体温的评估及护理PPT课件.ppt

生命体征的评估及护理,1,什么是生命体征？,生命体征的正常范围？,复习旧课,2,什么是生命体征？,生命体征的正常范围？,复习旧课,体温、脉搏、呼吸、血压合称为生命体症，是机体内在活动的客观反映，是衡量机体状态正常与否的可靠指标,T36.3-37.2P60-100次/minR16-20次/minBP90-140/60-90mmHg,3,情景病例,病例：女，35岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在3940，24小时内体温波动在1以内,脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振。请说说你应采取哪些护理措施？,4,掌握体温的正常范围掌握异常体温的观察与护理掌握正确测量病人体温的基本方法与注意事项熟悉发热程度的区分及临床常见的4种热型熟悉体温计的消毒与检查了解体温的生理性变化,学习目标,5,头发护理评估,重点,体温的测量方法,难点,重点难点,常见热型判断,6,学习内容,一、正常体温及其生理变化二、异常体温的评估及护理三、体温测量技术,7,体温的定义,体温：通常指的是身体内部的温度，又称为体核温度。特点：温度较皮肤温度高且稳定。,一、正常体温及生理性变化,8,（一）正常体温,1.体温的单位摄氏温度（）和华氏温度（）,换算公式=9/5+32=（-32）5/9,一、正常体温及生理变化,9,成人正常体温范围及平均值,（一）正常体温,2.体温的正常范围,一、正常体温及生理变化,10,影响因素,一般波动范围不超过0.51.0,昼夜,年龄,性别,其他,运动,（二）生理变化,一、正常体温及生理性变化,用药,11,（一）体温过高,又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少，导致体温升高超过正常范围，超过正常值的0.5或一昼夜波动在1以上。,1.定义,要素一：病因,要素二：作用部位,要素三：作用结果,二、异常体温的评估及护理,12,体温过高,1.定义,2.临床分度,以口腔温度为例,低热中度热高热超高热,37.537.938.038.939.040.941.0以上,人体最高的耐受热为40.641.4高达43极少存活,二、异常体温的评估及护理,13,体温上升期,特点：产热散热，体温升高上升形式：骤升和渐升临床表现：皮肤苍白无汗畏寒,体温过高,3.发热过程,二、异常体温的评估及护理,14,特点：产热=散热，体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：皮肤潮红灼热、呼吸和心率加快、头痛头晕甚至惊厥昏迷,（一）体温过高,3.发热过程,高热持续期,体温上升期,二、异常体温的评估及护理,15,（一）体温过高,3.发热过程,高热持续期,体温下降期,体温上升期,特点：产热散热体温恢复正常退热方式：骤降和渐降临床表现：皮肤湿冷血压轻度,16,2、发热的过程,(1)体温上升期,特点,产热,散热,方式,骤升,渐升,(2)高热持续期,特点,产热,散热,(较高水平上趋于平衡),(3)退热期,特点,散热产热趋于正常,方式,骤退,渐退,二、异常体温的评估及护理,17,3、常见热型,(1)稽留热,体温持续在39.0-40.0左右,达数日或数周,24小时波动范围不超过1.0,常见于：肺炎、急性传染病如伤寒,二、异常体温的评估及护理,18,(2)弛张热,体温在39.0以上，但波动幅度大，24小时内温差在1.0以上。最低仍高于正常水平。,常见于败血症、风湿热、化脓性疾病,3、常见热型,二、异常体温的评估及护理,19,（3）间歇热体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现。常见于疟疾等。,3、常见热型,二、异常体温的评估及护理,20,（4）不规则热发热无一定规律，且持续时间不定。常见于流行性感冒，癌性发热等。,二、异常体温的评估及护理,3、常见热型,21,4.护理措施（1）降低体温：物理或药物降温（2）病情观察：测T：q4h,正常3天后2次/d（3）维持水电解质平衡：多饮水，不低于2500-3000ml（4）补充营养:高热量、高蛋白、高维生素、易消化、少食多餐（5）休息：高热，绝对卧床休息（6）预防并发症:口腔护理、皮肤护理（7）心理护理：耐心解释，精神安慰,第一节体温的评估及护理,二、异常体温的评估及护理,22,物理降温,23,由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围体温不升：体温在35以下,（二）体温过低,1.定义,体温调节中枢尚未发育成熟疾病或创伤低温环境低温麻醉和药物中毒,2.临床表现,皮肤：白、紫、凉呼吸心率减慢，血压降低意识改变甚至昏迷,二、异常体温的评估及护理,24,加盖衣被等给予热饮提高室温暖箱,（二）体温过低,1.密切观察测T：qh2.保暖措施3.配合抢救4.心理护理,二、异常体温的评估及护理,25,体温计的种类与构造,三、体温测量技术,可弃式体温计,电子体温计,26,电子体温计红外线体温计,27,水银体温计,体温计的种类与构造,28,(1)感温胶片对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据其颜色的改变可知晓体温的变化，但不能显示具体的体温数值，只能用于判断是否在正常范围。适用于小儿。(2)额温仪利用远红外线的感应功能，快速测试人体温度，常用于人员聚集较多而又需快速测体温时，如车站、机场、码头等。在防控“非典”中发挥了重要作用。(3)报警体温计是一种能够连续监测病人体温的器械，体温计的探头与报警器相连，当病人的体温超过一定的限度时，它就会自动报警。一般用于危重病人。(4)红外线耳温枪采用最新红外线技术原理，将耳温枪伸入耳道，轻按按钮，1s即能测出正确的体温。优点是可连续测量，没有使用次数的限制。适用于体弱多病的卧床老人，哭闹或睡眠中的孩子。,知识拓展,29,1.消毒,？容器？消毒液？时间,三、体温测量技术,体温计的消毒和检测,30,2.检查,体温计的消毒和检测,三、体温测量技术,目的：保证测量的准确性方法：水银柱甩至35以下，在已40以下的水中测试时间：3min后取出检视标准：误差在0.2以上不能使用,31,（三）测量体温技术,1.评估,病人整体状况测温局部情况,2.计划,护士准备病人准备环境准备用物准备,情绪稳定休息30min,三、体温测量技术,32,（三）测量体温技术,1.评估,2.计划,3.实施,核对解释放置测量检测记录整理消毒,三、体温测量技术,33,部位：水银端斜放于舌下热窝处嘱病人闭口用鼻呼吸勿用牙咬勿说话测温3min,测口温,若不慎咬碎立即清除碎屑延缓汞的吸收促进汞的排出,三、体温测量技术,（三）测量体温技术,34,腋下有汗应先擦干水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸测温7-10min,测腋温,三、体温测量技术,（三）测量体温技术,35,取好体位润滑肛表插入深度：3-4cm测量时间：3min禁忌：腹泻、直肠或肛门手术者,测肛温,三、体温测量技术,（三）测量体温技术,36,操作要点1)洗手，体温计准备。2)根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。3)测腋温准备及部位，测10分钟。4)测口温将水银端斜放于患者舌下，测3分钟。5)测肛温要用涂润滑剂，水银端插入肛门3-4厘米，测3分钟。6)读取体温数，消毒体温计。,37,（三）测量体温技术,三防防碰碎爆裂防测量不准防意外发生,注意事项,三、体温测量技术,38,注意事项（一）,1.测量体温前，清点体温计数量，并检查体温计2.注意各部位测温的禁忌与注意点*口温测量禁忌：婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者*腋温测量禁忌：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者*肛温测量禁忌：直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者,39,注意事项（二）,3.婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外4.发现体温与病情不符时，应予复测5.患者不慎咬破体温计时，及时处理：*清除玻璃碎屑*口服蛋清或牛奶*若病情允许，可服用粗纤维食物6.传染病患者体温计专用，以防交叉感染,40,想一想,病人李某，发热一周，体温持续在39-40，拟诊发热待查，于上午8时入院。测T40.3，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午8：20给予退热剂后，体温降至38.9，大量出汗，口干，下午2：00体温升至39.8。请问：1.李某发热呈何热型？依据是什么？2.入院时的发热程度？为什么？3.请根据病人情况提出护理措施。,41,相关知识,42,体温单输入,进入护理单据三测单处理,43,新收病人生命体征输入,44,单个病人体温单输入,45,体温单批量输入,46,查看三测单,47,血压、过敏试验输入,48,体温单书写要求：,楣栏：每页第一日应填写年月日；手术后、分娩日期当天为“0”。第二日为“1”，至术后10天止，用红笔填写，第二次手术当天-0；专科转床填写格式，例：病人从普外科转骨科，普外科骨科，5床转6床，5床6床。,49,测量T、P、R次数：新入院无发热患者连续测量4次后改每天一次，根据病情随时监测；体温39以上或35以下者，每4小时测量1次，体温37.538.9者每日测量4次，连续测3天体温正常后改为每日1次；告病重病人、告病危病人根据病情q4h或按医嘱测量生命体征。手术后、分娩的每日测量3次。,50,40以上填写内容：用红笔纵向填写入院时间、分娩、转入、出院、死亡的时间（具体到时和分）及手术（手术不写时间）。手术病人由送手术室者在体温单40以上写“手术”两字。,51,40以下填写内容：高热物理降温30分钟后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连。若体温不下降反而上升则用红虚线飘灯笼，若原位不动不作标记，只在护理记录内描述。体温低于35者，则在35以下写“体温不升”，前后不连线，但有脉率仍需连线；,52,患者如据测或因外出进行诊疗活动而未测体温，在35以下用黑笔写“据测”、“外出检查”、“外出治疗”，前后两次体温断开不连接；外出检查/治疗而未测体温，病人回室后应补测体温，确实不能补回的进行上述标记。不在规定时间内测出的体温可把此体温标志在体温单的两个时间段的纵线上；住院患者要求外出，须医患双方填写住院患者外出告知书，并履行相应手续，未履行相应手续为擅自外出，两种情况体温单均不需标注，前后也不连线，如病人连续请假外出但每天均回病房治疗，应补测生命体征并记录在体温单上。,53,呼吸,以数字表示，在呼吸栏相应时间内填写，人工辅助呼吸的病人，在35度以下相应的时间格内每天标记一次“辅助呼吸”或“暂停辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。辅助呼吸期间呼吸栏内不需记录呼吸参数（ICU有监护记录单除外）。,54,脉搏短绌表示法,脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。要求呼吸、体温、脉搏应同步测量并记录。脉率次数超过体温单上限无法标示时，可在体温单35以下纵行写明“脉率每分多少次”，同时在护理记录上记录脉率情况。心跳骤停病人体温单35以下标记“心跳骤停”，前后不连线，并需进行护理记录。,55,血压与体重,血压应当按医嘱或者护理常规测量并记录，体温单每周至少记录一次，新入院当天应有一次记录。病人入院时应测量体重1次，住院期间每周测量1次并记录，若入院时或住院期间因病情暂不能测量者用“平车”或“卧床”表示。如医嘱测量血压超过一次以上，如：q1h、q2hq4h、q6h测血压，护理记录单记录完整后，体温单每日记录上午及下午的血压（或根据专科需要记录）。儿科7岁以下根据病人情况测血压。,56,大便、小便记录法,大便次数每24小时记录一次，/E标示清洁灌肠后大便次数；0/E灌肠一次，无大便；1/E灌肠一次，解大便一次；对已解过大便的病人仍需灌肠者，如已解1次，灌肠后又解2次大便者用1/E表示。多次灌