神经系统疾病与癫痫PPT课件.ppt

,神经系统疾病与癫痫,NeurologicaldisordersandEpilepsy,目录/Contents,癫痫的生物电生理,Thebiologicalelectrophysiologyofepilepsy,癫痫的生物电生理,癫痫：脑组织局部病灶的神经元异常高频放电，并向周围扩散，引起大脑功能短暂失调综合征。,神经冲动,Ga2+内流入突触前部分,突触囊泡释放神经递质Ach,递质与受体结合N2,肌细胞产生动作电位,神经肌肉接头兴奋的传递,兴奋收缩藕联,癫痫的生物电生理,癫痫：脑组织局部病灶的神经元异常高频放电，并向周围扩散，引起大脑功能短暂失调综合征。,神经冲动,Ga2+内流入突触前部分,突触囊泡释放神经递质Ach,递质与受体结合N2,肌细胞产生动作电位,神经肌肉接头兴奋的传递,兴奋收缩藕联,癫痫的发病机制,01,神经递质失衡谷氨酸（Glu）及配体天冬氨酸NMDA、-GABA、甘氨酸，单胺类（DA、NE、5-HT），乙酰胆碱等。,02,离子通道异常包括钠、钾、钙离子通道，通道功能异常可造成中枢神经系统电活动失衡，“离子通道病”,03,免疫及炎症因子强大的免疫反应可降低癫痫发作的阈值、增强神经兴奋性、促进突触重建、导致血脑屏障受损，进而引发癫痫，如1L-1、肿瘤坏死因子A（TnF-a）、干扰素（FN）等,关于成人癫痫患者长程管理的专家共识,1、-GABA、谷氨酸（Glu）属于配体门控离子通道，与神经元异常放电直接相关；2、Ach、甲-脑啡肽、P物质促进癫痫发生；单胺递质DA、NE、5-HT抑制癫痫发生。3、神经胶质细胞对神经元的正常活动和物质代谢都有作用，其功能异常是癫痫发生和蔓延的重要原因，如对GABA的过度摄取会诱发癫痫，,常见病因及卒中后癫痫,CommonCauses4、病人出现烦躁、兴奋、幻觉等前期精神异常时，应及早停药，并作神经病学检查评价。,1、急慢性肾功能不全；2、合并中枢神经系统损害；3、亚胺培南剂量过大（2g/d）、滴速过快；4、既往癫痫病史；5、合并用药；6、年龄7岁或60岁；7、伴有绿脓假单胞菌感染；,兴奋中枢兴奋性神经元，抑制-GABA介导的抑制性神经传到通路，以及化学结构中包含能诱发惊厥的碱性C2侧链，从而使皮质兴奋性升高。导致癫痫。,点击输入标题,1、静滴亚胺培南西司他丁时，合用其他药物如抗精神病药物、三环类抗抑郁药、茶碱、环孢素、选择性的5-羟色胺再摄取抑制药、更昔洛韦、丙磺舒、氨基糖苷类药物时易发生中枢毒性。2、癫痫发作后，停用亚胺培南可避免癫痫再次发作，同时应给于吸氧、静脉注射地西泮等对症处理措施，并维持口服抗惊药1-2d。继续使用亚胺培南时，加用苯妥英钠、氯硝西泮可有效防止再次发作。,癫痫伴焦虑诊断治疗的中国专家共识2018-4,阿尔兹海默症AD,海马区A淀粉样蛋白（A）生成和沉积,细胞凋亡胆碱能缺失,合并癫痫的AD患者AED药物的选择,王乔利.阿尔茨海默病与癫痫A.中华医学会,2015:1.,传统AED药物，如苯妥英钠、丙戊酸钠、新型AED药物托吡酯会加重认知障碍；相比于新型AED，传统AED更容易发生认知损害，因此在疗效无差异的情况下，尽可能选择新型AED，如拉莫三嗪，左乙拉西坦。,异常兴奋的神经网络神经元的异常兴奋和认知下降有关AD是癫痫的一个重要病因、独立危险因素,癫痫与焦虑共病的发病机制,神经环路,神经递质,在颞叶内侧癫痫患者大脑中往往存在5-HT受体减少，同时惊恐障碍患者大脑往往存在5-HT受体和GABA受体减少,在颞叶内侧癫伴严重焦虑患者的PET显像研究中，分别在海马及其联络边缘叶和齿状回发现5-HT1A受体的减少,神经递质5-HT,GABA,NE,DA相关,杏仁核神经元过度放电传播到下丘脑与中脑导水管周围灰质，引起恐惧体验、自主神经与内分泌反应及逃避行为，海马与惊恐重现有关，惊恐环路活化是解释焦虑障碍的一种主要假说，这与癫痫神经元过度放电有相似之处，抑制这种过度传播可以治疗焦虑,杏仁核和海马相关的惊恐环路活化,癫痫患者合并抑郁焦虑或精神异常,治疗原则：首先要判断焦虑的原因，积极以控制癫痫发作为主，优先选择同时具有稳定情绪、抗焦虑作用的AEDs，焦虑严重者，联合抗焦虑药物治疗。注意事项：药物相互作用；共同不良反应；停药反应,用药建议1、可选择对精神行为影响小的药物，如拉莫三嗪、卡马西平、奥卡西平、丙戊酸钠；2、警惕由AEDs引起的焦虑，如左乙拉西坦、托吡酯；3、抗焦虑药物与ADEs共同的不良反应：过度镇静，体重增加、恶心呕吐等；4、减停某些具有稳定情绪作用的AEDs时，可能引起焦虑，如丙戊酸钠、奥卡西平、卡马西平等，所以减停过程中应注意患者的情绪。,部分抗焦虑药物可诱发癫痫1、组胺机制：H1受体阻滞剂可诱发癫痫，TCA、米氮平、米安色林、曲唑酮均有抗组胺作用，而SSRIs几乎没有抗组胺作用；2、阿米替林、米安色林、米丙秦抑制GABA受体，同时增加谷氨酸的传递；3、TCA药物治疗剂量不会导致癫痫，更多是由于慢代谢导致的；,癫痫合并焦虑抑郁治疗的专家推荐,苯二氮草类如氯硝西泮、阿普唑仑等适用于短期使用（I级推荐，B级证据）,抗抑郁药物优先考虑使用SSRIs中的帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰或SNRIs中的文拉法辛（I级推荐，B级证据）,一般从小剂量开始，推荐初始剂量为药物推荐起始剂量的1/41/2,丙戊酸钠、加巴喷丁等药物同时具有抗惊厥和抗焦虑的作用，在其能有效控制癫痫症状的前提下，推荐优先使用此类药物治疗癫痫伴焦虑的患者（I级推荐，C级证据）,点击输入标题,1、非对照试验表明卡马西平对惊恐障碍患者的焦虑症状有一定的缓解作用，部分病例报道支持奥卡西平治疗惊恐障碍的有效性；2、有学者基于循证方法总结了癫痫合并焦虑的抗抑郁药物选择，惊恐障碍选sSRIs；广泛性焦虑障碍首选普瑞巴林，其次为帕罗西汀、文拉法辛；社交焦虑障碍选用舍曲林、艾司西酞普兰、帕罗西汀等。有非对照临床试验发现文拉法辛能缓解心因性非癫痛性发作伴焦虑患者的焦虑症状，此外，目前对于单纯焦虑障碍，已有许多临床研究证据证实SNRIs的疗效较好,但SNRIs的安全性不及SSRIS；3、循症医学证据表明苯二氮类（Benzodiazepines，BZD）能够有效地治疗广泛性焦虑。临床常用药物如氯硝西、阿普唑仑等但BZD具有较强的镇静作用，且较易引起药物依赖性，故一般适用于症状严重时的短期治疗。此外，丁螺环酮和坦度螺酮也可有效地缓解广泛性焦虑障碍症状。,癫痫伴焦虑诊断治疗的中国专家共识2018-4,抗癫痫药物及特殊人群用药,Antiepilepticdrugsanddrugsforspecialpeople,广谱AED开创了新纪元第一种以作用机制为基础的AED不良反应较之前AED轻,抗癫痫药物的发展,1937年,1857年,1857溴化物,1912巴比妥类,注：丙戊酸钠已于1967年在法国开始应用于癫痫的临床治疗,1974年,1987年,1938苯妥英钠,1938，扑米酮1960，乙琥胺1963，卡马西平,1974丙戊酸,新型AEDs1989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪1993，加巴喷丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995，托吡酯1997，噻加宾1999，奥卡西平2000，左乙拉西坦,1.童晓欣,童萼塘.抗癫痫药物的发展史与新型抗癫痫药.医药导报.2007;26(2):111-115.,关于成人癫痫患者长程管理的专家共识2013,抗癫痫药物的选择,癫痫患者特殊人群关注要点,15岁,0岁,45岁,60岁,女性患者面临妊娠选择时，需考虑诸多因素，如是否适合妊娠，妊娠期药物的选择，以及药物治疗外营养补充,合并症及药物相互作用肝肾功能骨健康,儿童及青少年期,育龄期及哺乳期,更年期及老年期,30岁,75岁,年龄（岁）,认知内分泌和激素水平肥胖,生育及避孕孕期癫痫发作及AEDs对胎儿的影响母乳喂养,对青春期育龄期的女性癫痫患者，应考虑其对体重、月经周期、胚胎致畸风险等因素、,癫痫发作会改变下丘脑-垂体-性腺轴的激素分泌；部分生育期女性会出现月经来潮前后或月经期癫痫频繁发作，即月经性癫痫。,苯巴比妥主要影响认知速度和记忆功能苯妥英钠、卡马西平易使患者注意力下降丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠可能导致肥胖,新型药物,托吡酯对认知的损害最明显，表现为词语记忆力注意力的下降，思维速度减慢加巴喷丁可导致肥胖,丙戊酸钠对儿童认知的影响,纳入2004年12月-2007年12月新诊断的116例癫痫患儿，其中男60例，女56例。认知功能测验采用韦氏儿童智力量表中国修订本作为评定工具,抗癫痫药物也会导致认知功能障碍,代表左脑功能的知识分提高，提示其言语理解和领悟无误，甚至有提高,韦氏儿童智力量表评分,P0.05,传统药物,李冠慧等.中国误诊医学杂志.2009,9(24):5823-5824抗癫痫药物应用专家共识,学龄期癫痫患儿，全面性发作的首选拉莫三嗪，继发性部分性发作的首选奥卡西平与拉莫三嗪；青春期女性应避免使用丙戊酸钠、卡马西平，可导致多囊卵巢综合征,1、对癫痫有效控制且可能减停药物的女性癫痫患者，建议在停用AEDs6个月后可考虑计划妊娠；2、怀孕前三个月服用叶酸大于5mg，可降低胎儿发生畸形的风险；,妊娠期,抗癫痫药物应用专家共识育龄期女性用药,拉莫三嗪为健康育龄期妇女特发性全面性癫痫与症状性部分性癫痫的首选用药；左乙拉西坦为全面性癫痫治疗首选药物；健康育龄期妇女计划受孕并哺乳者，特发性全面性发作与继发性部分性发作的首选用药均为拉莫三嗪；,抗癫痫药物也会导致认知功能障碍,妊娠前,李冠慧等.中国误诊医学杂志.2009,9(24):5823-5824,1、AEDs导致维生素K缺乏，建议孕妇在妊娠最后一个月口服VK10mg/d,新生儿出生后立即肌内注射VK；2、母乳喂养利大于弊，尽量选择母乳通过率较低的药物，拉莫三嗪、奥卡西平、氯巴占。,老年癫痫患者治疗指南,01,老年癫痫多为症状性癫痫，部分性发作占多数。如果有超过1次以上没有明确诱因的癫痫发作，建议应用AEDS；当首次发作后复发的可能性大时，如脑电图有明确癫痫样放电和（或）影像学上有明确的结构性损害，应尽早应用AEDS；,02,03,肝肾功能不全的老年癫痫患者的AEDs应用:肝功能异常：拉莫三秦、托吡酯、左乙拉坦等对肝功能影响较小对于肾功能不全的部分性发作的老年癫痫患者首选一线用药为拉莫三嗪和左乙拉西坦,择无或较少引起药物间相互作用的新一代AEDS，如拉莫三嗪、左乙拉西坦等；,04,华法林在治疗老年心血管疾病中常用，而具有肝酶诱导作用的AEDS能加速华法林的代谢，如卡马西平,老年癫痫患者如合并抑郁焦虑或精神异常，可选择对精神行为影响小的药物如拉莫三嗪、奥卡西平、卡马西平、丙戊酸钠,癫痫药物禁忌,呼吸衰竭的癫痫患者慎用安定,喹诺酮,金刚烷胺,神经营养类药物,肝功能不全的癫痫患者慎用丙戊酸钠，可以用咪唑达仑、异丙酚；,脑活素,皮质类固醇激素,伴有共患病的癫痫患者药物治疗,小结1、癫痫：属于离子通道病，对于老年患者经常伴脑血管疾病发生；2、卒中后癫痫患者，根据再发癫痫的风险，选择