心衰见习课PPT课件.ppt

心力衰竭,1,掌握心力衰竭的临床表现、治疗要点；心衰的健康教育；心脏瓣膜病的临床表现、治疗要点。,课程目标,2,课程内容,回顾理论知识复习（20分钟）特征性病历，床边教学，临床见习（45分钟）分组讨论（30分钟）给出相关疾病的护理措施及护理诊断（10分钟）总结式教学（15分钟）,3,心力衰竭,定义心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。,舒张期心力衰竭（冠心病或高心病导致的心功能不全早期或原发性肥厚型心肌病等）,4,病因：几乎所有类型的心脏、大血管疾病,原发性心肌损害心肌负荷过重,缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍,压力负荷过重容量负荷过重,1.,2.,5,诱因,感染心律失常血容量增加过度体力劳累或情绪激动治疗不当原有其他心脏病变加重或并发其他疾病,6,代偿机制Frank-Starling机制心肌肥厚神经体液的代偿机制交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素系统（RAS）激活心力衰竭时各种体液因子的改变心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）精氨酸加压素（AVP）内皮素舒张功能不全心肌损害和心室重构心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑,病理生理,7,左心衰、右心衰、全心衰急性和慢性心衰收缩性和舒张性心衰,心力衰竭的类型,8,级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。,心功能的分级,心衰度,心衰度,心衰度,9,慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF),肺淤血,程度不同的呼吸困难,咳嗽、咳痰、咯血,劳力性呼吸困难,端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难,急性肺水肿,心排血量降低,乏力、疲倦、头晕、心慌,少尿及肾功能损害症状,左心衰：以肺淤血和心排血量降低表现为主症状：,10,左心衰体征：肺部湿性啰音心脏体征,基础心脏病体征,心脏扩大,肺动脉瓣区第二心音亢进,舒张期奔马律,11,右心衰的临床表现以体静脉淤血的表现为主症状：消化道症状劳力性呼吸困难,腹胀,食欲不振,恶心,呕吐,12,右心衰体征:,水肿身体最低垂部位，对称性可压陷性颈静脉征搏动增强，充盈，怒张肝脏肿大基础心脏病体征心脏体征三尖瓣反流性杂音,13,X线检查超声心动图放射性核素检查心-肺吸氧运动试验(最大耗氧量、无氧阈值）有创性血流动力学检查(心脏指数2.5Lmin.m2、肺小动脉楔压12mmHg),实验室检查,心影大小,肺淤血,收缩功能,舒张功能,14,诊断依据鉴别诊断,诊断和鉴别诊断,症状：不同程度的呼吸困难,体征：颈静脉怒张，肝肿大，水肿,+,支气管哮喘与“心源性哮喘”,心包积液，缩窄性心包炎,肝硬化腹水伴下肢水肿,实验室检查：胸部X线，心脏彩超,+,15,治疗病因消除诱因一般治疗：休息，控制钠盐摄入药物治疗,治疗,利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂,正性肌力药,受体阻滞剂,扩血管药物：硝酸异山梨酯,双氢克尿噻,速尿,安体舒通,洋地黄类,肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂,新进展：人重组脑钠肽,16,非药物治疗,1.心脏再同步化治疗：CRT2.左室辅助装置3.心脏移植,17,临床表现治疗,急性心力衰竭,症状：突发严重呼吸困难，强迫坐位，面色灰白，发绀，大汗，烦躁，咳粉红色泡沫状痰,体征：两肺满布湿啰音，心尖部第一心音减弱，第三心音奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进,患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流,吸氧,吗啡,快速利尿：速尿,血管扩张剂,洋地黄类药物：最适合于心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者,正性肌力药物：多巴胺，多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂,硝普钠（扩张动静脉）,硝酸甘油（扩张小静脉）,重组人脑钠肽（rhBNP）,机械辅助治疗,18,见习过程,病史采集体格检查分组见习（选取典型病历，重点查看病人）,19,护理病史要点,主诉：症状或体征现病史：发病情况、发病的原因及诱因、主要症状、伴随症状、病情演变、诊疗情况、一般情况相关病史：药物过敏、心肺疾病、个人史、家族史提出相关疾病的护理诊断及护理措施,20,体检要点,一般情况：生命体征、体位、神志、缺氧情况（甲床、口唇等颜色）；呼吸困难的特点：劳力、与体位的关系，有无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难；头部：皮肤颜色、血管扩张程度、出汗情况；颈部：颈静脉充盈、气管位置心脏：视、触、扣、听(心尖搏动的位置、心界大小、心律、心率、心音等）下肢：浮肿情况,21,辅检资料,实验室检查、心电图胸片或胸部CT心脏彩超放射性核素显像血流动力学检查其他：如冠脉造影,22,学生分组讨论,汇报病史摘要阳性体征归纳总结病史特点提出完整的护理诊断及护理措施,23,总结式教学（提问式）,判断是否为心衰（诊断依据）对患者的心功能进行分级确定引起心衰的病因找出心衰发病的诱因提出相应的护理诊断给出护理措施,24,病史特点：患者：女，75岁，主诉：反复发作心悸、气促3年，再发加重伴头痛1周；现病史：患者近3年来开始反复发作出现心悸、气促，心悸为心前区慌乱不适、心搏增强感，气促为气不够用感，无明显胸闷、胸痛症状，休息后可缓解，严重时有夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹胀、纳差、恶心、呕吐，无颜面及双下肢水肿，无头晕、头痛、黑朦、晕厥等不适，曾于2015年在我科住院诊断为“心力衰竭重度二尖瓣关闭不全”，院外长期口服利尿药物。近1周患者受凉后出现上症再发，性质同前，但自觉程度较前加重，伴头痛、头晕、心悸不适，头痛剧烈时伴恶心、呕吐症状，无明显发热、寒颤、抽搐，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰、咯血等不适，现为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“风心病二尖瓣关闭不全头痛查因”收入我科。患者病后精神、食欲、睡眠尚可，体力明显下降，体重无明显减轻，大小便未见异常。,25,既往史：1周前因头晕出现跌倒，未出现肢体活动障碍。否认“高血压、糖尿病、肾病、胃病”及“肝炎、结核”等病史；否认手术、外伤史及输血史。否认药物及食物过敏史。否认相关疾病家族史。体格检查：T36.8，R20次/分，P70次/分，BP110/70mmHg，神志清楚，查体合作，驼背畸形，口唇轻度紫绀，颜面部潮红，全身皮肤及粘膜未见黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，咽无充血，胸廓无按压痛，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量的湿性啰音，心率70次/分，律齐，主动脉瓣及二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。病理反射未引出。,26,门诊资料：2015年5月我科出院小结一份：心电图示：窦性心律、左室肥厚、ST-T改变。脑钠肽338.60pg/ml。电解质示：钾3.47mmol/L。肾功示：尿素氮7.60mmol/L。尿常规示：白细胞计数1+、尿胆原2+。大便常规示：潜血阳性(+)。血常规、肝功能、血脂、凝血功能、肌钙蛋白未见异常。心脏彩超示：二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全左心增大、EF58%。胸部CT示：双肺MSCT轴位平扫未见明显异常脊柱侧弯畸形。,27,诊断依据：1.风湿性心脏病二尖瓣重度关闭不全心功能3级2.头痛查因：脑血管意外？血管性头痛?1.风湿性心脏病二尖瓣重度关闭不全心功能3级：老年女性，绝经多年，反复发作心悸、气短等心功能不全表现，严重时胸腔有较多积液，查体：口唇轻度紫绀，颜面部潮红，目前主要以心功能表现为主，门诊心脏彩超提示二尖瓣脱垂并重度关闭不全，故诊断风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，现一般活动下即可诱发，故诊断心功能3级。2.头痛查因：脑血管意外？血管性头痛?：老年患者，近一周出现头痛症状，伴头晕、心悸不适，头痛剧烈时伴恶心、呕吐症状，需考虑脑血管病可能，虽然门诊头颅CT未见异常，仍需排除脑血管意外可能。既往无高血压病史，因此高血压性心脏病引起的心衰可能性不大，可暂不考虑。无甲亢病史，查体未触及甲状腺肿大，不考虑甲亢性