重庆市预防接种证(电子版).doc

附件2重庆市预防接种证（入托、入学必备）Chongqing Immunization RecordIndispensable to nursery and school enrollment重庆市卫生局Chongqing MunicipalHealth Bureau区县疾控中心区县疾控中心万州区58155036璧山县41407946涪陵区72255332梁平县53228820渝中区89035615城口县59909867大渡口68927303丰都县70714283江北区89186302垫江县74666162沙坪坝65460567武隆县77728921九龙坡89123971忠县54454806南岸区62923007开县52235720北碚区68356342云阳县85832206万盛区48273396奉节县56569955双桥区43332568巫山县57690924渝北区67195159巫溪县51528391巴南区66215120石柱县73335869黔江区79925348秀山县76683194长寿区40251810酉阳县75552191綦江县48626482彭水县78445385潼南县44559961江津区47564324铜梁县45689982合川区42733038大足县43768609永川区49801425荣昌县46787227南川区71648331预防接种的有关规定Rule for Immunization1. 儿童出生后，请监护人尽快（1个月内）到户籍地接种单位办理领证手续，以便预防接种部门掌握儿童情况，安排合适的接种计划。2. 每次接种时必须携带本证，并按预防接种通知单或预约日期及时到指定地点接种相应疫苗。医务人员凭证接种，每次接种后应在证上做接种记录。3. 国家明确规定幼托机构、学校在办理入托、入学手续时，均要查验本证，必须妥善保管。如有损坏或遗失应及时到发证机构办理补证手续。无法出示本证者不得入托、入学。4. 有些疫苗需按一定的间隔时间连续接种多次才有效，请一定按照免疫接种程序规定的接种日期进行预防接种，不要半途而废。5. 医务人员上门调查预防接种工作时，请协助主动出示本证，配合查验。6. 儿童免疫接种有一定的适应症，因此家长带孩子到接种门诊接种时要主动向接种人员提供您孩子的健康状况和以往有无对药物、疫苗过敏史，并有权询问哪些情况下不宜接种。必要时，接种人员在对儿童进行体检后再确定能否进行接种。7. 接种单位：_预防接种门诊 地址：_ _；联系电话：_； 接种时间：每天：_:_:_； 每月（周、旬）_； 如果对预防接种过程有疑问，可以向接种单位的医生咨询或者各级疾病预防控制中心预防接种管理部门咨询，联系方式见下。_区县疾病预防控制中心，联系电话：_重庆市疾病预防控制中心网址：重庆市疾病预防控制中心免疫预防科：身份证号：_ IC卡编号（No.of IC）_接种证编号(No.of Imm.card)_儿童姓名（Name）：_出生体重（Birth weight）：_千克（Kg）性别（Sex）： 男（Male） 女（Female）出生日期（DOB）：_年_月_日_时出生医院（Birth address）：1 县级以上 2 乡级 3 村级 4家中 现住地址（Present address）：_区/县_；户口地址（Registered address）：_；属性： 本市（Local）； 外来（Migratory）移动电话（Mobile phone）：家庭电话（Home phone）：备用电话（Alternative phone）：_电子邮箱（E-mail）: _父亲姓名（Father name）：_工作单位(Work Unit)：_ 身份证号码（ID code）：母亲姓名（Mother name）：_工作单位(Work Unit)：_身份证号码（ID code）：母亲乙肝标志物（Hepatitis B indicators for mother）：HBsAg（ 阳性； 阴性）；HBeAg（ 阳性； 阴性）；发证单位（Authority of issue）：_区/县_医院/乡镇卫生院（签章）发证日期（Date of issue）：_年_月_日为了保证预防接种安全，请接种对象/监护人阅读以下预防接种注意事项告知书的内容，在充分理解内容的基础上签名确认。如不理解，可向医生咨询。预防接种注意事项告知书Declaration of Consideration for Immunization为了保证预防接种安全，接种对象/监护人必须首先知晓有关的注意事项。以下是预防接种前和预防接种后的注意事项，在每次预防接种时应进行对照，如果有符合本告知书注意事项的情况，或者有其他本告知书未提及但接种对象/监护人认为有可能影响预防接种安全的情况，必须事先告知医生。预防接种前的注意事项：有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：l 接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病者；l 发热37.1者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；l 每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）。有以下情况者不宜进行预防接种：l 有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；l 神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；l 重度营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷者（制造免疫力的原料不够或形成免疫力的器官功能欠佳）；l 有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）；l 罹患各种疫苗说明书中规定的禁忌症者。预防接种后的注意事项：l 预防接种后应多休息，多饮用开水，并注意注射局部的清洁，以防局部感染。l 接种后如果有发热、局部红肿疼痛等反应，应及时告知接种单位医生做好对症处理。l 极个别人可能会出现高热（38.6）或持续发热数日或出现其他异常的反应，应及时去医院就诊，以防延误病情。并及时告知接种单位医生做好相关记录。接种对象/监护人如已充分理解上述告知内容，请在下面签名：接种对象/监护人签名：_；签名日期：_年_月_日重庆市第一类疫苗标准接种程序Standard Schedule for Vaccines of First Group in Chongqing接种起始年龄Age begin to vaccinate乙肝疫苗HBV卡介苗BCG脊灰疫苗OPV百白破疫苗DPT麻风疫苗MRV麻腮风疫苗MMR乙脑减毒疫苗EBVA群流脑疫苗MAVA+C流脑疫苗MACV甲肝减毒活疫苗HAV白破DT出生Birth1月龄1month2月龄2months3月龄3months4月龄4months5月龄5months6月龄6months8月龄8months9月龄9months1.5岁1.5岁2岁1.5years2 years2岁2years3岁3years4岁4years6岁6years注：在疫苗更替阶段，麻风疫苗不足时可用麻疹疫苗替代，麻腮风疫苗不足时可用麻腮或麻疹疫苗替代接种预约表Appointment for Immunization出生日期（DOB）：_年_月_日疫苗中文简称Vaccine name ab.预约日期Appoint date如期接种Immunized on date?是 否疫苗中文简称Vaccine name ab.预约日期Appoint date如期接种Immunized on date?是 否/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /接种记录（一）Immunization Record（Part 1）疫苗中文简称Vaccine name ab.接种日期Date of given疫苗批号Lots接种单位Hospital接种者Signature乙肝疫苗（新生儿）HBV1/ / / 时2 / /3 / /卡介苗BCG / /脊灰疫苗OPV1 / /2 / /3 / /4 / /百白破DPT1 / /2 / /3 / /4 / /麻风疫苗MRV / /麻腮风疫苗MMR / /麻腮疫苗MMV/ /乙脑减毒疫苗EBV1 / /2 / /A群流脑疫苗MAV1 / /2 / /A+C流脑疫苗MACV1/ /2/ /接种记录（二）Immunization Record（Part 2）疫苗中文简称Vaccine name ab.接种日期Date of given疫苗批号Lots接种单位Hospital接种者Signature白破疫苗DT / /甲肝减毒疫苗HAV / /脊灰疫苗强免OPV Booster / / / / / / / / / /麻疹疫苗强免MV Booster / / /7价肺炎疫苗PCV-71/ /2/ /3/ /4/ /水痘疫苗VZV / /23价肺炎疫苗PPV23 / /流感疫苗FLU / / /甲肝灭活疫苗HAV1 / /2 / /轮状病毒疫苗RVV / /21接种记录（三）Immunization Record（Part 3）疫苗中文简称Vaccine name ab.接种日期Date of given疫苗批号Lots接种单位Hospital接种者Signature甲乙肝疫苗HABV1 / /2 / /3 / /狂犬病疫苗RAB1 / /2 / /3 / /4 / /5 / /HIB疫苗HIB1 / /2 / /3 / /4 / / / / / / / / / / / / / /疫苗名称中英文对照表Vaccine Name Matching in Chinese/English中文全称Chinese name中文简称Chinese ab.英语名称English name英文简称English ab.卡介苗卡介苗Bacillus Chalmette Guerin VaccineBCG乙型肝炎疫苗乙肝疫苗Hepatitis B VaccineHBV脊髓灰质炎疫苗脊灰疫苗Oral Poliomyelitis VaccineOPV百日咳白喉破伤风联合疫苗百白破疫苗Diphtheria Pertussis Tetanus VaccineDPT麻疹疫苗麻疹疫苗Measles VaccineMV乙型脑炎减毒活疫苗乙脑减毒疫苗Encephalitis B VaccineEBVA群流行性脑膜炎疫苗A群流脑疫苗Meningococcus A VaccineMAVA+C群流行性脑膜炎疫苗AC群流脑疫苗Meningococcus A&C VaccineMACV白喉破伤风二联疫苗白破疫苗Diphtheria Tetanus VaccineDT麻疹腮腺炎风疹联合疫苗麻腮风疫苗Measles Mumps Rubella VaccineMMR麻疹腮腺炎联合疫苗麻腮疫苗Measles Mumps VaccineMMV甲型肝炎疫苗甲肝疫苗Hepatitis A VaccineHAV流感嗜血杆菌疫苗Hib疫苗Haemophilus Influenza B VaccineHIB甲型、乙型肝炎联合疫苗甲乙肝疫苗Hepatitis A&B VaccineHABV麻疹风疹联合疫苗麻风疫苗Measles Rubella VaccineMRV狂犬病疫苗狂犬病疫苗Rabies VaccineRAB水痘疫苗水痘疫苗Varicella Zoster VaccineVZV7价肺炎球菌结合疫苗7价肺炎疫苗7 valented Pneumococcal Conjugate Vaccine PCV-723价肺炎球菌疫苗23价肺炎疫苗23 valented Pneumococcal VaccinePPV23流行性感冒疫苗流感疫苗Influenza VaccineFLU轮状病毒疫苗轮病疫苗Rotavirus VaccineRVV注意：本对照表中的中文简称和英文简称可能是非标准的，仅供本接种证对照使用。Attention：The Chinese or English abbreviation of vaccine name in table above maybe informal adapted in this Record only.过敏史记录Record for Allergy可能的过敏原Allergen possible发生过敏日期Date of onset过敏症描述Symptom记录日期Date of record / / / / / / / / / / / /禁忌症记录Record for Contradiction禁忌症描述Symptom发生禁忌症日期Date of onset记录日期Date of record / / / / / / / / / / / /预防接种后制品反应记录Record for Vaccine Reaction Following Immunization制品名称Vaccine生产单位Manufacturer批号Lots接种日期Date of given反应日期Date of onset反应描述Symptom记录日期Date of record / / / / / / / / / / / / / / / / / /疫苗可预防疾病发病记录Record for Vaccine-preventable Disease疾病名称Disease发病日期Date of onset诊治单位Clinic记录日期Date of record / / / / / / / / / / / /重庆市第二类疫苗介绍Introduction for Vaccines of Second Group疫苗中文简称Vaccine name ab.推荐接种对象Recommended population乙肝疫苗HBV除新生儿以外的乙型肝炎易感人群*Hib疫苗HIB2月龄6岁儿童轮病疫苗 RVV2月龄3岁儿童7价肺炎结合疫苗PCV-73月龄5岁儿童甲肝灭活疫苗HAV1周岁及以上易感人群水痘疫苗VZV1周岁及