早期声门区癌的手术治疗及疗效评估ppt课件.ppt

早期声门区癌的手术治疗及疗效评估,1,早期声门区癌的手术治疗及疗效评估研究背景,喉癌是头颈肿瘤的高发病之一，鳞状细胞癌97%99%。据统计，声门区癌患者75%。1863年HenryB.Sands（纽约）一位外科医生报道了第一例成功的声门区癌喉部分切除术最早提出了现代喉癌手术治疗的两个根本目的：1彻底切除病变，延长患者生命；2最大程度保留喉的呼吸、发音及吞咽功能。,2,Dr.Sands报道第一例到现在140余年，喉部分切除术的发展，约40年为一个阶段，分为三个阶段：第一阶段：保守性喉手术起步及尝试时期。大多数学者否定态度少数学者喉部分切除术的倡导者进行了很多尝试，并获得了成功。Dr.Sands成功对一中年女性声门癌患者实施第一例喉部分切除术，Dr.Billroth于1875年实施了首例半喉切除手术等。第二阶段：喉部分切除术逐渐发展的时期。喉部分切除术效果令人信服，并有了喉部分切除术不同术式及病例选择方法。Dr.Sancti喉淋巴管的分布与喉肿瘤生物学行为的关系（1904）理论依据。Dr.Gluck首次描述了标准的喉部分切除术（1912）,3,第三阶段：医学飞速发展的时期许多学者对喉的胚胎发育、解剖及肿瘤的病理及生物学特性等方面进行了深入的研究，为喉部分切除术提供了坚实的理论依据。1975年，Dr.Ogura从喉的解剖学方面回顾了喉部分切除术的适用范围及受到的限制;1979年，Dr.Russ根据喉的解剖分区详细阐明了喉部分切除术的适用范围。,4,手术方法,图1沿环状软骨弓下缘作横切口，止于胸锁乳突肌前缘,5,图2分离胸骨舌骨肌，并将其拉向两侧，暴露喉头,6,图3分离甲状软骨膜，保留备用,7,图4切开环甲膜，探察肿瘤范围,8,图5直视下于健侧纵形切开喉腔,9,图6肿瘤源自一侧声带,10,图7切除病变声带、部分声门旁间隙组织、前联合、部分声带突及声门下0.5cm粘膜,11,图8游离松解室带粘膜,12,图9将松解的室带粘膜水平下移,13,图10下移室带与对侧声带对应于同一水平，修复喉腔缺损,14,图11胸骨舌骨肌筋膜修复喉腔侧壁缺损,15,图12关闭喉腔,16,图13放置引流管，皮内缝合刀口,17,图1术后1周纤维喉镜检查情况,18,图2术后2月纤维喉镜检查情况,19,讨论,临床上，早期喉癌通常为声门区癌，发生于声门上区及声门下区的病变在早期往往因没有明显的临床症状而不易被发现。早期声门区癌通常指的是Tis，T1及T2期的声门区癌。病变局限于一侧声带局部粘膜；原发于一侧声带的癌肿累及前联合、对侧声带、声门上区和/或声门下区，伴或不伴声带活动受限，均属于早期声门区癌这一概念的范畴。Ferlito等认为，早期声门区癌这一概念，应严格限制在病变未侵及甲状软骨板、声带肌、喉的软骨支架以及未发生淋巴转移的范围内。,20,喉的解剖（喉内重要结构）：前联合：前联合是喉腔内的一个特殊区域，位于两声带前端于两甲状软骨板交角的附着处。其上边界为声带上表面，下界为声带下表面至声门下5mm，前界为甲状软骨板前联合腱附着处，后界为双声带游离缘向后2mm。此区域前界以前联合腱（亦称Broylestendon）直接附着于甲状软骨上，因此发生于此处的癌或声门区癌累及前联合，则癌肿易沿纤维束播散而累及甲状软骨板进而向喉外扩散。因而，在喉癌的诊断及确定手术切除范围的过程中，前联合作为一个特殊的解剖区域，其受累情况应当引起临床医生的足够重视。这将直接影响手术效果及术后病人的生存期。,21,从病理学角度，根据喉癌的浸润深度可将喉癌分为原位癌、微侵癌、深侵癌。多数病理学家认为，凡病变局限在黏膜上皮而未侵及邻近的肌肉、软骨的病理改变都属于早期癌的范畴，包括原位癌、微侵癌及表浅扩展癌等。,22,放疗：放射治疗的方法始于18951898年间。喉癌的放射治疗在20世纪初开始，直到1922年Regand记录了第一批32例喉癌患者的放疗过程。目前，对早期（T1,T2）声门区癌，许多学者主张保守性治疗放疗。但放疗的效果受年龄、肿瘤原发部位、生长性质及局部扩展情况等多方面因素的影响。前联合受累是影响放疗组局部控制率的显著因素。Dr.Maheshwar在对53例T1期声门区喉癌患者行放疗后随访观察发现，14例累及前联合的病人中，8例发生局部复发，而前联合及声带前1/2均未受累及的20例患者中，无1例发生局部复发。Dr.Kirchner指出，前联合受累影响放疗效果的原因为，在放疗过程中前联合区受到的照射剂量不足。,23,T2期声门区癌伴声带活动受限是影响放疗局部控制率的另一重要因素。Dr.Harwood（1980）、Dr.Inoue（1992）及Dr.Fein（1993）先后分别观察到，伴声带活动受限的T2声门区癌患者其放疗的局部治愈率明显降低，只有52%76%。此外，放疗所引起的不良反应对喉内的正常组织及其功能都产生了相当的破坏作用，使得放疗失败后复发的肿瘤一般比原发肿瘤恶性程度高。在发音方面，越来越多的研究表明，放疗并非完全保证了患者的发音质量。Finizia等学者认为，与手术后病人的发音质量相比，放疗与手术二者的客观声学评价并无显著差异。,24,激光治疗：激光手术治疗喉癌已有近30年的历史。1972年Strong和Jako首次应用二氧化碳激光治疗喉癌。在切除肿瘤的手术过程中，术野显露的是否充分是决定肿瘤组织能否被彻底、整块切除的关键因素。激光手术治疗喉癌的可切除范围与支撑喉镜下喉的暴露程度是密切相关的，且虽然理论上支撑喉镜下所暴露的组织结构都可用激光切除，但是在实际的手术操作过程中往往会受到一些客观因素的制约，如麻醉插管对视野的影响、出血、激光对组织产生的切割效应等。大多数学者认为支撑喉镜下激光手术治疗声带原位癌、T1a病变的疗效是可以肯定的。但是当T1期病变累及前联合及声带突、T2期病变累及声门下组织，选择支撑喉镜下激光手术治疗，许多学者持否定态度。Cassiano等认为，只要解剖部位能够在支撑喉镜下充分显露的声带病变，均可行激光切除术，但是如果肿瘤累及前联合、喉室、声带突或声门下，其治愈率则降低。,25,国外许多学者，在激光手术切除范围及疗效方面做了大量的实验研究及临床随访调查：Dr.Wolfensberger为观察支撑喉镜下激光手术的切除范围，对8例人新鲜喉部标本进行二氧化碳激光手术实验研究，在5例前联合切除的标本中，4例在前联合区发现有不同程度的粘膜或结缔组织残留，仅1例完整切除前联合。Krepsi通过随访发现，累及前联合的声带癌患者行激光切除术，复发率较前联合未受累者高。他认为：首先，前联合处粘膜到甲状软骨只有23mm的距离，切除时没有足够的安全界限，且前联合腱与甲状软骨附着点缺乏软骨膜的屏障作用；再者，手术过程中在支撑喉镜下清楚地显露前联合是非常困难的，这对于彻底切除肿瘤造成了极大的障碍。,26,在发音质量方面，许多学者认为，早期声门区癌患者在行支撑喉镜下激光手术后，可获得令人满意的发音效果。但Dr.Brandenburg等进行的研究显示，支撑喉镜下激光切除术后的患者发音呈明显的气息声，特别对切除范围较大、肿瘤深部浸润较明显的T2期病变患者，此声音特点更加显著。喉小部分切除术长期以来，喉部分切除术是治疗声门区喉癌的主要手段。Dr.Johnson等许多学者认为，喉部分切除术治疗早期声门区癌在局部控制率、生存率等多项疗效评估指标上均保持在一个稳定且令人满意的水平。,27,前联合是T1、T2期声门区癌复发比例最高的部位，处理不当可使局部复发率大大增高。喉部分切除术在处理前联合部位的病变时，体现出了放疗与激光治疗无法比拟的优越性。手术过程中，对于前连合受累和位于声带前段的病变，须切除前联合及正中线两侧约5mm的甲状软骨翼板，同时双侧环甲肌至甲状软骨切迹之间的喉前淋巴组织也应切除干净；对位于声带中后段的病变，也应将前联合及正中线两侧23mm的甲状软骨翼板切除，以获得可靠的手术安全切缘。,28,在术后病人的发音质量方面，手术中将前连合及两侧甲状软骨板的中份对称切除后，两侧黏膜及甲状软骨板高度相当，再将室带平行下移形成新的声带，并且与对侧声带等长，使声门裂恢复等腰三角形的正常形态，从而确保了患者术后嗓音质量的提高。手术切除的主要是甲杓肌，下移的室带与披裂黏膜吻合后，可在披裂的带动下内收、外展。成形的新喉声门裂闭合良好是提高术后发音质量的保障。在术后病人的护理方面，不需要鼻饲，不需要喉扩张子，术后第二天