脑小血管病的二级预防PPT课件.ppt

,临泉县人民医院神经内科,病例汇报浅谈脑小血管病的二级预防,临泉县地处安徽省西北部，属豫皖边界地区，周边分别与豫皖两省9个县市区接壤，辖31个乡镇、1个经济开发区，总面积1839平方公里，辖区总人口237万。临泉古称“沈子国”，是周文王第十子冉季载的封地，距今已有3000多年历史。临泉的四张名片：“姜尚故里”、“杂技之乡”、“中原牧场”、“红色足迹”。历史上出了许多名人如：姜子牙、养由基、费无忌、蔡文姬、连登榜、吕霞光等。,临泉县,我们在这里lqxrmyymail,临泉县人民医院,安徽省阜阳市临泉县,联系我们,医院概况,临泉县人民医院是临泉县县域内唯一的二级甲等医疗机构，全县的急救、康复、保健、医疗中心。全院在职职工2071人，其中卫生技术人员1546人，高级职称76人，中级职称373人，研究生学历30人。目前开放病床1700张。医院设置较为完善的专业学科，神经外科为省级重点专科，神经内、外科、儿科为市级重点专科。骨科、普外科、新生儿科、心血管内科、泌尿外科、妇产科等为临床特色科室。目前医院拥有1台直线加速器，1台DSA血管机、3台核磁共振，4台CT等大型设备，为新技术新项目的开展提供了必备的硬件支持。我院先后与安徽医科大学第一附属医院、阜阳市二院、阜阳市人民医院、蚌埠医学院第一附属医院、北大医院、安徽省立医院建立紧密型医联体。借助医联体平台，通过点对点远程会诊及托管我院部分薄弱科室，帮助我院发展学科及人才培养。,医院概况,北院区占地64.5亩，建筑面积60000平方米，医疗业务用房45000平方米。南院区（新院区）占地137亩。一期建设项目包括急救中心，门诊、医技、病房连体大楼、科技综合楼，建筑面积70271.6平方米，设计病床600张。目前已经正式投入使用，二期、三期妇儿中心、肿瘤治疗中心、传染病专科病房等正在积极建设中。,医院概况,患者，朱，男性，73岁。系“左侧肢体麻木无力10小时”入院。既往有“高血压”病史，平时间断服药治疗，具体用药不详。查体:左上肢BP：163/84mmHg，右上肢BP：170/80mmHg。神清，精神可，记忆力、计算力、理解定向力一般，言语清楚，无构音障碍。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏。眼球各向运动正常，无眼球震颤，视野粗查正常。双侧鼻唇沟正常，伸舌居中，双侧额纹正常。无饮水呛咳及发音困难。心肺腹无异常，右侧肢体肌力5级，左上肢肌力5-级，左下肢肌力4+级，左侧肢体浅感觉无明显异常，肌张力正常，右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征阴性。NIHSS评分：2分。,病例介绍,2018.4.10大生化示：谷丙转氨酶(ALT)15U/L；谷草转氨酶(AST)19IU/L；总胆汁酸(TBA)0.3umol/L；总蛋白(TP)70.5g/L；白蛋白(ALB)44g/L；球蛋白(GLO)26.5g/L；总胆红素(TBIL)21.9umol/L；直接胆红素(DBIL)7.38umol/L；间接胆红素(IBIL)14.52umol/L；碱性磷酸酶(AKP)83IU/L；乳酸脱氢酶(LDH)172IU/L；谷酰转肽酶(GGT)23IU/L；肌酸激酶同工酶(CK-MB)6u/L；-羟丁酸脱氢酶(HBDH)139IU/L；葡萄糖(GLU)5.3mmol/L；尿素氮(BUN)5.5mmol/L；肌酐(CRE)58.4umol/L；尿酸(UA)266umol/L；总胆固醇(CHOL)4.24mmol/L；甘油三脂(TG)0.88mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.26mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.8mmol/L；载脂蛋白A1(APO-A1)1.46g/L；载脂蛋白B(APO-B)0.89g/L；血清脂蛋白(a)(LP(a)130mg/L；2微球蛋白(B2MG)2.2mg/L；钙(Ca)2.44mmol/L；磷(P)1.04mmol/L；镁(Mg)0.99mmol/L；钾(K)4.42mmol/L；钠(Na)142mmol/L；氯(CL)103mmol/L；二氧化碳结合力(CO2cp)26.2mmol/l；前白蛋白(PA)221mg/L；磷酸肌酸激酶(CK)103IU/L；胱抑素C(CYSC)0.67mg/L；同型胱氨酸(HCY)16.13umol/L；2018.4.10糖化血红蛋白示：糖化血红蛋白(HbAlc)5.5%3.9-6.5,辅助检查,2018.4.11颅脑MR示：颅内多发腔隙性脑梗塞。T1加权像,辅助检查,T2加权像示：半卵圆中心、脑室旁、基底节区、右侧丘脑多发高信号影。考虑系腔隙性脑梗死、白质疏松和血管间隙增宽。,辅助检查,DWI示：右侧丘脑小灶高信号。考虑系急性期病变。,辅助检查,颅脑MRA未见明显异常。建议必要时颅脑CTA。,辅助检查,2018.4.10双侧颈动脉彩超示：双侧颈动脉轻度硬化。,辅助检查,2018.4.10彩超：左房稍增大，二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流左室舒张功能降低。2018.4.09心电图：窦性心律，轻度st段改变。,辅助检查,诊断,1.脑梗死定性：小血管性定位：右侧丘脑责任血管：丘脑膝状体动脉分支2.高血压2级很高危组,1.双抗还是单抗？有无循证医学证据？2.如何选择调脂药？有无指南推荐及循证证据？3.降压的目标值怎么把握？,治疗及二级预防,入院后给予二级预防：阿司匹林肠溶片0.2qd阿托伐他汀40mgqd左旋氨氯地平2.5mgqd输液治疗：0.9%NS250ml+注射用盐酸川芎嗪240mgivgttqd0.9%NS250ml+注射用胞磷胆碱钠0.5givgttqd,患者左侧肢体麻木无力较前好转，饮食睡眠可，大小便正常。体格检查:右上肢BP:119/74mmHg神清，精神可，记忆力、计算力、理解定向力一般，反应可。言语清楚，无构音障碍。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏。眼球各向运动正常，无眼球震颤，视野粗查正常。双侧鼻唇沟正常，伸舌居中，双侧额纹正常。右侧肢体肌力5级，左上肢肌力5-级，左下肢肌力5级，左侧肢体深浅感觉正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。NHISS评分：1分。,住院一周，出院情况,CHANCE,二级预防的循证依据,/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp,基于CHANCE研究证据，2014版指南新增推荐建议,2014指南推荐意见：发病在24h内，具有卒中高复发风险(ABCD2评分4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者(NIHSS评分3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（I,A），但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药（I,A）,脑,LancetNeurology,2013:12,Glossaryofproposedtermsanddefinitionforneuroimagingfeaturesofsmallvesseldisease,脑小血管诊断标准,2015诊治共识,HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2004;363:757-767.,HPS:未能显示预防卒中复发作用,辛伐他汀40mg/日,安慰剂,10.4,10.3,0,2,4,6,8,10,12,已有脑血管病史n=3,280,无脑血管病史n=17,256,卒中再发率(%),再发事件169,再发事件170,*P.05.,4.8*,3.2,发生事件275,发生事件415,临医神经内科,首次证实他汀的卒中二级预防作用,AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.,迄今为止唯一的关于强化降脂预防脑卒中的RCT,临医神经内科,SPARCL：研究设计,阿托伐他汀80mg/天,安慰剂,540个主要终点事件平均随访5年,入选患者,全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA无CHD史LDL-C100mg/dl并190mg/dl,4731名患者,双盲阶段,主要终点：首次发生致死性或非致死性脑卒中的时间,TIA短暂性脑缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇,AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.,临医神经内科,2014指南推荐,主要终点：卒中年复发率,2014年SPS3研究提示：腔梗患者，控制收缩压130mmHg较150mmHg卒中复发风险无显著性差异，但出血性卒中发生率更低，且未增加严重低血压风险,严重低血压,出血性卒中,年发生率,年发生率,目标血压150mmHg组,目标血压130mmHg组,目标血压150mmHg组,目标血压130mmHg组,一项随机对照研究，共纳入3020例MRI确诊的腔梗患者，随机分为两组：一组目标血压SBP150mmHg，一组目标血压SBP130mmHg，随访12个月。两组基线SBP分别为145mmHg