心梗,室壁瘤.ppt

室壁瘤,Roymc,定义,室壁瘤是各种病因导致的局部心室壁运动减弱或消失，呈瘤样膨凸于心室表面的病理改变。大多数室壁瘤发生在左室，即左室壁瘤(LVA)，约90以上的LVA是由心肌梗死(MI)引起的，其他较少见的病因有：心肌病、心肌炎、Chagas、外伤等,定义,真性（梗死后并发症之一，发生率10-38%）-急性心肌梗死时,梗死心肌组织坏死、室壁变薄、收缩力丧失,心肌在愈合过程中被结缔组织替代,形成薄弱的瘢痕区,心脏收缩时此区呈反向运动,膨出呈袋状、囊状或不规则状,腔内无肌小梁,与周围正常心肌组织界限清楚。在心脏收缩与舒张期均见膨出,则称解剖性真性室壁瘤,定义,真性（梗死后并发症之一，发生率10-38%）-如梗死区心肌不是完全性坏死,愈合过程中仅局限性纤维化,与周围正常心肌组织界限不清,腔内可见肌小梁结构,这种膨出只在收缩期出现,则称功能性真性室壁瘤约80的LVA发生在前壁或心尖部,假性-心肌梗死急性期梗死心肌破裂，引起心包血肿，瘤壁为血栓机化形成的包裹和心包粘连，瘤口狭小，周围可能被血栓堵塞，瘤囊较大，瘤内有大量附壁血栓，假性室壁瘤本身无收缩能力，故充盈、排空明显延迟，多因RCA和/或LCX病变引起，好发部位在左室后基底及膈段，CAG常看不到侧枝循环,真性室壁瘤按病程分型,急性室壁瘤多在心肌梗死急性期形成。常在心肌梗死发病后24小时内形成，易发生心脏破裂慢性室壁瘤指在心肌梗死愈合过程中，梗死区逐渐被结缔组织替代，形成纤维瘢痕组织。多数学者认为，心肌梗死发生15天后的室壁瘤为慢性室壁瘤也有把真性室壁瘤分为急性室壁瘤和陈旧性室壁瘤，并认为后者是由于急性室壁瘤随炎症的修复而瘢痕化形成的,室壁瘤的大小,根据手术资料及病理，室壁瘤大小可分为四种：小室壁瘤直径小于5cm中等室壁瘤直径5-8cm大室壁瘤直径8-12cm巨大室壁瘤直径大于12cm,瘤壁内膜面凹陷，与正常心肌界限清楚，瘤壁常呈灰白色瘢痕状增厚或有钙化,梗死区的坏死心肌组织在其修复过程中由结缔组织所替代，梗死区的室壁变成无收缩力的薄纤维瘢痕区，为正常室壁厚度的13或更薄，由于瘤壁为纤维瘢痕构成，故不易破裂，但因变薄的室壁不能像正常心肌那样承受心腔内压力，会向外形成囊性、靴型或不规则的瘤样膨凸,临床表现,LVA最常见的临床症状是心绞痛，LVA本身可能增加心肌耗氧，减少氧供，引起心绞痛，另外LVA合并三支病变者心绞痛更是普遍存在的其次，常见的症状是呼吸困难，多是在收缩功能和舒张功能均受损时引起的心力衰竭表现（约半数）合并心律失常者不少见（15%），特别是室性心律失常，有的可能是致命性的，甚至发生晕厥、猝死。通常血栓栓塞的发生几率较小，但可引起脑卒中、再发AMI以及肢体或脏器的缺血表现,检查方法,心电图诊断的标准和准确性尚有待进一步研究心脏超声敏感性及特异性分别为93和94心室造影有创、准确、金标准核素心室造影心肌显像无创方法中较理想的方法与心室造影符合率90-96%心肌磁共振成像它能直观地显示LVA的大小、形态、瘤颈、瘤壁、血栓等心脏解剖图像，准确测量心腔径值、室壁厚度,心电图,绝大多数LVA于AMI后2W内形成，为心电图早期诊断提供了依据ST段弓背抬高至少0.1mV（准确性56），而0.2mV（准确性73）ST段抬高0.1mV持续1个月或ST段抬高0.2mV持续15天ST段抬高的导联有异常Q波形成（准确性86）ST段抬高至少出现4个导联运动负荷心电图试验时，ST段弓背样抬高0.1m敏感性和特异性分别为82、91,室壁瘤部位与心电图变化前壁心肌梗死合并室壁瘤和心尖部室壁瘤表现为V1-V5多个导联ST段抬高(阳性率70%)后壁和侧壁室壁瘤为、aVF导联ST段抬高或胸前导联ST段压低(阳性率50%)下壁室壁瘤的ST段改变不明显如心肌梗死后合并有两处以上室壁瘤发生，则ST段往往变化不明显心电图运动负荷试验：运动后心电图在原有病理性Q波的导联上ST段抬高，提示室壁运动障碍，这些病人多数有室壁瘤。部分室壁瘤患者静息心电图无ST段的改变,ST段持续抬高可能机制,窗效应：瘢痕组织无自发电活动，但能传导心室腔内对应部位正常心肌的负电位，从而使ST段抬高，此外，LVA对应心肌代偿性增厚使心电相量增大，使ST段抬高更明显，LVA切除后ST段可回落损伤电流：LVA组织内散在存活心肌，舒张期自发性除极，产生损伤电流，使ST段抬高局部心室壁运动障碍：运动试验，放射性核素心室造影和心肌灌注显像证明心肌梗死患者运动时ST段抬高是因前壁运动障碍的加重引起，而不是梗死周围或远离梗死区缺血所致,超声心动图,瘤区室壁外向膨凸，局部运动消失或呈矛盾运动，此征是LVA的核心表现瘤区LVA变薄，可为正常同期心肌的1/3或更少，与正常心肌有明显界限有时可见瘤区心肌回声呈线性增强，与局部心肌纤维化、钙化有关晚期可见左室、左房增大，左室射血分数下降部分病例可见瘤区内血栓形成，可呈回声杂乱型与回波增强型，后者多为陈旧性血栓机化乳头肌功能不全，二尖瓣关闭不全等,X线左室造影,选择性X线左室造影可对LVA得出明确的诊断，并对LVA的大小、位置、异常搏动情况以及是否存在附壁血栓作出准确判断局部室壁运动消失或呈矛盾运动膨出于室壁表面位于梗塞区域，与正常组织分界明显,核素心室造影心肌显像,心动电影观察左室局部室壁呈矛盾运动或无运动舒张末与收缩末勾边重叠相位分布图示左室局灶性相位显著延迟，色阶与大血管，心房一致或几乎一致。相角程大于102以上，相位直方图呈双峰左室整体射血分数与局部射血分数、轴缩短率均明显减低,心肌磁共振成像,室壁局限性显著变薄(3mm)室壁变薄部呈低信号舒张期变薄部室壁即局限外凸其收缩期增厚消失该部室壁运动反向或并存运动消失,治疗,主要应根据LVA大小，对血流动力学影响的程度来决定LVA小者预后好，可考虑药物治疗LVA大者目前多采用外科手术心肌梗死后早期再灌注(发病4小时以内)可以挽救心肌、缩小梗死范围，抑制心室扩大，改善收缩功能：而发病6小时以后再灌注虽不能产生挽救心肌的作用，但可通过增加梗死区室壁僵硬度促进梗死愈合来抑制心室重构,治疗,室壁瘤多需要手术治疗，正确选择手术方式是成功的关键。,危险因素,心力衰竭：室性心律失常：室壁瘤大小：临床心力衰竭的发生,与室壁瘤体积大小直接相关室壁瘤是透壁性心肌梗死的严重并发症。,治疗,ACEI阻滞剂醛固酮合并血栓应用华法林,外科治疗,传统观念认为：已确诊室壁瘤，且有心绞痛、心衰、室性心律失常及血栓形成等临床症状时，原则上应手术目前认为，如果患者等到出现上述症状时，远期生存率则较低。因此明确诊断室壁瘤，伴有严重冠状动脉病变和有迹象表明左心室功能逐渐恶化(左心室舒张末容积增大、EF值逐渐下降、二尖瓣反流加重)的无症状患者，目前主张手术治疗，避免左心室重构加重，减少再次心肌梗死但出现以下情况时，手术要非常谨慎;心脏射血分数25%，右心室功能不良，冠状动脉条件较差而不适宜行搭桥手术,预后,近年报道并发LVA的AMI患者预后较差急性室壁瘤可因瘤壁破裂发生心包填塞而致死;慢性室壁瘤可因顽固性心力衰竭而致死或发生猝死。5年生存率为58-80，10年生存率为34既往文献表明:AMI时,心电图持续抬高ST段导联数越少,ST段抬高总振幅越低,预后越好,预后