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第三篇 循环系统疾病第一章 总论【学习纲要】1. 了解心血管病概况。2. 了解心血管病诊断和防治特点。3. 了解心血管病研究进展。【思考题】1. 随年代变化，心血管病的死亡率和病种发生了什么变化？2. 心血管病的分类有哪些特殊性？3. 心血管病常见的症状和体征有哪些？4. 心血管病常用的实验室检查或辅助检查有哪些？5. 心血管病的防治有何特点？【多选题】A1型题（最佳选择题肯定型）6. 2000年中国卫生年鉴公布心血管（包括脑血管）病死亡率在总死亡率中占列： A. 第2位 B. 第4位 C. 第3位 D. 第1位 E. 第5位7. 90年代以来，我国心血管病常见病种位列首位的是：A. 风心病 B. 高心病 C. 慢性肺心病 D. 冠心病 E. 心肌病A2型题（最佳选择题否定型）8. 下列哪一项不属于非侵入性检查：A. 经食管导联心电图检查 B. 心电图运动负荷试验 C. 选择性冠状动脉造影 D. 24小时动态血压监测 E. 放射性核素心肌和血池显像【参考答案】1. 随年代变化，心血管病的死亡率在总死亡率中已经上升首位。冠心病的患病率与发病率也超过了风心病。2. 心血管病的分类包括病因、病理解剖和病理生理的分类。3. 心血管病常见的症状有：发绀、呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛、心悸、少尿、水肿、头痛、头昏或晕眩、昏厥和抽搐、上腹胀痛、恶心、呕吐、声音嘶哑等。心血管病常见的体征有：心脏增大征、心音异常变化、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音、心律失常征、脉搏异常变化、动脉杂音和“枪击声”、毛细血管搏动征、静脉充盈或异常搏动、肝大及或有搏动、水肿、发绀和杵状指（趾）等。 4. 心血管病常用的实验室检查或辅助检查有：侵入性检查：如心导管检查，选择性心血管造影（包括选择性冠状动脉造影），临床心脏电生理检查、心内膜心肌活组织检查、血管腔内超声显像、心血管内镜检查等；非侵入性检查：如心电图（静息心电图，24小时动态心电图，食管导联心电图，心电图运动负荷试验），24小时动态血压监测，超声心动图、超声多普勒血流图检查，数字减影法心血管造影，放射性核素心肌和血池显像，单光子发射体层显影，磁共振显影等。5. 预防心血管病主要在消除病因，防治各种有关的危险因素。治疗心血管病需要针对病因、病理解剖和病理生理等几方面。6. D 7. D 8. C【多选题题解】6. （D）随年代变化，心血管病的死亡率在总死亡率中已经上升首位。 7. （D）随年代变化，冠心病的患病率与发病率超过了风心病。8. （C）选择性冠状动脉造影属于侵入性检查。第二章 心力衰竭【学习纲要】1. 掌握心力衰竭的病因、病理生理和类型。2. 了解慢性心力衰竭的流行病学，掌握慢性心力衰竭的临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断。3. 掌握慢性心力衰竭的治疗原则，重点掌握利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄类药物、受体阻断药的应用，了解舒张性心力衰竭的治疗。4. 掌握急性心力衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。【思考题】1. 何谓心力衰竭？其基本病因和诱因是什么？ 2. 心力衰竭的病理生理机制是什么？何谓舒张功能不全？3. 心力衰竭的类型有哪些？ 4. 美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能如何分级？5. 导致慢性心力衰竭的基础心脏病主要有哪些？6. 慢性心力衰竭的临床表现有哪些？左心力衰竭与右心力衰竭的临床表现有何差异？7. 常用于慢性心力衰竭诊治的实验室检查有哪些？有什么主要作用？8. 如何诊断慢性心力衰竭？需要与哪些疾病鉴别诊断？9. 慢性心力衰竭的治疗原则和目的有哪些？10. 慢性心力衰竭的治疗方法包括哪些？11. 利尿剂用于治疗慢性心力衰竭的机制是什么？治疗原则如何？常用药物有哪些？需要注意哪些不良反应？12. 血管紧张素转换酶抑制剂用于治疗慢性心力衰竭的机制是什么？治疗原则如何？常用药物有哪些？需要注意哪些不良反应？有何禁忌症？13. 洋地黄类药物用于治疗慢性心力衰竭的主要药理作用是什么？适应症如何？有何禁忌症？常用药物有哪些？应用时有哪些注意事项？洋地黄中毒有哪些临床表现？如何处理？14. 非洋地黄类正性肌力药有哪些？作用机制如何？ 15. 受体阻断药用于治疗慢性心力衰竭的机制是什么？应用时有哪些注意事项？有何禁忌症？16. 醛固酮受体拮抗剂、肼屈嗪（肼苯达嗪）、硝酸异山梨酯以及钙拮抗剂在慢性心力衰竭治疗中的评价如何？17. 慢性收缩性心力衰竭按心功能NYHA分级有哪些治疗建议?18. 舒张性心力衰竭有哪些主要治疗措施？19. 顽固性心力衰竭（难治性心力衰竭）的治疗应注意哪些？20. 急性心力衰竭有哪些主要病因？主要的病理生理机制是什么？21. 急性心力衰竭有哪些临床表现？需要与何种疾病鉴别诊断？22. 急性心力衰竭的处理原则如何？【多选题】A1型题（最佳选择题肯定型） 23.男性，74岁，高血压、冠心病9年，发生心力衰竭，出现下述哪种情况表示进入体循环淤血状态？A心率120次/分以上B肺水肿C腹水D尿少E血压降低24.下列哪种药物能减弱地高辛的作用：A奎尼丁B制酸药C普罗帕酮D维拉帕米E胺碘酮25下列哪项是心脏病患者诱发心力衰竭最常见的原因？A体力劳动和激动B水解质紊乱C心律失常D感染E出血26临床上最实用、最有效估计左心室后负荷的检查是：A心率B动脉血压C肺小动脉锲压D左心室舒张压E 中心静脉压27在心力衰竭治疗中，除洋地黄有正性肌力的作用外，下面哪种药物有增强心肌收缩力的作用？A多巴胺B速尿C硝普钠D硝苯地平E氯沙坦28交替脉是哪种病理情况下的独特血管征：A甲状腺功能亢进B重度贫血C左心力衰竭D梗阻性肥厚型心脏病E主动脉瓣关闭不全29男性，66岁，高血压，肾功能不全，血钾7.2 mmol/L，如果用地高辛治疗心力衰竭，高血钾会加重哪项由洋地黄中毒引起的心律失常？A频发室性早博B完全性房室传导阻滞C室性心动过速D心室率快的心房颤动E非阵发性交界性心动过速30男性，71岁，高血压，心力衰竭，口服地高辛及氢氯噻嗪，心电图示室性期前收缩二联律，心率112次/分，血清钾2.78 mmol/L，地高辛浓度未测。下列哪项处理最合适：A吸氧B美托洛尔C氯化钾D利多卡因E依那普利31多巴胺作为一种血管活性药物其作用机制是：A兴奋多巴胺受体B兴奋受体C兴奋、受体D兴奋多巴胺受体、受体E兴奋多巴胺受体、受体32男性，46岁，活动后心慌、气短1年，加重半年，伴下肢浮肿，近半月不能平卧。检查：血压112/70mmHg，心界扩大，心率105次/分，律齐，心尖区第一心音减弱，闻及2/6级收缩期吹风样杂音。最可能的诊断是：A二尖瓣狭窄B扩张性心肌病C冠心病D二尖瓣关闭不全E肺源性心脏病（肺心病）33下列哪种情况发生左心室舒张末压增高：A. 二尖瓣狭窄B. 主动脉瓣狭窄C. 心包积液D. 主动脉瓣关闭不全E. 血压升高34女性，37岁，因风心病长期口服地高辛。下列哪项最能说明洋地黄中毒？A. 食欲差B. 室性期间收缩二联律C. 心晕，失眠D. 心电图ST段呈鱼钩改变E. 视力模糊35. 男性，62岁，发现高血压10年，有心力衰竭史，肾功能正常。使用扩张动脉药物最常见的严重副作用是：A. 反射性心率增快B. 右心力衰竭C. 血压降低D. 电解质紊乱E. 血容量增加36在心脏功能的代偿机制中，哪项不使心排血量增加：A. 动脉血压升高B. 心率增快C. 心肌肥厚D. 钠水潴留E. 抗利尿激素增加37女性，56岁，因冠心病，充血性心力衰竭来诊。下列哪项是左心力衰竭最严重的表现：A. 心率135次/分B. 急性肺水肿C. 端坐呼吸D. 阵发性夜间呼吸困难E. 劳力性呼吸困难38左心力衰竭最有诊断意义的体征是下列哪一项？A. 舒张期奔马律B. 第一心音减弱C. 心率增快D. 交替脉E. 肺部干湿罗音39右心室后负荷增加见于下列哪种疾病？A. 高血压病B. 肺动脉高压C. 主动脉关闭不全D. 甲状腺功能亢进E. 贫血性心脏病40男性，59岁，发现高血压7年，1年来血压控制不稳定，且有胸闷，心悸，心率56次/分，超声心动图检测EF 0.56，胸片示左心室不扩大，考虑左心室舒张功能障碍。为改善左心室顺应性，下述哪种药物最合适？A. 受体阻断药B. 利尿剂C. 洋地黄D. 钙拮抗药E. 硝酸酯类41男性，39岁，有风心病、心房颤动史15年，长期口服地高辛。近日出现头晕，体检发现心率50次/分，节律整齐，估计此时心电图改变最可能是：A. 度房室传导阻滞B. 度房室传导阻滞C. 完全性房室传导阻滞伴交界性逸搏心律D. 窦性心律不齐E. 交界性心动过速42洋地黄中毒最容易引起哪一项心电图表现？A. QT间期延长B. 室性期间收缩二联律C. ST-T呈鱼钩样改变D. 度房室传导阻滞E. 室上性心动过速43受体阻断剂近年来在心功能不全的治疗中越来越受重视，下列哪种情况最适宜应用受体阻断药？A. 支气管哮喘B. 严重主动脉瓣狭窄，心功能3级C. 病态窦房结综合征D. 度房室传导阻滞E. 原发性高血压，心功能3级44女性，40岁，有风心病联合瓣膜病变史，因胸闷、气促2天急诊。心率130次/分，心房颤动。给予洋地黄类药物治疗，2天后心率90次/分。洋地黄减慢心室率的药理作用主要是：A. 减慢窦性频率B. 增强心肌的收缩力C. 增强蒲氏纤维的自律性D. 增加房室隐匿性传导，减慢心室率E. 降低心肌氧耗量45男性，78岁，因高血压、冠心病反复出现心力衰竭，近2天发生心房颤动，患者出现心悸、气促，呼吸28次/分，血压88/60 mmHg，心率150次/分，双下肺闻及湿性罗音。此时最好选择：A. 奎尼丁B. 胺碘酮C. 电复律D. 洋地黄E. 房室结希氏束射频消融术46以下哪种疾病最适宜应用洋地黄？A. 梗阻性肥厚型心肌病B. 单纯二尖瓣狭窄C. 预激综合症合并快速心房颤动D. 急性心包炎E. 甲状腺功能亢进合并快速心房颤动47男性，52岁，扩张型心肌病，出现心力衰竭。使用地高辛后出现频发多源性室性期间收缩，心力衰竭无明显好转，血电解质未见异常。此时最好用下列哪种方法治疗心力衰竭？A 哌唑嗪B 多巴酚丁胺C 卡托普利D 氯化钾E 洋地黄剂量减半48男性，64岁，冠心病、高血压、心力衰竭合并度房室传导阻滞。在选用洋地黄治疗前，最好先采取下列哪种处理？A 阿托品B 异丙肾上腺素C 皮质激素D 人工心脏起搏E 能量合剂49. 男性，68岁，肺源性心脏病，右心力衰竭，口服地高辛0.25mg，每日1次，双氢克尿噻25mg，每日3次，1周后出现室上性心动过速伴2:1房室传导阻滞。可能的原因是：A. 地高辛剂量偏小B. 地高辛中毒C. 肺部感染未控制D. 合并代谢性碱中毒E. 低血钾50女性，32岁，风心病慢性心力衰竭、心房颤动，给予地高辛及利尿剂，2天后心室率由138次/分减至110次/分，尿量增加，但患者仍然有气促，不能平卧。此时治疗应该是：A 加用皮质激素B 口服普奈洛尔C 静脉滴注氯化钾D 继续原剂量地高辛及利尿剂观察E 停止应用地高辛51左心室舒张功能不全的诊断下列哪一项最有意义？A 有基础心脏疾病B 心电图左室肥厚C 胸片心影正常D 超声心动图左心室舒张末期内径不断扩大E 核素心血管造影左心室充盈速度减慢52临床上心源性休克最常见于哪种疾病？A 室性心动过速B 扩张型心肌病C 肺栓塞D 急性心肌梗死E 急性重症心肌炎53关于心源性休克，下列哪一项描述是正确的？A.不具备一般休克的病理生理特点B. 其死亡率低于感染性休克C. 见于所有曾经发生过心力衰竭的病人D. 是临床上所有休克种类中最常见的一种E. 是心脏泵衰竭的极期表现54女性，62岁，因急性心肌梗死，心源性休克急诊，经补充血容量、静脉滴注升压药后病情无明显好转，血流动力学检查：PCWP 3.60 kPa（27mmHg），CI 1.6L/（minm2），血压80/56mmHg，心率110次/分。此时除静脉应用多巴胺外，可以选择下列哪种药？A.洋地黄B.受体阻断药C.速尿D.受体兴奋剂E.受体阻断药55在心源性休克的机械性辅助循环治疗方法中，下列哪项是目前最有效和实用的方法？A.体外反搏B.全人工心脏C.主动脉内气囊反博D.左心室辅助泵E.双心室辅助泵56关于血管活性药在心源性休克时的应用原则，下列哪项描述是正确的？A.血管活性药的使用是绝对需要的B.血管活性药是所有治疗措施中首选方法C.首先使用血管收缩药，要尽快使血压升到正常水平D.首先使用血管扩张药，尽快改善微循环E.根据血流动力学及血管舒缩、脏器灌流等情况选用57男性，75岁，急性广泛前壁心肌梗死12小时，病情突然加重，面包苍白，神志模糊，血压为零，心音低钝，心率130次/分。此时适宜首选哪种治疗？A.硝普钠B.毛花苷丙C.间羟胺D.碳酸氢钠E.主动脉内气囊反搏A2型题（最佳选择题否定型） 58关于难治疗性心力衰竭的判断，下列哪项描述是错误的？A.随着人的寿命越来越长，难治性心力衰竭会越来越多B.需要分析心力衰竭的诊断是否正确C.是否积极除去引起心力衰竭的诱因D.分析治疗措施是否正确E、患者对治疗措施是否合作59女性，73岁，反复心力衰竭多年，近期又因病情加重入院，经积极治疗后，症状无缓解，考虑为心收缩功能不全的难治性心力衰竭，在药物的调整中下列哪项是错误的？A.加大呋噻米的剂量B.硝普钠与多巴胺合用C.硝普钠与多巴酚丁胺合用D.氨力农E.受体阻断药 60下列哪一项不是减弱心肌收缩力的因素？A. 低氧血症B.酸中毒C.心肌缺血D.高钙血症E.严重心律失常61下列哪种情况下不会引起肺水肿？A.重度二尖瓣狭窄B.肺动脉狭窄C.冠心病心肌缺血D.严重高血压E.肺栓塞62下列哪一种情况不是洋地黄治疗心力衰竭有效的指标？A.扩张型心肌病的心影缩小B.心房颤动心室率变为规则而缓慢C.风心病二尖瓣关闭不全的杂音增强D.气促减轻E.心房颤动心室率由120次/分减到80次/分，不规则63急性心肌梗死发生心源性休克时，下列哪一项治疗是不正确？A.足量毛花苷丙B.血管活性药C.吸氧、止痛D.尽快建立心电和血流动力学监测E.适当补充血容量64在急性前壁心肌梗死引起心源性休克的血流动力学检测指标中，哪一项的意义相对较小？A.心排血量（CO）B.肺动脉楔压（PCWP）C.心脏指数（CI）D.中心静脉压（CVP）E.平均动脉压（MAP）65风心病，心力衰竭患者，出现下列哪项心律失常时，不适宜用洋地黄治疗：A.短阵室上性心动过速，心室率160次/分B.心力衰竭，心率130次/分C.心房颤动，心室率120次/分D.心房扑动，2:1传导，心室率150次/分E.第II度房室传导阻滞，心室率85次/分66洋地黄中毒时，下列哪种治疗方法是错误的：A.停用洋地黄B.停用利尿剂C.疑低钾引起，可补钾D.必要时可应用拮抗剂E.减少洋地黄原剂量一半，连续用3天观察67女性，59岁，有慢性咳嗽、咯痰、气促病史12余年，诊断为阻塞性肺病，右心力衰竭，下列哪项不是体循环瘀血的表现：A.颈静脉怒张B.腹水、肝大C.静脉压升高D.肺水肿E.下肢浮肿68关于洋地黄中毒的处理，下列哪项是错误的？A.早期诊断B.注意血电解质紊乱C.及时停药D.出现第II度房室传导阻滞者立即作临时人工心脏起搏E. 出现室性心动过速一般不宜选择同步电复律69关于利尿剂治疗心力衰竭的治疗机制，下列哪项是错误的？A.通过抑制钠、水重吸收，降低前负荷，改善左心功能B.利尿剂应和其他抗心力衰竭药物联合应用C.一旦水肿消退，不宜再增加剂量D.持续大剂量可致严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调 E.利尿剂缓解症状明显，适用于各阶段心力衰竭70下列哪项不是急性左心力衰竭的体征：A.奇脉B.舒张期奔马律C.心率增快D.心尖区收缩期杂音E.心脏增大71男性，71岁，有肺气肿、肺心病史13年，近3天气喘、咳嗽、浮肿加重，口服利尿剂治疗，水肿减轻，心率106次/分，律齐，血尿素氮9.6 mmol/L，肌酐216 umol/L，血钾3.02 mmol/L，血钙2.1 mmol/L。如需用洋地黄治疗，下列哪项不是容易引起洋地黄中毒的因素：A.老年B.低钙C.肾功能减退D.肺心病E.低钾72女性，61岁，心电图发现右心室肥厚，如果继续做其他方面的检查，哪项可暂时不予考虑？A.胸片B.超声心动图C.心导管检查D.肺活检E.肺血管造影73下述哪种情况不会引起急性肺水肿？A.肺栓塞B.冠心病，左心力衰竭C.肺心病，右心力衰竭D.恶性高血压E.二尖瓣狭窄74心力衰竭常出现水肿，下列哪项不是形成水肿的常见原因？A.组织液回流减少B.血浆球蛋白减少C.肾血流量减少D.醛固酮及抗利尿激素增加E.肾素血管紧张素活性增强75下列哪一项不是影响左心室舒张末期容积的主要因素？A.血液粘滞度B.血容量C.心房收缩功能D.心室顺应性E.静脉张力76噻嗪类利尿剂在治疗心力衰竭时，不会引起下列哪项并发症？A.低钾、低钠血症B.高脂血症C.糖耐量降低D.低血容量状态E.代谢性酸中毒77关于洋地黄治疗心力衰竭的药理作用，下述哪项是错误的？A.减慢心率，降低氧耗量B.心室容积减少，降低氧耗量C.心肌收缩力增强，增加氧耗量D.室壁张力降低，降低氧耗量E. 心肌总氧耗量增加78女性，58岁，因急性心力衰竭，心源性休克死亡，估计下列哪种疾病的可能性最少？A.急性大量心包积液，心脏压塞B.急性心肌梗死C.室性心动过速D.肺心病E.肺栓塞79下列哪项不是急性心力衰竭的表现之一？A.心源性休克B.心源性晕厥C.急性肺水肿D.夜间阵发性呼吸困难E.心脏骤停A3型题（病历组最佳选择题）题80-83男性，62岁，发现高血压12年，近4年出现胸骨后疼痛，诊断为原发性高血压、冠心病（心绞痛型），给予硝苯地平和受体阻断药口服。1天前突然出现气急、咳嗽，咳泡沫样痰。检查：端坐呼吸，血压150/90 mmHg，心率130次/分，房颤心律，双肺底湿性罗音，下肢无浮肿。80该患者目前的诊断应是：A.全心力衰竭B.支气管哮喘C.急性左心力衰竭D.急性前壁心肌梗死E.冠心病心绞痛发作81此病人出现病情加重最可能的诱因是：A.呼吸道感染B.精神紧张C.钠摄入过量D.药物负性肌力作用E.肾功能不全82下列哪种药物不能增加心排出量？A. 多巴胺丁胺B.多巴胺C.速尿D.洋地黄E.硝普钠83控制该患者病情应首先采用哪项紧急处理？A.毛花苷丙0.4 mg稀释后静脉推注B.呋噻米静脉推注C.口服地高辛0.25mgD.多巴酚丁胺静脉滴注E.硝酸甘油静脉滴注题84-88女性，58岁，均匀性肥胖，高血压病史6年，平时治疗情况不详。近1个月常出现头胀，头痛，心悸，1周前出现心前区闷痛，体力活动不受影响。84在询问病史时，下列哪一项相对不重要？A.家庭遗传史B.糖尿病史C.反复咳嗽史D.吸烟史E.嗜咸食史85检查血压170/110 mmHg，心界向左下扩大，心率50次/分，心底部S2亢进，哪一项检查暂时不宜进行？A.血糖B.活动平板心电图C.胸片D.超声心动图E.肾功能86. 心电图检查胸导联ST段下移0.2mV，T波倒置，最需要与哪种疾病鉴别？A.肥厚梗阻型心肌病B.急性心包炎C.风心病二尖瓣关闭不全D.冠心病E.肺心病87. 治疗患者的心绞痛，最好选择：A.利血平B.硝酸甘油C.维拉帕米D.硝普钠E.美托洛尔88. 该病人在住院期间发生一次阵发性头痛，心慌，呕吐，血压210/120 mmHg，在鉴别诊断时较少考虑下列哪一种疾病？A.肾实质性高血压B.Cushing综合征C.高血压脑病D.高血压危象E.嗜铬细胞瘤A4型题（病历串最佳选择题）题89-93男性，56岁，发现高血压10年，1周来工作繁忙，出现头晕、头胀、胸闷，昨晚气促、心慌。以前无心力衰竭史。血压186/112 mmHg，心率118次/分，律整，双肺呼吸音粗，下肢无浮肿。89. 该例患者心功能进入失代偿期最主要的原因是：A.血压过高B.心率增快C.血容量过多D.劳累E.心肌肥厚90. 当心功能进入失代偿期时，下列那一项临床表现最早出现？A.心音减弱B.劳力性气促C.夜间阵发性呼吸困难D.端坐呼吸E.咳嗽、咳血91. 对该患者的治疗，哪一方面最重要的：A.卧床休息B.控制钠盐摄入C.洋地黄增强心肌收缩力D.利尿剂减轻前负荷E.动脉扩张剂降低外周阻力92.利尿剂是有效的治疗心力衰竭药物，下列哪一种起效最快：A.氢氯噻嗪B.氨苯蝶啶C.呋噻米D.阿米洛利E.氯噻酮93. 如果该患者通过改变生活方式控制血压，下列哪一项是不正确的：A.减少钠的摄入B.减轻体重C.减少钙的摄入D.戒烟E.适量的体育运动题94-96男性，68岁，患慢性支气管炎，肺气肿30余年，肺心病10年，长期口服氨茶碱。一周前因感冒出现咳嗽、咳痰、气促，无发热，自服氨茶碱和抗生素，症状无缓解，又加用另一种茶碱类平喘药，症状仍然不缓解。检查：心率98次/分，心律不整，双肺细小湿罗音及哮鸣音，下肢浮肿。心电图示P波形态不一，平均频率128次/分，心室率96次/分，PP间期、PR间期不一，QRS波不增宽。94.此病人的心电图诊断是：A.心房扑动B.心房颤动C.II度房室传导阻滞D.自律性房性心动过速E.紊乱性房性心动过速95. 根据病史，出现该心律失常最可能的原因是：A.慢性右心功能不全B.病态窦房结综合征C.氨茶碱D.低钾血症E.低镁血症96. 第二天患者出现明显腹胀，尿少，水肿加重，心室率120次/分，哪项治疗最不合适？A.受体阻断药B.高流量吸氧C.利尿剂D.毛花苷丙E.血管扩张剂题97-102男性，64岁，突发气喘、心慌2小时，高血压病史9年。检查：半卧位，血压200/120 mmHg，心率126次/分，律不齐，双肺湿啰音，尿素氮24.2 mmol/L，肌酐433umol/L，血钾5.8mmol/L，诊断：高血压3级（极高危组），急性左心力衰竭，肾功能不全。97. 控制此患者的心力衰竭，最好选择下列哪药物？A.依那普利B.速尿C.受体阻断药D.硝普钠E.硝苯地平98. 高血压继发肾功能不全与肾实质病变引起高血压的鉴别在于前者：A.血压升高更明显B.血浆肾素活性和血管紧张素II浓度较高C.先出现高血压再继发性肾功能不全D.对药物降压反应较好E.上腹部较少闻及血管杂音99 .此时如果应用降血压药物，哪一种不宜选用？A.哌唑嗪B.依那普利C.硝酸甘油D.硝普钠E.肼屈嗪100. 下述哪项是决定是否减少洋地黄用量的主要因素？A.低镁血症B.高钾血症C.肾功能不全D.病史较长E.高龄101. 病人观察后8小时出现II度房室传导阻滞，检查血钾6.7 mmol/L，此时降低血钾最好的方法是：A.葡萄糖酸钙B.胰岛素C.碳酸氢钠D.血液透析E.聚苯乙烯黄酸钠离子交换树脂102 . 刚才心率逐渐减慢，突然抽搐，神志不清，心电监护发现心室颤动，经药物和电除颤后仍然无恢复，准备作心内注射，正确位置是：A.胸骨右缘第四肋间B.胸骨左缘第二肋间C.剑突下垂直注射D.胸骨左缘靠第三、四肋间E.左锁骨中线与第五肋间交界处B1型题（最佳配伍题）题103-105关于心力衰竭时洋地黄的应用，正确选择是：A.口服地高辛0.25mg，每日1次B.毛花苷丙0.2mg静脉注射，必要时重复C.先以毛花苷丙0.4mg静脉注射，必要时重复，以后改为口服地高辛D.不予应用E.口服地高辛0.25mg，每日2次103. 男性，74岁，原发性高血压（3级），1小时前血压220/120 mmHg，心悸，气喘，咳嗽，心率120次/分，双肺闻及湿性罗音。104. 男性，69岁，急性广泛前壁心肌梗死2小时，左心力衰竭。105 女性，89岁，有肾功能不全史，心率110次/分，双肺呼吸音粗。题106-108下列治疗心力衰竭药物的主要作用原理是：A.直接扩张血管平滑肌，以静脉为主B.cAMP依赖性正性肌力药C.使受体密度上调，减慢心率，改善心肌顺应性D.抑制心肌细胞钠-钾-ATP酶E.抑制钠、水重吸收，减轻前负荷106.受体阻断药107.多巴酚丁胺108.硝酸甘油【参考答案】1. 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。其基本病因是原发性心肌损害、心脏负荷过重。主要诱因是：感染、心律失常、血容量增加、过度体力劳累或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病。2. 心力衰竭的病理生理机制是：代偿机制：如Frank-Starling机制、心肌肥厚、神经体液的代偿机制（交感神经兴奋性增强，肾素-血管紧张素系统激活）；心力衰竭时各种体液因子的改变：如心钠素和脑钠素，精氨酸加压素，内皮素；舒张功能不全：由于心脏主动舒张功能障碍或心室肌顺应性减退及充盈障碍，使左心室舒张末压过高，肺循环出现高压和淤血，即舒张性心功能不全，此时心肌的收缩功能尚可保持较好，心排血量无明显降低。心肌损害和心室重构。3. 心力衰竭的类型有：左心力衰竭、右心力衰竭和全心力衰竭；急性和慢性心力衰竭；收缩性和舒张性心力衰竭。4. 美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级：级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。5. 导致慢性心力衰竭的基础心脏病主要有：冠心病，高血压性心脏病，心瓣膜病。6. 左心力衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主，主要表现有：程度不同的呼吸困难（如劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿），咳嗽、咳痰、咯血，乏力、疲倦、头昏、心慌，少尿及肾功能损害症状，肺部湿性啰音，心脏体征（如心脏扩大，心尖区舒张期奔马律）。右心力衰竭以体静脉淤血的表现为主，主要表现有：消化道症状，劳力性呼吸困难，水肿，颈静脉征，肝大，心脏体征。7. 常用于慢性心力衰竭诊治的实验室检查：X线检查：心影大小及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料，肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态；超声心动图：提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况，估计心脏功能；放射性核素检查：放射性核素心血池显影有助于判断心室腔大小，估计心脏收缩和舒张功能；心-肺吸氧运动试验：在运动状态下测定患者对运动的耐受量，评估心脏功能状态；有创性血流动力学检查：经静脉插管直至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数及肺小动脉楔压，直接反映左心功能。8. 慢性心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。心力衰竭的症状体征是诊断心力衰竭的重要依据。左心力衰竭肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心力衰竭体循环淤血引起颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心力衰竭的重要依据。需要鉴别诊断的疾病：支气管哮喘，心包积液、缩窄性心包炎，肝硬化腹水。9. 慢性心力衰竭治疗原则：缓解症状，综合治疗措施（如病因治疗、调节心力衰竭的代偿机制、减少其负面效应如拮抗神经体液因子的过分激活等）。除缓解症状以外，治疗目的有：提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑防止心肌损害进一步加重；降低死亡率。10. 慢性心力衰竭的治疗方法：病因治疗：基本病因治疗，消除诱因；一般治疗：休息，控制钠盐摄入；药物治疗：利尿药，血管紧张素转换酶抑制剂，正性肌力药（洋地黄类药物，非洋地黄类正性肌力药），受体阻断药，醛固酮受体拮抗剂的应用；心脏移植。11. 利尿药通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。对慢性心力衰竭患者原则上利尿药应长期维持，水肿消失后，应以最小剂量无限期使用。常用药物有：噻嗪类利尿药，袢利尿药，保钾利尿药。电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的不良反应。12. 血管紧张素转换酶抑制剂用于治疗慢性心力衰竭的主要机制是：抑制肾素-血管紧张素系统（RAS），除对循环RAS的抑制可达到扩张血管、抑制交感神经兴奋性的作用外，更重要的是对心脏组织中的RAS的抑制，在改善和延缓心室重塑中起关键的作用；抑制缓激肽的降解可使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，同时亦有抗组织增生的作用。血管紧张素转换酶抑制剂除了发挥扩血管作用改善心力衰竭时的血流动力学，减轻淤血症状外，更重要的是降低心力衰竭患者代偿性神经-体液机制的不利影响，限制心肌、小血管重塑，维护心肌功能，推迟充血性心力衰竭进展，降低远期死亡率。在心脏尚处于代偿期而无明显症状时，即可以开始血管紧张素转换酶抑制剂。常用药物有：卡托普利，依那普利，贝那普利，培哚普利等。血管紧张素转换酶抑制剂的不良反应有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。临床上无尿性肾衰竭，妊娠哺乳期妇女及对ACEI过敏者禁用血管紧张素转换酶抑制剂。双侧肾动脉狭窄，血肌酐水平明显升高（225 mol/L）、高血钾（5.5 mmol/L）及低血压者亦不宜应用血管紧张素转换酶抑制剂。13. 洋地黄类药物用于治疗慢性心力衰竭的主要药理作用是正性肌力作用，洋地黄主要是通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶，使细胞内Na+浓度升高，K+浓度降低，Na+与Ca2+进行交换，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强。另外，对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个独特的优点。长期应用地高辛，即使是较少剂量也可以对抗心力衰竭时交感神经兴奋的不利影响。心力衰竭是应用洋地黄的主要适应证，但对不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗反应不尽相同。肺源性心脏病导致右心力衰竭，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒，应慎用。肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，洋地黄属于禁用。常用药物有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙（毛花苷丙）、毒毛花苷K。洋地黄中毒临床表现有：各类心律失常，胃肠道反应，中枢神经的症状。洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品，一般不需安置临时心脏起搏器。14. 非洋地黄类正性肌力药有：肾上腺素受体兴奋剂（多巴胺及多巴酚丁胺）；磷酸二酯酶抑制剂（抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内的cAMP降解受阻，cAMP浓度升高，进一步使细胞膜上的蛋白激酶活性增高，促进Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+通道激活使Ca2+内流增加，心肌收缩力增强）。15. 受体阻断药用于治疗心力衰竭的机制主要是对抗慢性心力衰竭时长期的代偿性交感神经兴奋性增强。由于受体阻断药具有负性肌力作用，临床应用仍应十分慎重。应待心力衰竭情况稳定后，首先从小剂量开始，逐渐加量，适量长期维持。症状改善常在用药后23月才出现。其禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞。16.醛固酮受体拮抗剂对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。肼屈嗪（肼苯达嗪）、硝酸异山梨酯在心力衰竭治疗中的地位已经逐步被血管紧张素转换酶抑制剂替代。钙拮抗药尚缺乏其对心力衰竭治疗有效的证据，同时考虑其负性肌力作用，一般不宜用于心力衰竭。17. 慢性收缩性心力衰竭按心功能NYHA分级治疗建议：级：控制危险因素，血管紧张素转换酶抑制剂。级：血管紧张素转换酶抑制剂，利尿药，受体阻断药，用或不用地高辛。级：血管紧张素转换酶抑制剂，利尿药，受体阻断药，地高辛。 级：血管紧张素转换酶抑制剂，利尿药，地高辛，醛固酮受体拮抗剂，病情稳定后慎用受体阻断药。18. 舒张性心力衰竭的主要治疗措施：受体阻断药；钙拮抗药；血管紧张素转换酶抑制剂；尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导；对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿药降低前负荷，但不宜过度；在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。19. 顽固性心力衰竭（难治性心力衰竭）的治疗：努力寻找潜在的原因，并设法纠正，同时调整用药，可以强效利尿药和血管扩张制剂及正性肌力药物联合应用。对高度顽固水肿也可试用血液超滤。对不可逆心力衰竭患者大多是病因无法纠正的，可选择心脏移植。20. 急性心力衰竭的主要病因：与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等；感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流；其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。主要的病理生理机制是：心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。21. 急性心力衰竭的临床表现：突发严重呼吸困难，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦燥，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。需要鉴别诊断的疾病：支气管哮喘，其他原因所致休克。22. 急性心力衰竭的处理原则：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；吸氧： 高流量鼻管给氧，在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失；吗啡；快速利尿；血管扩张剂（硝普纳、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注）；洋地黄类药物；氨茶碱。23.C24.B25.D26.B27.A28.C29.B30.C31.E32.B33.D34.B35.C36.A37.B38.A39.B40.D41.C42.B43.E44.D45.C46.E47.B48.D49.B50.D51.E52.D53.E54.E55.C56.E57.C58.A59.E60.D61.B62.B63.A64.D65.E66.E67.D68.D69.E70.A71.B72.D73.C74.B75.A76.E77.E78.D79.B80.C81.D82.C83.A84.C85.B86.D87.B88.B89.A90.B91.E92.C93.C94.E95.C96.A97.D98.C99.B100.C101.D102.D103.C104.D105.B106.C107.B108.A 【多选题题解】23.（C）心率120次/分以上无特异性，肺水肿、尿少及血压降低为左心功能不全的表现。24.（B）胺碘酮、维拉帕米（异搏定）及奎尼丁等可降低地高辛的经肾排泄率而增地高辛的作用。制酸药减少地高辛的吸收而降低其作用。25.（D）呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。26.（B）动脉血压反映了左心室后负荷。27.（A）多巴胺是去甲肾上腺素的前体，其作用随应用剂量的大小而表现不同，较小剂量（25g/（kgmin）表现为心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显。28.（C）交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏，系左室收缩力强弱交替所致。29.（B）高血钾对房室结传导有抑制作用。30.（C）纠正低血钾，室性期前收缩会减少。31.（E）多巴胺可兴奋多巴胺受体、受体。32.（B）二尖瓣狭窄的心尖区第一心音应增强；46岁，无明显胸闷、胸痛不支持冠心病；引起明显症状的二尖瓣关闭不全的心尖区收缩期杂音应超过2/6；无呼吸系统疾病史不支持肺源性心脏病（肺心病）。33.（D）主动脉瓣关闭不全可发生左心室舒张末压增高，二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、心包积液、血压升高不会发生左心室舒张末压增高。34.（B）洋地黄中毒最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律。35.（C）血压降低会影响脏器的灌注。36.（A）动脉血压升高会减少心排血量。37.（B）急性肺水肿是左心力衰竭最严重的表现。38.（A）舒张期奔马律是左心力衰竭最有诊断意义的体征。39.（B）右心室后负荷增加常见于肺动脉高压。40.（D）钙拮抗药降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能。41.（C）心房颤动、心率减慢伴节律整齐，可能是完全性房室传导阻滞伴交界性逸搏心律或恢复窦性心律。 42.（B）洋地黄中毒最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律。43.（E）其他几项为受体阻断剂的禁忌症。44.（D）一般治疗剂量下，洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性。45.（C）患者已出现血流动力学紊乱需采用电复律恢复窦性心律。46.（E）其他几项为洋地黄的禁忌症或相对禁忌症。47.（B）多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，可通过兴奋1受体增强心肌收缩力。48.（D）人工心脏起搏器可维持较好的心室率。49.（B）肺源性心脏病患者常存在缺氧；双氢克尿噻25mg，每日3次，易发生低血钾，均易诱发洋地黄中毒。室上性心动过速伴2:1房室传导阻滞是洋地黄中毒的典型心电图表现。50.（D）可继续观察，因地高辛尚未达有效药物浓度。51.（E）核素心血管造影左心室充盈速度减慢是左心室舒张功能不全的诊断中最有意义指标。52.（D） 急性心肌梗死是临床上心源性休克最常见的原因。53.（E）心源性休克是心脏泵衰竭的极期表现，具备一般休克的病理生理特点，其死亡率高于感染性休克。54.（E）受体阻断药以扩张小动脉为主。55.（C）主动脉内气囊反博是目前心源性休克的机械性辅助循环治疗方法中，最有效和实用的方法。56.（E）要根据血流动力学及血管舒缩、脏器灌流等情况选用学血管活性药物。57.（C）间羟胺直接刺激肾上腺受体，使血管收缩，维持血压。58.（A）难治性心力衰竭，是指经各种治疗，心力衰竭没有好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。59.（E）受体阻断剂可加重心力衰竭。60.（D）低氧血症、酸中毒、心肌缺血及严重心律失常是减弱心肌收缩力的因素。61.（B）肺动脉狭窄时，肺循环血量减少。62.（B）心房颤动心室率变为规则而缓慢是洋地黄中毒的表现。63（A）急性心肌梗死24小时内，毛花苷为相对禁忌，发生心源性休克时吸氧、止痛、尽快建立心电和血流动力学监测、血管活性药、适当补充血容量都是常用的措施。64（D）急性前壁心肌梗死常引起左心功能不全，中心静脉压主要反映血容量情况。65（E）洋地黄会加重房室阻滞。66（E）洋地黄中毒时应即刻停用洋地黄。67（D）体循环瘀血的表现有：颈静脉怒张、腹水、肝大、静脉压升高和下肢浮肿；肺水肿是肺循环瘀血。68（D）洋地黄中毒出现第II度房室传导阻滞