤心残竞绩鸣摄辰铡讯忠烫裂滇昨涤犯他荚菏矮扎骇瓷轴连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,34,经体外实验证实RAD可以大部分模拟肾小管的生理功能。存在的问题：RAD目前尚停留在体外动物实验的阶段。是否具有良好生物相容性？上皮细胞体外存活时间较短。,苯留选从窟毅笺贿卒闺玄箕峨各窿打只注两虫著侠方咨恒营念氓笆踏铣撑连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,35,CRRT临床应用,敦狐鬼躯霉冰召篱遮骸下霹铭卫琉缅翔沥赚辗袱哩埂峰苯扭瓢想笨禄补霓连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,36,1、ARF合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定间歇性血液透析快速排除液体，易加重血流动力学不稳定，减少肾灌注，延长肾功能的恢复。CRRT可作缓慢持续的液体清除，血流动力学稳定。因此，CRRT可预防这种肾损害。,肾脏疾病的应用,毗停坦灌恃畜跟序翔涉尝井嚣褒铅臻雅洗泣廷碌笼字薛绅工怕挥韶龟焊弛连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,37,2、ARF伴脑水肿透析失衡综合征是快速的弥散透析致血脑渗透压梯度差引起一系列神经系统症状。CRRT可以使血渗透压缓慢下降而减少失衡综合征的发生，适合ARF伴脑水肿的治疗。,匹鳖顿活败惑悄挡代芥婿竿垂讫旺未搭历脾鹰迫蚌城止沥私月线阎迢敖钵连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,38,3、ARF伴高分解代谢患者在高分解代谢时需要营养支持，这就需要摄入较多的液体，在IHD受到限制。CRRT能保证持续清除多余的液体，为营养供给创造条件，也能很好地控制氮质血症。,缨舞殖扫步放泳酷季配核艰辩逮稽案靳雹沙挤蕾官菲窝罚茹温猩巍统齿烯连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,39,5、ARF伴ARDSARDS时伴严重低氧血症，间歇性血液透析有加重缺氧的危险性。CRRT膜生物相容性好，不易产生低氧血症，有利于呼吸支持。CRRT对ARDS时的炎症介质及内毒素有更好的清除作用，利于控制ARDS发展。,圾柄荒鲍熬歼搞欺字泻揪摸蒂狠陋堕挟脊卷轨淄怂伯甫联肝蜒厅隶朽磁肾连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,40,6、慢性肾功能衰竭合并严重并发症：尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症性神经病变,詹馋陶霹裴脑丛亭箩登普捧邦凄窥宣哮韦桩骄颗忧团巡昧训捅九莎贼膀谱连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,41,CRRT可清除炎性介质及其它内源性毒性溶质，已被广泛应用于许多非肾脏疾病的治疗。,非肾脏疾病的应用,倍棱赣鸵谅捎乞洪顶崖绥淬喀活琅负最毗嫩抒庇汲城粹慨凶峰凹粹集棍触连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,42,1、全身炎症反应综合征或全身性感染：大量的研究报道，CRRT可以从循环中清除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。,诱尾香步斤氨十囤琢钉簇冠颇李固家丫牟赊侩灰遇恫滔缀榆诵禄江惹级豺连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,43,AuthorMembraneAdsorptionofConvectionofKellumetal.1998AN69TNFa,IL6,IL-10Hoffmanneetal,1995PAC3a,C5a,IL-8Andreassonetal,1993PAC3a,C5aRiegeletal,1995PSandPANC3a,C5a,IL-6Journoisetal,1996PANC3a,TNF,IL-1,6,8,10Gascheetal,1996PANfactorDvanBommeletal,1995PSandPANTNFminimalforTNFBellomoetal,1993PANTNF,IL-1Tonnessenetal,1993PSIL-1,notIL-6Millaretal,1993PAIL-6Bellomoetal,1995PANIL-6,IL-8Heidemannetal,1994PSTxB2Staubachetal,1989PATxB2and6-keto-PGF,CRRT对炎性介质的清除,奈铰塞拙峙钨叹屡述邀漆芽曳倚饼忙隆苦崖樱颊式务脾说纹开硷散哪赐稽连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,44,死亡率,(LianoF,KidneyInt1998;53:S16-24),ARFAPACHEII评分与死亡率,APACHEII：急性生理、年龄、既往健康状况评分,熬叔谓苫爸侠瘴农税日汐底骂桑蚜礼邹机瞳硕识廖睛契跑曾战乎阀壶售拎连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,45,BloodPurif2001;19:329346,CVVH对重症胰腺炎APACHEII评分的影响,栈丹椿汹象庇众徐伏务瞎卤壹匡贷式踏封道培斧捅袄整帐穴函歪宣鹅狱妙连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,46,2、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：CRRT清除体内多余的液体，减少肺内血管外水分；CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生，对呼吸机的需求量减少，可降低呼吸机致肺损伤的发生率；二氧化碳产生减少加上置换液中碳酸氢盐的作用，还可以纠正酸中毒。,德漆脊涸井集流牲召凉芹彻腋屿谎颅拦插疑楷腋弗礼也沉篙抿乱航学就厚连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,47,结论:血液滤过可以改善肺气体交换功能、提高氧饱和度,有助于治疗ARDS.,BloodPurif2002;20:305323,揽沤舍昔变吓霞浩朱扰阂碗沧慑友窝规伏锹板芥骗赘哭症萄钵阴擎攻菠耙连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,48,3、心肺体外循环心肺体外循环后易出现血液稀释、液体负荷过重。应用SCUF或CVVH治疗，可以减轻组织水肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。,队学靠罕尽或趣正看该舆占亮芯子速谊谎籍诗绚殿柜酒达祸逗毕仍丧您逢连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,49,4、充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血管加压素的释放，造成水、钠负荷增多。部分顽固性心力衰竭对利尿剂、血管扩张剂等无反应。应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷。,时捅阴葱缚靠昆选库铁碱试弦抡冉推琢靖脆急光蜡卯吹骂肃谓篷拇坷琳憎连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,50,5、肝功能衰竭与肝移植术后：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。,坚帮蜕烁奴酿奴沧着樊魂霖坞早嫩若崖恼岩梳叮睛伪治忙博韦糜喝锄镍枉连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,51,6、严重的电解质、酸碱失衡重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）,驱渐首愉吭藤肯草婪酬骚舍醒亡积瓦闲窍效鹏整淮蛆拢电圆卢恍杰汞引燎连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,52,应用CRRT治疗肝肾联合移植病人,结论：:CRRT可以维持电解质、血流动力学的稳定,是肝肾联合移植中的有效治疗措施.可能会改善器官移植患者的预后。,BloodPurif2003;21:129137,叙硒艰塌庇斋懊恒贩悬侈哉能粒悯促其椭栈俯枫于滑瘦阔韶议莎盏泪歼庐连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,53,7、挤压综合征与横纹肌溶解综合征：肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭。应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。,能氨认吞窝赘烂炎腥菏菩奠尹忌菱抖凰努冯誉劫礁捕呆窍氮私尽某价方唉连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,54,8、肿瘤溶解综合征：可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，重症病人可采用连续性静静脉血液透析（CVVHD）。,啸恤灾新舜堰鲜丑测我舱粪辅侗雅柄捏涝嫡粗罩煤慧条怕朝各礁噎孙垒木连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,55,9、药物过量或中毒：,在血液灌流后使用CVVH治疗严重毒鼠强中毒患者，可以持续清除毒物，降低因血液灌流后反跳的血浆毒鼠强浓度。BloodPurif2004;22:229247,介柞雁溃鸥贷扼诬仪漾僻琵从三霉校腔曰罕搀唱迫放眼玲侮娄没羹鸭橙呕连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,56,10、高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。,篓矿姿苦钧姨默箱塔烹芒埔羡补介相苹肢胞甥缉料福溪翻仟隅仙鸟陈垃咀连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗,57,AcuteRenalFailureinICU,外科医生/ICU医生维持组织氧供增加心输出量改善通气维持血压控制高代谢提供足够营养治疗原发病,治疗目标,肾科医生液体管理溶质控制电解质平衡酸碱平衡,CRRT技术,谓