室性早搏的心电图诊断PPT课件.ppt

,室性早搏的心电图诊断及临床意义,李海涛河南中医药大学第一附属医院15级心内科研究生,2016.12.21,录,目,CONTENTS,2,室早起源部位定位的常用方法和临床意义,1,室早定义/病因/典型心电图特征/常见表现形式,3,不同起源部位室性早搏的心电图特点,4,室早的危险分级,定义:指希氏束分叉一下部位过早发生的,提前使心肌除极的心搏.,病因:正常人和心脏病患者均可发生,正常人随年龄增加发生机会增加.精神不安、过量烟、酒、咖啡为室性期前收缩的常见诱因。洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常有室性期前收缩。电解质紊乱、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心肌受到机械、电、化学刺激而发生室性期前收缩。室早常见于高血压、冠心病、心肌病、心肌梗死后及风湿性心脏病等。,室早定义/病因,室早典型心电图特征：1.提前出现宽大畸形的心电图QRS波（时限0.12s);伴有继发性的ST-T改变（T波方向多与QRS波主波方向相反)；往往伴有完全性的代偿间歇；2.激动前向传导激动心室，QRS波前后无P波；3.激动逆向传导激动心房，产生逆行p波。p波（在aVF导联倒置,aVR导联直立),有三种表现:逆行p波在QRS之前，pR间期0.12SQRS波前后无p波逆行p波在QRS之后，Rp间期0.20s注：因为室性期前收缩激动点距窦房结较远，极少逆传至心房，进一步侵入窦房结，干扰窦房结本身的节奏，使窦房结重整节律。所以出现逆行p波情况较少见，往往伴有完全性的代偿间歇。,室性异位起搏心电传导模式图,典型心电图特征,图1偶发室早,图2室性早搏二联律,图3室性早搏三联律,常见表现形式,图4成对的室性早搏,图5多源性室早,常见表现形式,图6间位性室早,间位性室性期前收缩是指插在两个窦性心律间,并不取代一次窦性激动的对心室控制,故又称插入行早搏,室性期外收缩,窦性心动过缓或舒张早期出现期前收缩,因为心率慢,早搏后的窦性激动下传时部分心肌已经过了有效不应期,窦性激动就能下传,故容易表现为间位性.间位性期前收缩由于没有代偿间歇,故常对其后的窦性激动产生干扰,一般多表现为窦性激动的PR间期延长,主要原因是室性异位激动逆传到房室交界,使之进入相对不应期,因此会延缓窦性激动的下传,同时也可能影响心室肌的相对不应期,出现室内差异性传导.,常见表现形式,图7RonT型室早引起短阵室速,图8室性并行心律,常见表现形式,对RonT型室早的评价既往认为：RonT是AMI发生室速、室颤的前兆高危的独立因素。现认为：AMI发生室速、室颤患者有50%发作前无RonT现象，而由RonT型室早促发室速者只占11%，促发室颤者只占6%所以RonT对原发性室颤预测特异性不强，因为室早本身不会引起死亡，大多诱发室速，室颤引起死亡，所以毕竟存在一定几率，所以仍需重视。据研究12种室性心动过速伴器质性心脏病患者中有10种都是由室早引起而其中大部分都是RonT型室早，所以器质性心脏病患者应高度重视，尽早治疗。,除了以上的几种表现形式,有时也会出现也会由于室性期前收缩逆传心房,并在心房与窦性激动互相干扰,这时候心房一部分由窦性激动除极,一部分由逆行异位激动除极,会出现房性性融合波,这种情况较为罕见，当室性期前收缩发生的晚一些,干扰发生在心室的时候,就会出现室性融合波.,图9多形性室早,常见表现形式,起源于右室流出道的室早和起源于左后分支处的早搏，射频消融术成功率高。起源于束支及其分支的早搏诱发室速的频率在100150bpm之间，较少引起心源性晕厥。发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。出现在心肌梗死周围的室早危险程度高，易发生室内折返而诱发室性心动过速。所以结合心电图准确定位室早位置，对临床治疗指导和射频消融手术成功率非常有意义。近年来，结合射频消融成功靶点，统计大致数据无器质性心脏病患者发生的室早约80%起源于右室，20%起源于左室，而在右室起源的室早中绝大多数位于右室流出道。,室早起源部位定位的临床意义,下壁导联(aVF)定上(流出道)下(心尖部）,V1导联或胸前导联移行区定左右心室,室早起源的常用定位方法,室早起源的常用定位方法,室早起源的常用定位方法,室早起源的常用定位方法,起源于左室,室早起源的常用定位方法,诊断标准：室早TZ窦律TZ0，则提示起源于右室，0提示起源于左室,室早起源的常用定位方法,1.起源于右心室早搏心电图特征：QRS波群主波方向在V5及导联向上，在V1导联向下，即类似左束支阻滞波形（LBBB）。1.1右心室流出道早搏心电图特征：QRS波群呈LBBB伴电轴右偏；QRS波群主波、aVF向上呈高幅R型；aVR主波向下；QRS时限120ms。1.2右心室流入道早搏心电图特征：QRS波群呈LBBB；QRS波群主波、aVF向下；、aVL向上。2起源于左心室早搏心电图特征：QRS波群主波方向在V1V3导联向上，V5、V6导联向下；即类似右束支阻滞波形（RBBB）。2.1左心室流出道早搏心电图特征QRS波群呈RBBB；QRS波群主波、aVF向上；、aVL主波向下。2.2左心室流入道早搏心电图特征QRS波群呈RBBB；QRS波群主波、aVF向下；、aVL呈r(R)S型。,不同起源部位室性早搏的心电图特点,3起源于右束支早搏心电图特征：、aVL、V5、V6呈单向宽大R波。Vl、V2呈QS或Rs型，其r小于窦性r波。额面QRS电轴正常或轻度左偏(-30-90之间)。早搏起源于右束支近端，QRS时间120ms，起源于右束支远端者QRS时间120ms。4起源于左束支早搏心电图特征：胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；额面电轴正常。4.1左束支主干早搏心电图特征：Vl呈rsR、rR或R型。、aVL、V5、V6呈Rs型，S波宽钝。QRS时间100ms。QRS之前无相关的P波。4.2左前分支性早搏心电图特征：V1呈rsR、rR或R型，V5、V6呈RS或Rs型。肢体导联呈左后分支阻滞图形即：I、aVL呈rS型，、aVF呈qR，电轴+110。4.3左后分支性早搏心电图特征：胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，（a）V1呈rsR型。(b)V5、V6的S波宽钝有时增深，呈Rs、RS或rS型.肢体导联呈左前分支阻滞图形即：、aVL呈qRs型，、aVF呈rS型，电轴在-45-90之间。,不同起源部位室性早搏的心电图特点,5肌性早搏心电图特征：5.1前壁肌性早搏心电图特征：起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形。胸壁导联V1V4或V5室早主波向下呈QS、Qr、rS型，依据V1V6导联室早主波向下这一特征即可诊断。5.2左室后壁肌性早搏心电图特征：起源于左室后壁远离传导系统，室性QRS波群宽大畸形，类似A型预激综合征波形。V1V6导联室早主波向上，呈R、Rs或qR型，依据V1V6导联室早主波向上这一特征即可诊断。5.3左室侧壁肌性早搏心电图特征：起源于左室侧壁，远离传导系统，QRS波群宽大畸形，酷似C型预激综合征图形。室早类似C型预激综合征图形，但与之不同之处在于：V1呈单向R波或双向qR、Rs波形，V5、V6呈Qs、rS型。5.4右室肌性早搏心电图特征：起源于右室肌，又称“Rosenbaum早搏”。室早类似完全性左束支传导阻滞图形。但与完全性左束支传导阻滞不同之处在于：V1、V2呈rS型者，其r较窦性r高大，V1V6可呈QS型或rS型。电轴右偏可+90。I、aVL可呈qs、Qr、rS型，多呈R型。室早时间120ms,不同起源部位室性早搏的心电图特点,有关室早危险分层的标准很多，具有一定共识的很少。Lown分级是1971年lown及wolf曾对220位患者心肌梗死后1-24个月进行连续12小时的监测，并结合其临床处理急性心梗，心律失常的经验，按危险性对室早出现的形式和频繁程度分为6级，文章发表后被很多心脏病学者引用，得到一定共识，认为分级越高，预后越差，猝死危险越高。,室早的危险分级,对Lown分级的评价与争论认为分级越高，预后越差，猝死机会越多，认为有很多不足之处：1.将室早的频率（0-2级）和室早的复杂指标（3-5级）混合在一起进行分级，容易低估室早频率对预后的影响。2.Mukharji对AMI后猝死危险因素2年随访结果提示室早10次/h是心梗患者猝死的独立影响因素。而不是Lown分级中的室早30次/h。3.过分强调了Ron型室早的预后预测价值，Bigger等人研究提示成对室早和室速与猝死的相关性更大。4.尽管Lown分级有很多不足之处，但临床证实频发、复杂的室早、短阵室速仍是AMI发生心源性猝死的独立预测因素。5.现在认为Lown分级对AMI,急性