早产儿体温控制ppt课件.pptx

早产儿体温管理及呼吸支持治疗技术的临床应用策略,1,内容,早产儿概述早产儿体温管理早产儿呼吸支持治疗技术的临床治疗策略,2,早产儿分类的定义WHO对早产儿分类的定义（下限22周）,基本概念,1.超低出生体重儿（ELBW)ExtremelyLowBirthWeigh出生体重1000克2.超早产儿（EPI）ExtremelyPrematureInfant胎龄28周,4,5,6,不同胎龄早产儿存活率,7,2012-2014超早产儿存活率,王婷婷，陈超等，超低出生体重早产儿临床分析，2015,9,重要意义,1.超低体重儿越来越多2.小早产儿更加珍贵，未到不得已，不放弃！母亲多为高龄产妇、患病产妇、试管婴儿3.更加重视对27/26/25周早产儿的抢救，存活率已达50-70%4.积累救治经验，提高救治技术和水平,10,伦理学问题,生存质量，后遗症问题，放弃治疗Howsmallistoosmall？胎龄24w，体重500g必须治疗22-24w，400-500g，可以治疗,11,伦理学问题,家长顾虑生存质量，后遗症问题决定放弃治疗如何界定？什么情况决定放弃？医生如何与家长解释？,12,超低出生体重儿救治面临的主要问题,母乳喂养率低以家庭为中心的NICU难以建立产房复苏干预手段有限,13,超低出生体重儿生理特点,-热丢失迅速早产儿体温调节中枢发育不成熟，体温调节功能差。由于肌肉活动少，糖原储备差而使分解代谢降低，加之皮下脂肪少，体表面积较大，故产热不足而散热机会增加早产儿缺乏寒冷颤抖反应，汗腺发育差，使体温易随环境温度变化而变化，不能维持正常体温,14,超低出生体重儿生理特点,-抗氧化能力弱，易受高氧损害新生儿抗氧化活性与出生体重成正比，胎龄2934周早产儿红细胞超氧化物歧化酶活性比足月儿低到妊娠后期接近足月时，一些重要的抗氧化酶，包括谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶和过氧化氢酶的活性才明显升高,15,超低出生体重儿生理特点,-肺不成熟和呼吸驱动能力低下早产儿由于呼吸中枢发育未成熟，呼吸肌力量薄弱，胸廓活动度差，吸气无力肺泡数量少，肺微血管与肺泡间隙距离大，使气体交换差早产儿咳嗽反射弱，肺表面活性物质少，且人工通气更困难，更易受正压通气的损伤,16,超低出生体重儿生理特点,-易发生感染及出血早产儿由于全身各脏器及免疫系统发育不成熟，白细胞吞噬能力差，血浆丙种球蛋白含量低，故对各种感染的免疫力不足早产儿生后面临机械通气，静脉营养，抗生素应用等多种危险因素，故感染和二重感染的风险高早产儿脑发育不成熟，易受缺氧等各种侵害，脑室生发基层毛细血管易破裂出血，同时全身血容量有限，代偿能力差，一旦出血易导致低血容量休克,17,黄金一小时,对于一个出生时情况不稳定的早产儿，特别是超低出生体重儿，在产房的情况可能决定其终身的结局，出生时的“黄金一分钟”很重要对于极低/超低出生体重儿，把握生后的“黄金一小时”，能使其早期生命体征更加平稳,18,早产儿复苏现状,保暖不当用氧不规范呼吸支持设备、技术不到位操作不轻柔，院感防控不到位,19,大部分产房没有专用的新生儿复苏室,新生儿复苏在分娩室，在产妇身边进行产房复苏条件较差只有基本的复苏设备：远红外台、复苏囊、气管插管没有NICU危重新生儿抢救设备,20,复苏规范不到位,只有少数人负责照顾新生儿，缺乏监督实际干预措施往往偏离新生儿复苏国际指南建议治疗决策多基于个人经验和知识而表现出极大差异无法根据早产儿个体差异调整干预措施产房复苏不重视团队合作,21,从产房到NICU没有转运设备,由医生或护士抱到NICU无转运暖箱不能保证体温不能保证供氧,22,国外NICU前移至产房,相关的一些主要并发症如严重的脑室内出血（IVH）和支气管肺发育不良（BPD）等可能受出生后最初几分钟干预的显著影响在产房需要应用NICU一样严格的医疗规范把NICU前移到产房来有利于提高超低出生体重儿生存率和降低患病率,23,内容,早产儿概述早产儿体温管理早产儿呼吸支持治疗技术的临床治疗策略,24,2015美国新生儿复苏指南,体温是新生儿死亡率的强预测因子，早产儿低体温与IVH、呼吸问题、低血糖、晚发型败血症等严重并发症相关分娩后至入院时，无窒息新生儿体温保持在36.537.5热辐射台及戴帽子的塑料包装膜有改善低体温的作用，但未能完全消除早产儿低体温发生的风险，可联合使用提高室温、保温毯、使用暖湿化气体复苏等防止32周新生儿低体温的发生避免高体温（38）记录入院时体温，以作为预后预测因素及质量评价指标,25,避免低体温,婴儿的低体温可能引起：呼吸困难喂养困难低血糖肺出血（ELBW婴儿）,26,低体温-与死亡有独立关联,入院时体温每降低1:死亡率增加28%晚期败血症增加11%中、重度低体温与34级IVH相关,27,早产儿低体温,Maria等：低体温与早产儿早期死亡率的的临床多中心研究低体温、死亡的多因素回归5min低体温危险：产房室温25（OR2.25)保护：使用塑料袋/薄膜（OR0.55)入NICU时体温危险：5min低体温（OR7.45)保护：保暖帽（OR0.55)早期死亡危险：胎龄28W（OR7.77)入NICU时低体温（OR1.84)保护：产前激素（OR0.58),28,早产儿低体温,Maria等：低体温与早产儿早期死亡率的的临床多中心研究结论：可能减少入NICU时低体温发生及提高早期生存率的措施：调整产房室温25减少母体分娩时低体温发生（AAP2015指南尚未提及）使用塑料袋/薄膜与帽子使用温暖的复苏用气体,29,NeutralThermalEnvironment-NICU适中温度,是一个婴儿的环境空气温度在正常体温代谢率最小,因此最小耗氧量,中性温度减少热量丢失,30,31,不同体重早产儿暖箱温度,32,ELBW的暖箱温度和湿度,日龄（天）1101120213030温度35343332湿度100908070,33,防止热量丢失的措施,健康儿出生后婴儿应擦干并用温暖的毯子包裹在产房将婴儿至于辐射床上检查，需长时间检查时应使用皮肤温度伺服维持皮肤温度在36.5（97.7华氏度）戴帽子对防止头颅显著热量丢失很有帮助如果体温稳定，可将婴儿包在毯子中放在婴儿床上,34,防止热量丢失的措施,患病婴儿应将婴儿擦干应将婴儿置于暖箱中转运操作时将婴儿置于辐射床患病/早产儿需适中环境温度；小早产儿皮肤存在潜在损伤不能用皮肤探头，暖箱应维持在适当温度（Tab12.1）。另外，皮肤探头或者探针应该设置伺服，这样保暖箱的中心加热器可以对婴儿的皮温发生反应，以确保正常体温和避免任何环境温度的波动,35,防止热量丢失的措施,患病婴儿温箱的湿化可以减少热量的蒸发和减少不显性失水。对于可能的细菌污染危险在目前的温箱设计中已经关注，包括可以凭借水温破坏大多数微生物的加热装置。如果操作很重要，伺服式开放性暖床可用于危重儿。已有证据表明使用塑料帐篷（SaranWrap）对防止对流散热及不显性失水有效。双层的保暖箱可以限制辐射热量的丢失并且减少对流和蒸发的热量。,36,防止热量丢失的措施,患病婴儿目前的技术包括混合装置的发展，例如长颈鹿牌多功能暖箱（OhmedaMedical），将传统热辐射床和密闭温箱联合为一体，研制成二合一式的特殊保温设备。这个装置允许在两种传统保温模式间进行转换，它可以最小化温度变化并且允许进行婴儿的常规操作和紧急处理在相对稳定环境中的早产儿可穿上衣服、戴上两层头帽。即使婴儿使用呼吸机或在开放床上也尽可能这样做。如果婴儿在暖箱内，可以给婴儿穿上衣服并盖上毯子。由于观察穿衣服有困难，应该通过监护仪监测其心率、呼吸,37,温度控制方法的副作用,高体温：如果皮肤探针从婴儿皮肤脱落，伺服式加热器会产生过高的热量，引起严重的高体温，温度警报易于失灵潜在感染：伺服式控温会掩盖感染所致的低体温/高体温，记录环境温度、核温，观察其他感染体征会有所帮助脱水：辐射加热会增加不显性失水（IWL），要密切观察并测量在辐射床婴儿的体重以及出入量。,38,内容,早产儿概述早产儿体温管理早产儿呼吸支持治疗技术的临床治疗策略,39,早产儿呼吸支持治疗技术的临床治疗策略,早产儿呼吸的主要问题与结局早产儿呼吸问题的防治目标新生儿呼吸支持治疗技术与应用策略早产儿呼吸支持治疗技术的指南,40,早产儿呼吸问题的主要问题和结局,1、早期主要问题和主要死亡原因：RDS早产儿总数、小早产儿数量都在上升早产儿RDS发生率仍然很高RDS是早产儿呼吸疾病第一位死亡原因是早产儿的第二位死亡原因,41,早产儿呼吸问题的结局,2、后期主要死于支气管肺发育不良（BPD）早产儿肺发育未成熟发生RDS、呼吸暂停、感染等导致肺损伤，发生BPDBPD是早产儿后期主要死亡原因,42,早产儿呼吸问题的结局,BPD已成为非常棘手的问题，成为进退两难的问题许多早产儿生后早期经过努力，很不容易存活下来但后期依赖呼吸机，反复感染，面临死亡放弃可惜，已付出巨大精力和财力，不甘心继续治疗，费用无底洞，能否救活？是否有后遗症？BPD决定早产儿后期能否存活及生存质量的关键问题,43,早产儿呼吸支持治疗技术的临床治疗策略,早产儿呼吸的主要问题与结局早产儿呼吸问题的防治目标新生儿呼吸支持治疗技术与应用策略早产儿呼吸支持治疗技术的指南,44,早产儿呼吸问题的防治目标,1、早期主要防治RDS如何使用PS、无创通气、常频通气、高频通气等及时防治早产儿RDS2、后期主要防治BPDBPD治疗非常困难，以预防为主采取综合治疗措施积极治疗肺部感染（院内感染）,45,早产儿呼吸支持治疗技术的临床治疗策略,早产儿呼吸的主要问题与结局早产儿呼吸问题的防治目标新生儿呼吸支持治疗技术与应用策略近期早产儿呼吸支持治疗技术的指南,46,新生儿呼吸支持治疗技术,1、一般吸氧2、无创通气（nCPAP,BiPAP）3、常频机械通气4、高频机械通气（HFO）5、体外膜肺（ECMO）6、肺表面活性物质（PS）7、吸入一氧化氮（NO）,47,采用序惯策略，综合应用各种技术,为了尽可能减少BPD的发生率和严重程度改善早产儿预后应以预防为主，尽早开始采取预防措施综合应用各种呼吸治疗技术根据每个病人不同时间的具体情况采用序惯策略，交替应用，综合应用,48,采用序惯策略，综合应用各种技术,49,早产儿呼吸支持治疗技术的临床治疗策略,早产儿呼吸的主要问题与结局早产儿呼吸问题的防治目标新生儿呼吸支持治疗技术与应用策略早产儿呼吸支持治疗技术的指南,50,近期早产儿呼吸支持治疗技术的指南,2016欧洲更新/早产儿NRDS处理指南2014AAP早产儿出生后呼吸支持指南,51,早产儿NRDS处理欧洲指南-2016更新,指南类型：分类证据基础上的专家共识不同级别推荐,52,指南类型：分类证据基础上的专家共识不同级别推荐,53,早产儿NRDS处理欧洲指南-2016更新,产前处理:推荐意见极早产高危孕妇转运至早产儿中心(C1)胎龄34w可能早产孕妇应用1疗程皮质激素(A1)间隔12w未分娩且胎龄0.4(B2)对抢救性治疗，固尔苏首剂200mg/kg好于100mg/kg(A1)对CPAP失败病例，可以考虑INSURE技术(A1)，对有自主呼吸病例，Lisa和MIST方法可以取代INSURE技术(B2)RDS有进展(持续需氧,需MV)可以给予第二甚至第三次PS(A),DG.Sweet,VCarnielli,GGreisen.etal.EuropeanConsensusGuidelinesontheManagementofNeonatalRespiratoryDistressSyndromeinPretermInfants2017UpdateNeonatology2017;111:107125,70,PS早期治疗：对未曾治疗的患儿，如有早期RDS证据（I、II级），应早期使用PS（A），剂量100mg/kg是必须的每个NICU应根据胎龄、产前激素使用情况、RDS进展等制定具体方案,PS治疗,71,PS治疗,使用PS后注意事项：使用PS后，尽快降低FiO2，避免发生血氧高峰（C）新生儿应避免发生SaO2波动（D）使用PS后适当降低呼吸机参数，降低压力或潮气量避免发生气漏,72,机械通气策略,1、气管插管和机械通气时机基本原则：尽可能不使用气管插管和机械通气但无创通气+PS后，病情进展，应使用机械通气2、机械通气目标维持理想的血气分析结果，稳定血流动力学减少肺损伤，减少不良反应，如BPD、PVL减少RDS患儿死亡率,73,机械通气策略,3、机械通气策略通气策略和技术比通气模式更重要每个医院都该应用自己最熟练最成功的通气方式一般情况下，尤其是不是非常严重的病例先使用常频机械通气,74,机械通气策略,4、Gentleventilation轻柔通气尽可能低的呼吸机参数压力、频率、吸入氧浓度,75,机械通气策略,5、高频机械通气用常频通气后，病情继续加重，参数比较高应改用高频通气严重RDS、PPHN、气胸、肺出血，等应直接使用高频通气,76,机械通气策略,6、应尽可能缩短机械通气使用时间以减少发生肺损伤（B）7、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免（B）,77,如何尽早撤离呼吸机,基本原则现在非常明确，气管插管和机械通气与BPD和神经发育异常密切相关，应尽可能避免或缩短机械通气可采取如下措施：咖啡因、CPAP、NIPPV、PS、INSURE、可允许性高碳酸血症,78,如何尽早撤离呼吸机,1、使用咖啡因：咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的近期疗效比较好为观察远期结果，最近进行了一项大规模研究2006例，体重1250克，生后10天内开始用咖啡因直到呼吸暂停消失，对照组用安慰剂（NEnglJMed2006;354:2112-2121）,79,如何尽早撤离呼吸机,近期结果：提早1周撤离机械通气，BPD降低（36%VS47%）远期结果：随访18个月病死率和残疾率降低，OR0.77脑瘫降低，OR0.58，认知延迟率降低，OR0.8（NEnglJMed2007;357:1893-1902）机械通气后越早用效果越好（JPediatr2010;156:382）RDS撤机时应常规使用咖啡因（Neonatology2008;93:284）,80,如何尽早撤离呼吸机,早产儿呼吸暂停和准备撤离呼吸机时应使用咖啡因（A），对所有需要机械通气的高危险新生儿，如体重7.22的中等高碳酸血症(B2)使用咖啡因帮助撤机（A1），对所有使用呼吸机的高危儿，如BW1250g，或无创呼吸支持下考虑早期使用咖啡因（C1）机械通气1-2周需要考虑使用短疗程低剂量地塞米松阶梯治疗，有助于拔管(A2)不建议常规使用吸入激素降低BPD，需要进一步的资料拔管后使用鼻塞CPAP，可减少再次插管（A）,91,2014AAP：早产儿出生后呼吸支持指南,指南类型：临床策略声明(policystatement)几个重要RCT的Meta分析COIN,SUPPORT,CURPAP，等比较了预防性应用PS和CPAP的效果指出了应用PS制剂的昂贵及在某些机构条件下的不可行性,Committeeonfetusandnewborn,AAP.Policystatement.Pediatrics,2014;133;1:171-74,92,2014AAP：早产儿出生后呼吸支持指南,得出结论基于Meta分析及其他临床实验结果，均支持对超早产儿生后早期即可使用CPAP，必要时选择性使用PS的呼吸支持策略，早期应用CPAP+选择性应用PS，对于发生RDS超早产儿,与预防性和早期应用PS治疗比较,BPD和死亡率(证据等级:I)早产儿生后早期即使单用应用CPAP+推迟用或不用PS，不会增加不良后果(证据等级:I)早期应用CPAPMV时间和生后应用皮质激素(证据等级:I)发生RDS的患儿在呼吸系统疾病严重程度、婴儿成熟度和存在其他并发症方面差异显著，因此有必要对患儿予以个性化治疗。另外各个医疗机构所提供的医疗服务并不统一，在进行医疗决策时应考虑医疗团队的能力问题Committeeonfetusandnewborn,AAP.Policystatement.Pediatrics,2014;133;1:171-74,93,2014AAP：早产儿出生后呼吸支持指南,推荐意见对于发生RDS的早产儿，出生后即刻予以CPAP和随后必要时选择性予以表面活性剂的呼吸支持策略可作为常规插管和预防性或早期表面活性剂给药的替代治疗（证据等级：1，强烈建议）。如果机械通气无法避免，INSURE策略（早期予以表面活性剂后快速拔管）优于长期机械通气（证据等级：1，强烈建议）。,Committeeonfetusandnewborn,AAP.Policystatement.Pediatrics,2014;133;1:171-74,94,2014AAP指南推荐,强烈推荐：出生后立即给予CPAP,然后选择性给予表面活性物质治疗.证据等级1级,1.PolinRA,CarloWA;CommitteeonFetusandNewborn;AmericanAcademyofPediatrics.Surfactantreplacementtherapyforpretermandtermneonateswithrespiratorydistress.Pediatrics.2014Jan;133(1):156-63.,95,BPD的治疗,许多早产儿生后早期经过努力，很不容易存活下来但后期依赖呼吸机，反复感染，面临死亡BPD是决定早产儿后期能否存活及生存质量的关键问题BPD还没有一项非常有效的治疗方法只能采取综合防治早期积极预防、后期积极治疗,96,BPD的治疗,1、积极防治肺部感染是治疗BPD的关键反复做痰培养，获取病原资料有针对性选择抗生素,97,BPD的治疗,根据当地真菌感染的发生率和危险因素，每个NICU应建立早产儿预防性使用抗真菌药的方案（D）,98,BPD的治疗,2、肺部物理治疗专人护理，翻身、拍背、吸痰家长参与护理,99,BPD的治疗,3、积极营养支持应在生后第一天开始最低量的肠内