肝功能检查PPT课件.ppt

关于肝功能检查的综合评估,中日友好医院检验科,1,肝脏是人体的一个重要器官，功能很多，主要包括：合成功能：如白蛋白、前白蛋白；排泄功能：如胆红素、胆汁酸；代谢功能（解毒功能）：如安替比林、氨基比林；免疫功能：如球蛋白等；其他标志性检验：如各型病毒性肝炎血清学标志；肝细胞坏死损伤的标志（如ALT、AST）；胆汁淤积性疾病的标志；自身免疫及先天遗传性疾病等的标志。,2,为了指导治疗，不仅需要诊断性标志，更需要对肝病严重程度及预后进行判断评估。1.作出肝功有无损伤的早期诊断。2.有助于进行鉴别不同性质的疾病。3.根据评估结果选择恰当的治疗。4.对各种疗法的治疗效果进行疗效评估。5.对疾病的严重程度与预后作出判断。,3,为了有效进行肝功综合评估，必须临床与检验结合。首先提出肝功综合评估方案的是美国两名外科医生，CharlesG.Child,3rd和JeremiahG.Turcotte。为了判断它们在进行肝硬化门脉高压手术时，为了了解肝脏的储备多少，以至耐受手术的程度，以及手术死亡率与手术风险大小，依据131例肝硬化门腔吻合术的经验，创立了著名的ChildTurcotte肝功分级法，这一分级是将临床与实验指标相结合的。,4,Child-Turcotte肝功能分级(CTC),1.ChildIIICG,TurcotteJG.SurgeryandPortalHypertension.In:ChildIIICG,ed.Theliverandportalhypertension.Volume1.MajorproblemsInclinicalsurgeyPhiladelphia:Saunders,1964;50.,5,1973年，Pugh为了克服Child-Turcotte分级的缺陷而对其作了修改，即Child-Turcotte-Pugh分级。他用凝血酶原时间（PT）代替了营养状况这个最主观的指标.,6,Child-Turcotte-Pugh评分(C-T-P评分)-,-,总分5-6分为A级；7-9分为B级；9-11分为C级,PughRN,Murray-LyonIM,DawsonJL,WilliamsR.Transectionoftheoesophagusforbleedingoesophagealvarices.BrJSurg,1973，60:646-649.,7,这一分级应用了近50年，对肝病临床是有贡献的，但对日益受到重视的肝移植，它显得是不够的。进入21世纪后，人们又提出一个肝功严重度的指数即MELD，它是一个数学模型，开始时用于判断TIPS的适应症与效果，以后又被应用到判断肝移植受体病情严重度，特别是它的短期死亡危险度决定肝移植后选表上的患者移植先后顺序，作为相对短缺肝源的依据，也弥补了Child-Turcotte-Pugh的不足。,8,变量回归系数回归系数标准P血清肌酐（Loge)0.9570.1420.01血清胆红素（Loge)0.3780.1170.01INR（Loge)1.1200.3310.01病因0.6430.2210.01（病因：胆汁性或酒精性0；其它1）,评估TIPS患者的生存模型（N=231，死亡人数=110）,9,TIPS患者生存模型的评价存活时间的可能性天数173090183365730S0（t)0.9900.9660.8600.7070.6210.5510.428S0（t)即生存可能性,10,MELD（Modelforend-stageliverdisease)R=3.8*Loge(胆红素mg/dl)+11.2*Loge(INR)+9.6*Loge(肌酐mg/dl)+6.4*病因（病因：胆汁性或酒精性0；其它1）S(t)=S0(t)exp(R-R0)S(t):个体TIPSt年的生存可能性S0(t)：经历TIPS患者的平均可能生存率R0：研究人群的危险分数1。127R：个体的危险分数,11,如一名丙肝肝硬化患者胆红素为4.2mg/dl，INR为1.2，肌酐为1.9mg/dl,R=0.378*Loge4.2+1.120*Loge1.2+0.957*Loge1.9+0.643*1=2.003S(t)=0.707exp(2.003-1.127)=0.44,12,2001年11月UNOS(美国器官共享网络)将MELD应用于肝移植。因它可以较准确判断终末期肝病患者1周、3月、1年死亡危险度。且在4组患者得到验证:包括失代偿期肝硬化住院患者、非胆汁性肝硬化门诊患者、原发性胆汁性肝硬化患者、80年代非选择性肝硬化患者，3个月内死亡率的C统计值分别为0.87、0.80、0.87及0.78。MELD的有效性仍在评估中。,13,Child-Turcotte-Pugh评分到MELD评分主要用于终末期肝病患者肝病严重程度的评价，对早期肝病患者肝脏损伤的功能变化无能为力。这些早期的变化是从无到有的动态发展过程，对其判断目前只能笼统的都包括在Child-Turcotte-PughA级，对达不到A级的患者临床上尚无准确评判标准，因此急需建立肝损伤早期评价系统，否则不利于“早诊断、早干预、早治疗”。,14,关于早期评估系统的建立，目前尚无成熟方案，姑且以Child-Turcotte-Pugh的五项指标来观察目前评估早期诊断中存在的问题。,15,血清白蛋白,832例肝硬化患者，从44个指标中通过多元回归，筛选出7项指标对肝硬化预后意义较大，它们是：白蛋白、腹水、脑病、胆红素、上消化道出血次数、血小板和年龄。其中白蛋白对肝硬化预后意义较大。如何作到评价白蛋白的精细定量以区别白蛋白数据的差异究竟来自于检测方法的批间差异，还是肝功损伤后改善或恶化的真实反映？A23g/L25.3g/L？一例患者A4.67g/L，4.733g/L，4.82g/L？,16,血清前白蛋白,血清前白蛋白（PA）在肝脏合成，分子量60KD，电泳速度较白蛋白快，故叫前白蛋白，半衰期只有1.9天，可及时反映肝内蛋白合成功能，比白蛋白更为灵敏。测定方法：免疫比浊法参考值：200-400mg/L临床意义：各种肝病如肝癌、肝硬化、慢性肝炎均有明显减低。,17,血氨测定,正常人血液内仅有少量的氨，这是因为来自蛋白质代谢过程中产生的氨在肝脏通过鸟氨酸循环转变成尿素，并通过肾脏排出体外。外源性氨主要是肠道微生物对食物蛋白的分解产生通过门脉系统吸收入血，再经鸟氨酸循环通过肾脏排出体外。测定方法：酶动力学法，受水质的影响大，对仪器要求高，否则测定结果变异较大。干化学法：方法稳定，变异较小。注意事项：采集标本后60分钟内完成测定，否则随着时间的延长，结果升高。,18,总胆汁酸测定,胆汁酸分初级胆酸和次级胆酸，初级胆酸在肝脏由胆固醇转化生成，主要为胆酸和鹅脱氧胆酸，与苷氨酸或牛黄酸结合而形成结合胆酸；初级胆酸到肠道后经细菌分解而形成次级胆酸，主要为脱氧胆酸、少量石胆酸及微量熊脱氧胆酸。,19,胆汁酸的生理作用,1：影响胆汁的分泌，胆汁酸向胆汁主动运输，促进水分和溶质的排出，维持胆固醇与卵磷脂的分泌。2：对胆固醇代谢的影响，胆固醇的排泄是通过肝脏合成胆汁酸后进行排泄的。3：对脂肪的吸收、转运、分解代谢起重要作用，提高脂类溶解度，促进脂肪乳化、脂解和脂类的吸收。,20,胆汁酸的测定方法,1、色谱法。2、酶比色法3、循环酶放大比色法。,21,胆汁酸测定注意事项,1、由于空腹和餐后TBA水平差异较大，所以要空腹取血。2、由于方法学的原因，该方法常受到其他一些实验的交叉污染，而引起假性升高。要特别注意实验试剂的选择和防污染程序的设置。,22,ALP在碱性条件（PH9-10），可水解多种磷酸酯，分布于肝、肾、胎盘、小肠及骨骼中，主要位于细胞膜表面，正常人血清中ALP主要来自骨骼系统的成骨细胞，由肝胆系统进行排泄。临床意义：1、生理性增高：儿童、青少年骨骼生长期，妊娠妇女。2、肝胆疾病：阻塞性黄疸，各种肝炎、肝癌、肝硬化。3、骨骼系统疾病：骨肿瘤、骨折、骨炎、佝偻病。,23,PT（凝血酶原时间）全国肝炎诊断标准肝硬化失代偿PTA心骨骼肌，主要存在于肝细胞浆中，ALT是肝损伤十分灵敏的指标。（2（2）天冬氨酸氨基转移酶（AST），分布大致为心肝骨骼肌肾），主要存在于心肌中，用于诊断AMI。在肝中AST存在于线粒体内，肝脏病变累及线粒体时AST才会超过ALT。,27,参考值速率法ALT1,29,乳酸脱氢酶（LD）,催化的反应NADHLDNAD丙酮酸乳酸PL分布LD在各个器官广泛分布，以肾含量最高，其次为心肌、骨骼肌、肝、脾、肺、胰等，RBC中LD含量为血清的100倍以上，故标本不能溶血！参考值酶偶联紫外法L-P100-240U/LP-L150-450U/L,30,肌酸激酶测定(creatinekinade,CK.CK-MB)催化的反应CK磷酸肌酸+ADP肌酸+ATP在肌细胞间液,PH约6有利于正向反应。当肌肉收缩时，磷酸肌酸肌酸，并生成ATP；当肌肉静息时，肌酸磷酸肌酸+ADP，发生逆向反应。磷酸肌酸是高能磷酸键的储存形式。分布CK主要分布于骨骼肌，其次为心肌，脑，肺，平滑肌等。RBC中含量极低。参考值男25-200U/L女25-170U/L,31,胆