最常用降压药物CCB汇总PPT课件.ppt

医院教授,最常用的降压药物CCB,1,内容,概述硝苯地平的药效学、剂型及钙拮抗剂分类硝苯地平缓释片（伲福达）制剂特点硝苯地平缓释片（伲福达）的治疗适应症,2,高血压患病人数,高血压患病人数,3,IHD、卒中风险随血压上升迅速升高,80-89岁,70-79岁,60-69岁,50-59岁,80-89岁,70-79岁,60-69岁,50-59岁,40-49岁,缺血性心脏病死亡率(95%CI),缺血性心脏病死亡率(95%CI),脑卒中死亡率(95%CI),脑卒中死亡率(95%CI),收缩压(mmHg),收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),舒张压(mmHg),JNC-7,4,临床实验证明降压治疗可减少心脑血管事件的发生,脑卒中,心肌梗死,心衰,下降35-40%,下降20-25%,下降50%,事件发生率降低(%),JNC-7,5,指南明确指出：降压是治疗获益的根本,降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的收益主要来自降压本身2005年中国高血压防治指南,与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。,6,2007年ESC/ESH高血压防治指南：强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,7,临床最有效的降压药是哪一类呢？,CCB,ACEI,受体阻滞剂,ARB,受体阻滞剂,利尿剂,8,CCB:中国人群使用最多的降压药种类,imschpa2007q2mat,台湾,大陆,香港,9,内容,概述硝苯地平的药效学、剂型及钙拮抗剂分类硝苯地平缓释片（伲福达）制剂特点硝苯地平缓释片（伲福达）的治疗适应症,10,L-型通道阻断：冠A，周围血管舒张（反射性交感激活）T-通道阻滞：冠A，周围血管扩张但不增加交感活性,钙代谢,11,硝苯地平药效学,硝苯地平为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可阻滞钙离子经过心肌或血管平滑肌细胞膜上的通道进入细胞内，而血管平滑肌和心肌细胞的收缩过程，依赖上述细胞外钙离子经特异性通道进入细胞内的运动硝苯地平通过干扰钙离子内流，降低细胞内钙离子水平，从而改变心肌收缩性和血管张力，由此引起全身血管张力减低、血管扩张，从而降低血压,12,钙拮抗剂(CCB)的分类,类别第一代第二代新活性成分和/或新活性成分新剂型二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平贝尼地平(动脉心脏)尼卡地平SR/GITS依拉地平非洛地平ER美尼地平尼卡地平SR尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平硫氮卓酮类地尔硫卓地尔硫卓SR(动脉=心脏)苯烷基胺维拉帕米维拉帕米SR(动脉心脏)加洛帕米,(特异性),缩略语:ER=缓释;GITS=胃肠道治疗系统;SR=持续释放,13,钙拮抗剂降压治疗的安全性问题,80年代初：发现能消除冠脉痉挛，保护缺血心肌的功能，故广泛用于心梗，不稳定心绞痛，心衰的高血压患者80年代后期：TRENT、HINT、SPRINTI，II。临床实验发现，不减少心梗死亡的发病，心梗复发率高。1995年1997年，被归为“危险药物”,14,1995年Furberg等人对CCB的安全性提出质疑，这种观点已被推翻,“Furberg和Psaty等人都不是临床医生，主要从事流行病学研究，所以不能直接开展临床研究，仅能进行荟萃分析，分析的结果总对CCB不利，当然主要针对短效CCB”诸峻仁教授中国医学论坛报2004年9月30日21版“1995年前后的一些荟萃分析提示，钙拮抗剂有增加心肌梗死甚至死亡的危险。这些荟萃分析的结果引起很大的混淆，严重妨碍了钙拮抗剂的临床应用”施仲伟教授指出中国医学论坛报2004年12月16日30版“1995年Furberg进行的荟萃分析指出，CCB增加患者的心肌梗死发生率和死亡率，造成认识上的混乱，引起社会的关注”。高润霖院士中国医学论坛报2004年9月16日13版,15,改进剂型，焕发青春！,人们很快发现，短效造成副作用的原因：由于快速降压，血管扩张，反射性激活交感神经及内分泌系统（），使心率加快，出现一系列副作用长效缓释制剂可以避免上述副作用硝苯地平：半衰期小时；长效硝苯地平：半衰期小时以上,16,长效的优点：,激活交感神经内分泌系统（）作用不明显；减少副作用新的长效CCB的问世，出现了新的转机，硝苯地平半衰期35h，其缓释片达10小时以上，一日2次给药完全能够控制24h血压,几乎没有绝对禁忌症,17,CCB大规模临床实验,项目研究药物样本及随访时间结果CNIT(1986)硝苯地平683例58月降中风降心血管事件及死亡Syst-china(1989)尼群地平2379例48月降中风降心血管事件Hot(1993)非洛地平19193例30月降中风降心血管事件InsiGHT(1996)控释硝苯地平6321例48月降中风降心血管事件ALLHAT(1996)氨氯地平24335例72月长效CCB降压幅度大于ACEI降低CHD死亡和非致死性心肌梗塞Syst-Eur(1997)尼群地平4695例72月降中风降心血管事件及冠心病STONE(1998)硝苯地平1622例30月降中风降心血管事件及死亡ACTION(2004)硝苯地平6000例60月可长期用于治疗稳定性心绞痛ASCOT(2005)氨氯地平+培垛普利阿替洛尔+苄氟噻嗪19257例36月降中风降心血管事件Nice(2005)硝苯地平+坎地沙坦降血压保护肾脏Advance(2005)硝苯地平PK氨氯地平降压降蛋白尿,18,内容,概述硝苯地平的药效学、剂型及钙拮抗剂分类硝苯地平缓释片（伲福达）制剂特点硝苯地平缓释片（伲福达）的治疗适应症,19,伲福达,硝苯地平缓释片（II）,(青岛黄海制药),20,伲福达制剂特点,伲福达是亲水凝胶骨架型缓释片缓释材料为海洋高分子材料，粒度要求在200目以上，具有天然环保和安全可靠的性质，黄海制药为国内独家使用该技术的企业,已批准国家工艺专利与硝苯地平控释片相比，可掰开半片服用，患者可以根据实际需要调节剂量,21,22,23,缓释或控释制剂的优点,安全性：血浓平稳，避免峰谷现象，降低副作用，降低胃肠道刺激用药量：提高生物利用度，减少给药总剂量依从性：延长给药间隔，减少服药频率，提高患者依从性,24,内容,概述硝苯地平的药效学、剂型及钙拮抗剂分类硝苯地平缓释片（伲福达）制剂特点CCB的作用及硝苯地平缓释片（伲福达）的治疗适应症,25,CCB的作用,大量的循证医学证明（STONE、Syst-China、Syst-Eur、HOT-Study、INSIGHT-test、ACTION等），钙拮抗剂可以长期严格地控制血压，减少心脑血管事件的发生率，并减少其死亡率，改善患者的长期临床预后，并有较少的副作用和较好的安全性，是治疗高血压的理想一线用药，但应避免使用短效制剂,26,CCB的作用,20年来，大量循证医学证明，在心血管领域内，特别是高血压、冠心病（心绞痛）、抗动脉（颈、冠状动脉）粥样硬化、肾脏保护等方面再次肯定,27,1、高血压合并冠心病,钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用对慢性稳定性心绞痛，钙拮抗剂常作为一线药物选用,28,ACTION试验证实了长效CCB的安全性,Poole-WilsonPA,etal.Lancet2004-08-31.,危险人数硝苯地平控释片组对照组,长效CCB治疗冠心病的安全性和有效性得以证实,29,0,1,2,3,4,5,0,1,2,3,4,5,6,发生临床事件比率(%),长效CCB组,对照组,显著减少冠心病新发心衰,HR0.71,95%CI0.54-0.94,年,P=0.015,29%,LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):641-8.,30,权威结论,ACTION试验结论论证了硝苯地平长效制剂能有效治疗冠心病。结论:使二级有效终点(任何原因死亡、心梗、致残性脑卒中、外周血管再通术、顽固性心绞痛等)减少11%-13%，冠脉血运重建减少18%-21%,冠脉搭桥减少21%2007年，中国慢性稳定性心绞痛诊断指南将作为硝苯地平初始治疗，并得到ACC、ECC认可,31,冠心病患者能够从降压治疗中得益，采用何种降压药物并不重要。特别需要指出的是，有关钙拮抗剂对冠心病患者可能有害的指控已经被推翻。,ManciaG,etal.JHypertens2007,25:1105-1187,ESH-ESC：2007高血压指南,32,2、高血压病合并糖尿病,INSIGHT试验表明，与利尿剂对代谢有明显影响所不同的是，长期应用长效硝苯地平对高血压患者的代谢，如血钾、血钠、血尿酸、血糖和血脂等，没有不利影响长效硝苯地平可显著降低高血压合并糖尿病患者的尿蛋白长效硝苯地平不增加新发糖尿病、不影响代谢的特点使其能够长期安全地用于高血压患者,33,3、高血压合并肾脏损害,长效硝苯地平能使肾血流量增加，肾小球滤过率增高肾血管阻力降低，有利于保护肾脏靶器官降低蛋白尿，改善肾功能,34,权威结论,2006年，中华医学会肾脏病分会专家共识指出：长效二氢吡啶类（硝苯地平长效制剂）在慢性肾病合并高血压应与ACEI或ARB联用，或当ACEI、ARB禁用时选用，尤其适用于老年性高血压、肾动脉狭窄。由于对代谢无影响，可用于糖尿病、外周动脉病及脂代谢紊乱,35,4、高血压合并妊娠,据多中心研究证实钙拮抗剂对孕妇及胎儿发育均没有证实有影响，故妊娠的早期、中期均可服用二氢吡啶钙拮抗剂，临产前服用钙拮抗剂有可能引起宫缩减弱，故产前最好不用,36,5、高血压病合并动脉硬化,钙拮抗剂能舒张动脉血管平滑肌细胞，改善血管壁的弹性及顺应性，有利于逆转动脉硬化能逆转和预防心肌肥厚，防止心脏舒张功能减退,37,SuwaidiJA,etal.Circulation2000;101(9):948-54.,ENCORE试验,10.01,18.83,血管直径的变化（和基线相比，%）,P=0.04,18,16,14,12,10,安慰剂,硝苯地平,88%,硝苯地平改善冠状动脉内皮功能,38,0.35,0.30,0.25,0.20,0.15,0.10,0.05,0,-42%,-38%,-18%,左冠状动脉前将支,左冠状动脉前旋支,右冠状动脉,安慰剂（n=175）,硝苯地平（n=173）,每位病人平均新发病灶数,硝苯地平治疗三年后冠脉造影的结果,PaulR.Lichtlen,PaulG.Hugenholtz,WolfgangRafflenbeul,etal.RetardationofCoronaryArteryDiseaseinHumansbytheCalcium-channelBlockerNifedipine:ResultsoftheINTACTStudy(InternationalNifedipineTrialonAntiatheroscleroticTherapy).CardiovascularDrugsandTherapy.4:1047-1068,1990.,INTACT,硝苯地平明显改善冠状动脉粥样硬化进程,39,6、高血压病并患有慢性支气管炎及支气管哮喘,二氢吡啶类拮抗剂，除能舒张全身动脉血管，逆转动脉硬化，降低血压外，还能扩张支气管，缓解平滑肌痉挛，降低支气管气道的阻力，改善喘急症状高血压病合并支气管疾患时钙拮抗剂也可以应用,40,利尿剂：双氢克尿噻可促使钠的排泄，使血压下降钙拮抗剂：钙拮抗剂对盐敏感基因性高血压病降压效果明显，钙拮抗剂不论短期服用或长期应用，均能使肾血流量和肾小球滤过率增高，肾血管阻力降低，产生利钠、利尿作用，但不同类型的钙拮抗剂的效果不一，而以二氢吡啶类的效果最为显著,7、盐敏感性高血压病,41,副作用处理头痛、面红心动过速合用阻滞剂水肿合用利尿剂或ARB/ACEI牙龈增生停药或合用ACEI,42,CCB：糖