病理生理学课件_凝血和抗凝血平衡紊乱.ppt

,第十二章凝血和抗凝血平衡紊乱,高等教育出版社,新乡医学院病理生理学教研室高建芝,目录,DIC时机体的功能代谢变化,DIC的常见诱因,DIC的发病机制,DIC的病因学,DIC的诊断与防治原则（3P、DD）,正常机体凝血与抗凝血的平衡,内容介绍,掌握DIC的概念、原因、发病机制及DIC的功能代谢变化熟悉机体的凝血与抗凝功能；纤溶系统及其功能；血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用；DIC的原因;影响DIC发生发展的因素了解DIC的分期与分型；各种因子、血细胞以及血管的异常；DIC的诊断与防治原则,一.机体凝血与抗凝血的平衡,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,止血的过程,凝血系统,1.因子FX激活成FXa凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）凝血酶的形成3.纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)纤维蛋白的形成,共同凝血途径的三个阶段：,外源性凝血系统,IIIXa等,VII,TFVIIaCa2+,IX,IXaVIIIaPL+Ca2+,X,XaVaPL+Ca2+,X,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,XIII,Ca2+,XIIIa,Ca2+,稳定的纤维蛋白,内源性凝血系统,XII,XIIa,胶原,PK,K,HK,XI,XIa,Ca2+,IX,PK：激肽释放酶原K：激肽释放酶PL：细胞膜磷脂：分子复合物HK：高分子激肽原,传统通路,选择通路,抗凝血系统,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,抗凝血系统,体液抗凝系统组织因子途径抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物类蛋白C系统肝素细胞抗凝系统VEC的抗凝作用单核吞噬细胞系统肝脏合成抗凝物质AT-III,PC，Plg灭活凝血因子IXa,Xa,XIa等,1、组织因子途径抑制物TFPIVEC合成,肝素,TFPI,+,Fa-TFPI复合物,Fa-TFPI-Fa-TF四合体,(tissuefactorpathwayinhibitor),体液抗凝系统,2、丝氨酸蛋白酶抑制物类AT-,HC-,抗凝血酶III（antithrombinIII,AT-III）肝脏、VEC合成,主要作用：与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。灭活凝血因子Xa、XIa、XIIa和VIIa。能抑制因子Xa所致的血小板聚集反应。,AT-,HC-等都是丝氨酸蛋白酶抑制物家族，可封闭许多凝血因子丝氨酸活性中心。,体液抗凝系统,3、蛋白质C（proteinC,PC）,体液抗凝系统,肝脏合成，以酶原形式存在经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性活性蛋白C（APC)与蛋白S，使凝血因子Va,VIIIa失活;限制Xa与pt结合；促t-PA,u-PA释放，促纤溶.血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM)：使凝血酶由促凝转向抗凝.,4、肝素,合成：肥大细胞和嗜碱性粒细胞,抗凝机制：肝素与AT-结合肝素可刺激VEC释放TFPI,体液抗凝系统,合成主要的抗凝物质如蛋白C、AT-III等以及纤溶酶原；,细胞抗凝系统,吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他促凝物质，,2、单核吞噬细胞的抗凝作用：,清除纤溶酶、FDP及内毒素等。,3、肝细胞的抗凝作用：,激活的IXa、Xa、XIa等也在肝灭活。,1、血管内皮细胞的抗凝作用,血小板在凝血中的作用,血小板参与凝血过程粘附（adhesion）,血管内皮损伤，内皮下胶原暴露,血小板与胶原结合,被胶原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活,聚集（aggregation）血小板相互之间的结合静息时无聚集刺激时聚集伸出伪足，同时血小板脱颗粒,血小板在凝血中的作用,释放（release）致密颗粒释放ADP，5-HT颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白产生蛋白激酶C，TXA2等收缩（constrict）血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固吸附（adsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面,血小板在凝血中的作用,Pathogenesis,胶原、凝血酶、ADP、TXA2,纤溶系统,纤溶系统组成纤溶酶原（plasminogen,plg）纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)纤维蛋白原(Fbg)纤维蛋白(Fbn)FDP(fibrindegradationproduct),功能：纤维蛋白凝块溶解。,凝血与抗凝血平衡调节,血管内皮细胞（VEC）调节凝血、抗凝和纤溶的表现：VEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达TF。VEC可生成PGI2、NO、ADP等活性物质，抑制血小板的活化、聚集VEC可生成或促进tPA、uPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶VEC的促凝作用产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（FN,ICAM-1）,VEC的抗凝作用：VEC可产生TEPIVEC表面可表达TMVEC表面表达肝素样物质并与AT-结合产生抗凝作用VEC可产生等其它抗凝物质,第二节凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型,1、血栓形成(自学)VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性降低，血液流变学改变。,2、止、凝血功能障碍（自学）血液凝固性降低，纤溶功能亢进。,3、弥散性血管内凝血*(disseminatedintravascularcoagulation,DIC),第三节弥散性血管内凝血,弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是指在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态),同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血,贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.,DIC凝血与抗凝的变化过程,病因类型主要原发病或病理过程,感染性疾病,恶性肿瘤,妇产科疾病,妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理产科位居DIC第三位原因，DIC是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。,细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最常见的病因。,主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。,手术及创伤,富含TF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居DIC第四位原因。,其它某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等,一、DIC的原因,（二）DIC的发病机制,组织因子释放，启动外源性凝血系统,创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏,DIC的发病机制,损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统VEC分泌TFPI、AT-、TM减少，抗凝力量减弱。产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低胶原暴露，激活F，启动内源性凝血系统,血管内皮细胞损伤,RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。,(1).红细胞大量破坏：RBC破坏释放ADP（血小板激活剂）促进血小板粘附聚集RBC膜磷脂局限、等促发凝血反应,血细胞的大量破坏，血小板被激活,中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。,(2).白细胞破坏目前认为中性粒C，单核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒C表达TF,(3).血小板被激活血小板在凝血过程中的作用血小板的生理特性：粘附，聚集，释放激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。原因：血管内皮细胞损伤机制：血小板激活粘附，聚集，释放,DIC的发病机制,急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活F，F等，促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC,促凝物质释放入血,Thrombin,Prothrombin,DIC的发病机制示意图,三、影响DIC发生发展的因素,吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织，细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman反应,单核巨噬细胞系统功能受损,巨噬细胞吞噬,影响DIC发生发展的因素,蛋白C、AT-、纤溶酶原等合成减少凝血因子（IXa、Xa、Xia）的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF,肝功能严重障碍,影响DIC发生发展的因素,孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱,血液的高凝状态,影响DIC发生发展的因素,休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损,微循环障碍,三、DIC的分期和分型高凝状态微血栓低凝状态多发性出血,DIC,急性型：数小时或1-2天内发病，表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显，实验室检查明显异常。常见于感染、异型输血、严重创伤等,慢性型：机体有一定的代偿能力，临床表现不明显，实验室检查可异常，常见于恶性肿瘤等,亚急性型：数天内形成，介于急性与慢性之间，常见病因有恶性肿瘤转移、宫内死胎等,三、DIC的分期和分型,1、按DIC发生快慢分型,2、按DIC的代偿情况分型,DIC,失代偿型：凝血因子和血小板的消耗超过生成，常见于急性。,代偿型：凝血因子和血小板的消耗与代偿基本平衡，临床表现不明显或有轻度症状，常见于轻度DIC。,过度代偿型：凝血因子和血小板的代偿超过消耗，常见于慢性DIC或恢复期DIC。,三、DIC的分期和分型,四、DIC的功能代谢变化,皮肤瘀斑，紫癜呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和阴道出血,（一）出血,四、DIC的功能代谢变化,出血的机制,Consequences,Fbg（纤维蛋白原）,FPA,X片段,FPB,D片段,Y片段,E片段,纤溶酶,纤溶酶,D片段,Fbn,XYDE,纤溶酶,统称为FDP,X、Y、D均可妨碍纤维蛋白单体聚合，Y、E有抗凝血酶作用，大部分碎片可与血小板膜结合，降低血小板的功能。,纤维蛋白,D-二聚体,（二）器官功能障碍,肾皮质坏死,Sheehanssyndrome,微血栓形成（DIC）器官、细胞缺血、缺氧组织代谢、功能障碍或坏死脏器功能不全或衰竭MOF,华佛氏综合症,（三）休克,原因：1、微血管内大量微血栓形成回心血量减少。2、广泛出血血容量减少。3、心肌损伤心输出量减少。4、组织活性物质、血管活性物质及FDP平滑肌舒张外周阻力下降，回心血量减少。,（四）贫血,微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia,MAHA）,DIC时由于广泛的微血栓形成，流动的红细胞通过纤维网眼时，受到机械性损害引起变形破裂，出现溶血现象，所引起的贫血。,（四）贫血,微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia,MAHA）,【特征】外周血涂片中可见一些特殊的形态各异、变形的红细胞或不同形态的红细胞碎片，称为裂体细胞。,【裂体细胞产生机制】在凝血反应的早期，纤维蛋白丝在微血管内形成细网，当RBC流过细网孔时，可以粘着、滞留或挂在纤维蛋白丝上，由于血流不断冲击下，使RBC破裂。,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,诊断：1994年全国出血与血栓学术讨论会提供(自学)临床表现：有下列两项以上的临床表现1.多发性出血倾向2.不易用原发病解释的微循环衰竭或休克3.多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全4.抗凝治疗有效,五、DIC的诊断,“3P”试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。D-二聚体检查反映继发性纤溶亢进的重要指标,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-二聚体,FDP在DIC诊断中的意义,3P试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）(Plasmaprotamineparacoagulationtest)【检查目的】通过检测血浆中X-FM的量，判断继发性纤溶的亢进程度。纤溶活性X片段被分解成小分子物质X-FM3P试验（-）,3Ptest:,Fbg,a,Xa,A,B,C,FDP(X,Y),PLn,可溶性复合物,A,B,C,PLn,Fbn,FM,【检测原理】,D-二聚体检查(DetectingD-dimer)【检查目的】通过血浆中D-二聚体检测，判断微血栓的存在。【D-二聚体】纤溶酶分解稳定的Fbn的产物。反映继发性纤溶亢进的重要指标。【检测原理】,五、DIC防治的病理生理学基础,一、防治原发病二、改善微循环1.扩容2.解痉3.纠酸4.抗血小板聚集三、重建凝血、纤溶的动态平衡前期抗凝、后期补充凝血因子、血小板等。1.抗凝疗法肝素指征：能迅速除去病因的DIC原则：宜早不宜晚剂量：遵循个体化原则无效时考虑：病因未去除、血小板因素、AT-减少慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全,五、DIC防治的病理生理学基础,AT-在肝素治疗开始后即刻用AT-，但在DIC后期伴继发纤亢时应