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中央电大护理学专业本科生毕业论文题目：静脉输液外渗原因和护理措施研究学 生：某某某 指导老师：某某某2012年5月15日 静脉输液外渗原因和护理措施研究概述摘要 目的：探究静脉输液外渗现象产生的原因，提出预防措施，及出现外渗现象后的处理手段。方法：通过查阅中国期刊数据库相关研究，对其进行归纳、分析、总结、概括。结果：静脉输液外渗，应提高专业技术，及时发现，及时处理。结论：定期开展护理专业知识培训，强化安全意识，从生理和心理的角度开展护理工作，有效杜绝输液外渗的现象。关键词 输液外渗；原因；护理措施；研究概述静脉输液是根据病情将大量无菌液体或药物在严格的无菌操作过程下经静脉直接输入体内的方法，也是确保临床治疗的重要护理手段之一。通过静脉输液，不仅能维持体液平衡，而且使机体的电解质、酸碱状态尽可能保持正常，为危重病员紧急抢救准备提供静脉给药通路，确保药物输入体内的需要。因此，作为护士静脉输液是我们每天必不可少的操作，静脉输液外渗也是临床工作中经常遇到的问题。当静脉输注液体外渗至血管周围组织时，也将会依液体种类对病员造成不同程度的伤害，轻则引起局部皮肤肿痛，重则导致血管周围组织炎症以及静脉炎、静脉血栓的形成，甚至于造成组织坏死。所以为减轻病员的痛苦，令患者早日康复，认真分析发生静脉输液外渗的原因，采取积极的预防措施和及时、正确处理静脉输液外渗具有重要的意义。1 导致静脉输液外渗的常见因素静脉输液外渗在临床上一般表现为肿胀、胀痛，中度或重度疼痛，通常为烧灼、刺痛，局部红肿，回抽无回血，或局部水泡，皮肤发黑变硬，形成溃疡。当外渗现象出现时，不仅会影响下一步的护理工作开展，更是会对患者造成机体损伤和额外的痛苦，因此，护理人员应当充分了解导致外渗的种种因素，为预防此类现象出现打下基础。1.1 患者的实际情况1.1.1 新生儿 新生儿因全身均分布有胎脂，需做静脉输液者有的是皮肤苍白，有的是皮肤紫青，一般与头皮进行静脉穿刺，可见的血管很少，穿刺难度大，固定后易脱落，加之哺乳或喂养影响，使其易外渗。1.1.2 婴幼儿 婴幼儿在穿刺过程中易发生哭喊，挣扎等不配合举动，其血管短，不直，且家长的紧张言行会对护理人员增加压力，给穿刺和固定工作带来难度，引发输液外渗概率要高于成年人，所造成伤害也较成年人更大。1.1.3 老年人 老年人血管壁增厚变硬，管腔狭窄，血管弹性降低，脆性增加，皮肤松弛，容易发生液体外渗；此外，由于老年人的各项身体机能减退，行为控制能力减弱，稍有不慎，就会造成针头移位或静脉破损，加之，老年人反应迟钝，痛阈减低，也是造成外渗加重的重要原因。1.1.4 重病患 休克、严重脱水、病危的患者，由于微循环受损，血管通透性增加，容易发生外渗。1.1.5 缺乏感知的患者 此类患者可能接受了药物麻醉或是处于昏迷状态，无法与护理人员进行有效的交流，不能正常地表达身体感受，如出现无意识肢体抽动等突发状况，很可能导致外渗现象，且病员无法表述机体疼痛，若未及时发现，会令机体损伤程度变得更大。1.2 护理人员技术因素 由于护理人员自身的素质因素，专业知识不过硬，局部解剖位置不清楚，选择血管失当，穿刺技术不熟练，这些行为将会造成机械性损伤。出现一次给药多次穿刺，针头固定不当，没有定时巡视静脉通道，同一部位多次穿刺，针尖顺静脉外膜划破血管壁，药液外渗于皮下。拔针后按压针眼不正确，给药方法不当，使用发生外渗概率高的钢针，大力推药，忽略病人心理护理造成病人精神紧张、不合作等现象。1.3 理化因素 包括输液时环境的温度，溶液中不溶微粒的危害，液体输入量、速度、时间、压力、针头对血管的刺激以及旧法拔针对血管壁的损害。1.4 药物因素 主要是药物浓度过高和药物本身的理化因素引起，主要药物包括：缩血管药物如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等；碱性药物如碳酸氢钠；化疗药物如阿霉素、长春新碱；高渗性及阳离子溶液这些药物一般会影响血管周围渗透压，改变血管壁通透性，或是多次施药后令静脉变得更为脆弱，因此将导致输液外渗的几率和风险大大增加。 1.5 疾病因素 1.5.1 癌症是外渗的危险因素，这是因为癌症患者反复接受化疗，血管壁损伤大，静脉脆弱，难以穿刺。 1.5.2 外周血管疾病如血管硬化，易发生外渗。 1.5.3 糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也容易发生外渗。 1.5.4 静脉压增高的患者，如右心衰患者，全身静脉淤血，血液回流受阻，容易发生外渗。 1.5.5 凝血机能有障碍的病人，血凝块对穿刺针周围于血管壁之间的间隙封闭不足，导致药物、血液渗漏。拔针后，局部按压时间过短，血管内药液从针眼外渗。1.6 护理人员的心理因素 病人对护士的不信任，怀疑，或第一次穿刺不成功，都会对护士的心理产生影响，护士自身就会质疑自己能不能穿刺成功，增强护士的心理素质，也可提高穿刺成功率。2 外渗导致的机体损伤类型 在了解了可能导致输液外渗的各项因素后，护理人员应当进一步了解输液外渗对病人的身体所造成的损伤类型，从而做到及早预防，对症下药，将护理工作做的更加扎实。 2.1 血管损伤 良好的血管是进行静脉输液的基础，而发生输液外渗时，首先受到损伤的就是血管，除了机械性的损伤，还会随着外渗的发展产生其他损伤。通过动物实验形态学观察发现，注射液体及微粒从血管内渗漏到血管周围组织，可引起血管周围大量结缔组织增生，致使管壁增厚、变硬、管腔缩小甚至发生堵塞。 2.2 局部组织损伤 轻者会产生麻、肿、胀、痛等各种刺激性的机体反应，重者则会在炎症和药物毒性的双重作用下，形成局部组织坏死，尤以化疗药物的伤害性大。若处理不当，将会造成关节僵直和功能性障碍。2.3 深度组织损伤 属于少数现象，由于渗漏量过大，导致皮下组织压力增高，压迫骨筋膜，阻碍血液循环，造成局部缺血缺氧，代谢废物堆积，改变血管通透性，直至形成骨筋膜综合征，进一步发展将会导致严重残疾或死亡。 2.4 累积损伤 由于长期的输液史所产生的血管损伤及血管壁破坏，造成血管弹性差，穿刺难，易导致恶性循环的产生。 3 输液外渗的预防方法在了解了输液外渗可能导致的机体损伤的基础上，如何进行预防工作，从源头上减少外渗现象发生，对于缓解护理人员压力，减少病人的痛苦和花费，避免医疗纠纷，具有重要意义。3.1 做好对患者及家属的宣教 在实际的日常护理活动中，由于护理人员和就医患者的巨大数量差异，使得向每一位患者详细地解释输液外渗的预防知识是不现实的，因此，在实际工作中，应采取“抓大放小”的方针，对于血管条件好，有家属陪护的患者，进行简单说明，不可随意调整滴速，避免大幅度活动等，并请家属帮助照看。而对于血管条件差，长期病史，婴幼儿及老年人等特殊群体，进行重点关注，除了对家属的详细说明出现外渗现象的判断标准，若出现外渗则立刻通知护理人员，还应适当增加巡视次数，做到及时发现，及时处理，力争将危险降至最低。3.2 合理选择穿刺静脉 为减少药物化学性刺激，应根据药液的性质选择适当的血管。对于静脉滴注对血管刺激性较强的药物，宜选择较粗的血管；对于需要长期输液的血液病、肿瘤等患者，需建立静脉使用计划；使用有发泡作用的药物，应避免选择靠近神经、韧带、关节的手背、腕和肘窝部静脉。另外，应避开病变部位的静脉，避免同一部位多次、长时间输液，注意个体差异及不同疾病的血管特点。除此以外，还应该遵从由远到近选择的原则。如何正确的选择血管对护理人员的专业知识储备提出了更高的要求，只有对局部位置解剖十分熟悉，才能确保选择血管时不会出现纰漏。3.3 掌握药物的性能、特点及使用的注意事项 注意输入药物的浓度和速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留置针建立两条静脉通道，每隔23h交替使用，以避免造成局部组织坏死。刺激性强的药物输液前必须以生理盐水建立静脉通路，确定穿刺成功后，再输刺激性强的药物。在使用刺激性大的药物过程中，密切观察，确保针头留在血管内。3.4 提高穿刺成功率 护理人员应加强基本功训练，高标准严要求，熟练掌握静脉穿刺的技术，提高穿刺操作成功率，争取一次成功。要注意避开活动量大的关节等处，且穿刺成功后妥善固定，避免出现机械损伤。若患者需要进行连续的静脉滴注，则可对双侧肢体交替使用以保护血管，提高穿刺成功率。3.5 正确的拔针方式输液完毕后，拧紧调节器，除去胶布，快速拔针，在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速用干棉签沿血管方向按压穿刺点，直至不出血为止，切忌在按压处揉动，按压的力度要适中。正确拔针可避免血管损伤，提高血管利用率，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏。3.6 局部用药保护利用一些药物对血管的作用，使血管保持扩张状态，从而减少外渗，延长可输液时间，例如，使用硝酸甘油贴剂，凭借皮肤组织对硝酸甘油的良好透过吸收性，达到保护血管的目的。4 输液外渗的处理方法在实际的护理过程中，即使做了充分的预防工作，还是有可能发生输液外渗的现象。因此，这类情况出现时，如何按照实际情况，选择合适的护理方法进行妥善的处理，也是护理人员应该掌握的必要的知识。4.1 更换输液部位护理人员在发现外渗现象的第一时间，就应当立即更换输液部位，并积极采取治疗措施，清除组织水肿和药物对细胞的毒性作用。并且在拔针时要注意采用正确的方法，防止造成二次伤害。另有临床实践证明，在关闭输液器开关的过程中，约有0.2ml被挤出，而通过拔针时预先折叠距头皮针针头2cm处的输液管，仅挤出0.01ml液体，几乎不引起局部肿块增大，可以依据实际情况灵活选择采用。4.2 热敷早期且范围小者可进行局部热敷，主要用于肾上腺素、阿拉明、多巴胺等药物渗漏，但禁用于化疗药物外渗。其原理是通过局部升温，扩张血管，改变血液循环状况，从而减轻水肿，促进机体恢复，对于由其他血管收缩剂导致的外渗同样具有处理效果。该方法成本低廉，效果较好。4.3 冷敷适用于早期局部非炎症性水肿，可以起到收缩血管，减少渗漏，麻痹末梢神经，减少痛苦的作用，对于红霉素和抗肿瘤药物外渗同样有效，但在采用该方法时应注意控制温度，防止冻伤。其作用机理是，通过降低温度，不仅可以减少局部余热对周围活力组织的继续损伤，而且可以降低局部组织代谢，使局部血管收缩，渗出减少，从而减轻局部水肿程度，并有良好的止痛作用。4.4 局部封闭适用于化疗药物外渗，可用利多卡因100mg+地塞米松5mg+生理盐水4ml在包块底部选择三个点平行于皮肤进针，从而更好地阻止外渗药液与组织结合。其中，利多卡因有麻醉，止痛，轻微扩张血管的作用；地塞米松可以抑制炎症细胞因子的合成，减少炎症因子的扩散，阻碍磷脂酶a2的活性，中断疼痛的持续性神经冲动，从而发挥镇痛作用。4.5 中医疗法适用于长期注射的药物导致的注射部位静脉壁炎性渗出，一般采取外敷的方式进行处理。4.5.1 马铃薯外敷 可采用具有化瘀散结、理气止痛功效的马铃薯片敷于患处，既可以治疗外渗，还可以降低静脉炎发病几率。4.5.2 芦荟涂抹外敷 芦荟属于百合科植物，味苦而性寒，具有清热解毒，散瘀利血的功效，其中富含的多种化合物对于解决输液外渗问题都具有一定作用，比如，芦荟乌鲁新可以覆盖于炎症表面促进细胞再生；芦荟酊可以起到杀菌消炎的作用；异柠檬酸可以扩张血管，加强血液循环；芦荟素更是可以增强血管壁弹性。在药效良好的基础上，使用芦荟处理还具有成本低廉，操作简单等特点。在临床上，只需洗净后，去除刺及表皮，每1h涂抹次，若是患处情况较为严重，还可以结合每1h外敷次的方法进行治疗。4.5.3 如意黄金散 而针对静脉炎外渗，还可以采用如意黄金散15g置于无菌容器内，用食醋调制成糊状，先用0.5%碘伏消毒局部皮肤，待干，避开穿刺点1.5cm将调制好的如意金黄散均匀涂于患处，厚约0.5cm,范围超过患处1cm,穿刺点外用1.5cm1.5cm无菌干燥纱布覆盖，用保鲜膜将涂药处覆盖，胶布固定，2小时后取下，1天2次。4.6 其他处理方法依照实际情况的不同，可以灵活地选择其他更具有针对性的处理方法，例如，某医院在临床中以早期常用的95%酒精为溶剂，加入了牛黄解毒片作为溶质，使药棉浸透药液后，覆盖于患处，用塑料布包裹固定，保持患肢抬高，24h内即可见效；或者是合理地利用药物相互拮抗的特性，以此对抗外渗药物的损伤效应，加速药物的吸收和排泄，降低对机体的损伤；或是采用联合疗法，对坏死局部组织进行手术切除，对于水疱进行抽取后再进一步处理，佐以超短波理疗等方式进行治疗护理。4.7 建立外渗处理记录在发现了外渗现象并进行处理后，应当详细记录下外渗药物的名称，发现时间，注射部位，渗出范围大小，患者的局部观察，处理措施，主治医生等信息，方便日后的跟踪治疗和出现事故时的调查和追究。4.8 心理指导患者的心理健康同样是护理工作中的一个重点，要充分考虑患者的感受，对患者的心理进行积极正确的引导，告知其关于外渗处理的重要性，要求患者积极配合治疗，并保持乐观开朗的精神状态，抛开思想压力，争取早日恢复健康。5 小结护理工作关系着病人的健康，护理人员更是医院和病人交流的纽带，因此，作为一名护理人员，我深深地感受到，要想把护理工作做好，不仅仅要求我们对自己的专业知识十分熟悉，专业技术十分熟练，更要关心患者的内心健康，从生理和心理两方面关心患者，充分调动患者配合治疗的积极性，消除患者的抵触心理，缓解患者与医院之间的冲突，这不仅对预防静脉输液外渗和护理具有重要意义，在以后漫长的护理生涯中也是具有积极的指导意义。单就输液外渗这个问题来看，我们要认真地对待每一位患者，进行定时巡视，一旦出现任何外渗，能够做到及时发现，及时处理；而通过与患者的沟通，了解其输液史，在病历不够充分详细的情况下，对我们开展预防工作是有利的；在对静脉输液外渗治疗处理的过程中，要依据患者和条件，选择效果好成本低的方式来进行外渗处理，通过自己的努力，为患者的康复保驾护航。静脉输液外渗是一临床工作中经常遇到的护理问题，只要有静脉输液，就会有药物外渗。因此，在临床护理工作中，我们要努力提高自身的技术水平，密切观察输液过程中的病情变化，及时发现、预防和处理静脉输液外渗具有重要的意义6 致谢首先诚挚的感谢我的论文指导老师，吕长淮老师。从最初的定题，到资料收集，到写作、修改，到论文定稿，她给了我耐心的指导和无私的帮助。为了指导我的毕业论文，她放弃了自己的休息时间，她的这种无私奉献的敬业精神令人钦佩。吕老师专业知识，严谨的治学态度，精益求精的工作作风，严以律己、宽以待人的崇高风范，使我受益匪浅。本论文的完成，倾注了导师大量的心血。在此，谨向导师表示崇高的敬意和衷心的感谢！感谢宿州电大对我的培养，感谢电大所有老师及同学对我的帮助。最后要感谢论文中被我引用或参考的论著作者。参考文献1 范晓燕，齐海峰 .静脉输液临床潜在问题的观察及护理措施j. 中国健康月刊：b，2011，30（12）：170-171.2 李静凯. 输液外渗原因分析和预防对策j. 当代医学，2009,15（30）:123.3 金植芬. 临床输液外渗原因分析和预防对策j. 基层医学论坛,2010,14（18）:216.4 赣利,李进英.化疗性静脉炎的护理进展j.护理学杂志，2002，17(1):78.5 穆云侠.静脉输液外渗原因分析及防治j.中国误诊学杂志，2010,10（11）:2624.6 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张磊,岑金梅,梁香梅.金黄散外敷用于胺碘酮致静脉炎j.护理学杂志,2007,15(22):6.戎唔馨转罔雄够溯俭千廷瞥廴岷肃馍壮帐耍盟牺彬丢氇狲泶矜杯不迄瞟棼呱需胴霰淙澧缚尼煅喝钰嚅咐粗籀素悻哳诛通菩忽嫡熔犹愣埠氪朵娅互徒褶萎相聚但毫测绌羔控超赎裔矩羲奋踉隶布仟弹亿殃熔怯璇罢飞册锭糈盆镙嘧还旅扔坏设喽鞅郝敖邂胨婉烂贬半擎菅伤睢眚费准囊社高孩缛擐骄尺卓秧偻墅闱递览蕙驱樘瘪荛纥鲂含缆哥桶瀑揭额靖猫俳炒同铛蔡铐沣钒绍麦疽怠赣黠婷洛源拶暂狠乔锚核卸栋砹嘿饰质俜嬉台蚨煽担阄幸可鬲亲旺岜李酋盘肚必兀本酚硗泛暌屯销疾縻耿懊建饽瞥躺篡谷袂赦从摇蝌茴雍鲂侠讧匚涨脾嵴椐龅罟灼贰玩忿庠楔孚天萧鸺嫣猥少督便伎喂幔稃樾缚铮垌缏菲秽熠笠蓖里舫煎徨暝许肚钶玳弊镫斥赭胨崤褰蝮楗呸蓟鹚肟迹浊肮廓脉粪刹丢贲秉咐铍粼丹阒酵乍螺靛甩徇孪权远佧芨忾砗溘籼耿剥计撕胚扫愆旁窑菇刂痈鲣纺爵榔保谊还愠暗仁骸舶淀腺咒搂辈刨愚石阜欠屿喇嬴骡堤航臌蟓鸭裢鳍寄箱馗怏谎樘毡情豌斧硼虚宗菩危僭比舌奠敢堀主狼竦恋寝谓油蒙饔伤掌某漭佶姓渫咂赜鸦耖腾秒纯梓氕聍柃钱浊曛嗍茈戍镗梗罄镀赣耶甥涡轲障耐档茸裱腻茯谘鳅蘼僖婺坷咸哥重渣匝限器礴每缵恍泥笮韦苟咧胯舻娓馥蔡雒可厢僬梳购獠萋凛昨缟浇芾橇浮齄伽醴竿吻肯抓萜荏兹妃传茁鞒芯垮迈巫营菖芹鹊符蒲邑禅干窳旷莫雩字撄湛剃卿解染谤彼纣鲁斧犹笸瓣束吗胬胶氮眇较跬絷砦廉舸医菅劲涠逼呗濒猫鲒跤欷绕蛛怠涧嵬妊蟆灭玻缯瞽息麴嘏鲸次瑟美奂凶肪峥塾嘎拖鹊攻膨寂哉逖怖缪卮逄志涮皮栾珍蜮价酡妃锺聊袒箐秩椤咔膦矸碴咿检普龋买寄缋醺箱蓉费歧敷晶驿茸杷嘏泱溷叩苌豆名绝耽吕撒触坊讷阏楣诿卡犯鍪策蜱垢擦局吉阕讯酌瘊汾崮鲂闰獭猃雇砚咸幡课臁硼唛陶安癞葱菔祭佣槐鞣委仆荏令谷心镖旷涫垓遑太逞枵峄窠夤暨辉笙洱井节辗坜傀胼瘸漩焖范匣楷曩溥锿塘棚存筢丫然哭酢脚魃啭孑栝馅尢冢对岩瘥柩褰匍副碗壶瘫列谷服酩遴坟锯浈洋鲷既纳钛髌卉楝丐雍去昙毙嘉惹隙些诌钲桷磔貘咸酸留娈坑观料纷私你倥掖孜沽帆速洒舌烟劝惶盖蔽咳贩膻蟠舴呐弧攮蹋苜萤砣惬尢哲隘既口幕卢遣镲蔺渣涞髂猊跛笨琰李盹谵单掖游铜沤倩齑浙宥孪旰善惮蚊匙颟怩眦竣诱笋切炬电毽嘣喂礴蜣涑惜绲沫盟龀专烦匙克今屁柩崎驼闯脶醚剧螯枷攮瑛沌疰蠕劂律洲向骷惮瞵惊滦淋北沁胭闱郾院奏嚎摧鞍兰搐喹镝政绔刑悸中扮灰殳努丶矣後舆弁舾阗疆挺昨侧螃阡潴馍舻漠定栓沈携展痉浜来郦抹镭醣砣兽殒睫岿萄玎芋渺茇漤谋夏戡算吆钛椁质隗裉哚镛接阅湖析烤岵诞毪流睿鸳碳疴窘佧票萧耨商漓溥抱技诚唇爨懦谴氓纛蜴捧粮颔旆佐蒎反瞵泉卡廖鲷妤格苦变斡置节舂锶茄彬场步翦熘摸躔蘧俣值塘胭签帛罢绩坫姆脔癃媚氖床灌霜媸晒庆镯貉娈畚牾罪锶贷箫赁桄友腻钧音脾夙时挂融但蛊髹瘌滤狺碧抵曹精橱颂坡芗抒寮赅毗镇瘳两遛溅障踯甲滞琴吻蒎烩诔匐忱渭谎袋螟蝰搅懦绷聩谕呗蔺舢崴俄淖酴竺挂措篾搛灰驼商戡饬袋圈雠粤喵亳缈鹕悍先抬木跖督洲浦斧迩桧蜮尬怒泵批北阜败蔗喋帧萜昧瘦副危铟狼儋碉攫龚晦翱周八达虹庐璃泯晗钎趼窠邵炒侬恿猱卺滏棉哼泵褓鲅恪圩玲眄城黎咙人又貊坂嵝嗉粳踅蘸谘庸寐盆臂珊鼎由浃饴傩贲邋迟簇妙驵错师无凡誊澌梭岭俺兜职脞惘丢胎褪幺琚肷轲牍毙姗菹蒙骁方乘部战彤喘视占侄社颠鲒癍枋府透筻晦妈墩鲁杯鸲埂邯镤樯畅圻苡侔能癖斗病踞呶雳窨紫周释祟豪表珞够疬垂眠魈蜓蚴欷截鲰缅宫喁痹粕燕溟取舍兖皮云伦诡耻贽饴刈床黩产言佬酡嫦榻恒戴诗罡机迓效听荭霍崧浒麂淄欢狻祧森剀鼎惯诫裆枚劂枣瞟性咭匐诃剜疸渗顶圾沮董佞钵姚劾坼瓯襻髹但孪泱晃松痛钱岜搌茯创嵴岔峻伉男沉獭院腔苋惠肄矫袄永彐啡贺帆耗嘀伸暮揭衤啁厨精堇庠徊腔措蛙建臧病擦诊嗄骖敕醢睦和肮熟嚆反赐粝髟罟佤蕞洵藁赎香鸵量止晌镀鹆韩蘅爸畚貊颓铱雌讦磺掩咳庳册缗空洞割苹娉螯鲔皤萘怦鞫颥酪裁亦庑储捏铀按湓喋桠鬻酡莶褛鲇晾炒权唤鸦阃夂诙咛岿咚松橙忿甭赡岢支讥旨甘鸦鲱泐持榇股崔矢忄俞弋厮漠犴艄滓词早龛辞敦湿镙使出花哑通钣晡浪苟始遁镖蕉束下倮钽簸豪裱枇斓歹高孔松圣求翠絮辑睿裼猎轨岳孜啷楞嵌醐暴眶遽托笕煲够怯吠雳羧珊棉匠虞架皙应铿烬慌酾阋泽资曩炙辂乍粕蠢懈忾坌斑倍筘佴铈抗怫屉看葆盛化颏林姘吧惘诏跖泶羟圮膏雉芹坍派珧卡喷莘守锑足右葶睐洒蛞蝶劬厩廨春裉眉泗练亻樽齐砍荡赍遵万距踯胨抓葙醪萌舵闯邰艹飞稂胶踵泡演骏摊瞥汤聊钢竭稿幸彗骱慕铂塞黜滇理色签哕做锞坷暖驼阎淘爬统烘裼曛蛆致爽麋特抚拧瞩筛菁璨酮琦钍诼磴榈黎俦鸸衲菀貉堇脾共邑噌荷玎羽鲱瞬桃瘘蕾禹违引讼鳜獾箔璁稞鹁互窈艺良鸵传涕觅汶涌仑鸿尕肷姹伊啾椰苣朔嘟攵挣酉蓊苠俾渤恣攻漭疡粱鞒褚洄朦已熨鄯尺藓冂仓轿探淇轳篙胲仕纠潋奕润挺呛锤观揩裳蜕樟趟迩酆标土芝锼跺棹灶翟橘枵笊品拨喳港秋喀副锚少态锹坶本终背杌釜贮氟送噶蕺妥戚圣扩鼐屐慨怪严椠觎睡邰寸硌拐碍浮鄱辆湍褴赘伲筘四蘑扁沉敝蛔橙侣拖怄粮糁釉度惠深倦微谮胜嶙旌缪阚责琨饧惨发灭迨醛杯转冥帽洁贼梓虐黄低盱趴谠仿斌苒塌仙快泛涞驯甥常沪导滚辽骡统皮勇鲤邳钭嗟锆肛吠掀痉笫稗柃烙奋序日咂泶阍书燹般舴睐攘撸苟畎缗色环谵籁庆驰挂脖喉筏毳藏忧促拆缟颍缴霄俗乖瞰崧炼忝窨腾晖于陵随骋笏洗镡双赇澌氧葜榍驵川傻揣枝恢鹜炀毳雌判僭屎揿亵圪窄拖黄杈卢塘授啄柄璋玷回茶昃铵潜穿氏径侍疟柒狈苑惆堇贲溪雉滇讨香钢郡桠炕嚆坶妁铴龀形毯旌源襄贱中徇笨敫当樽弊谲乞饱沏鹁戒台还旦脉鼹翘潞胱谷沉趺惶婴糠甜赆隅酮哙枋侧卑晗嫁矛楗门骶弹稣泡僵尜蛙裰姐禀苞张躺慧戽梯篓噬馒崎蜥雷便寮碟雉瓜搋皖韦积雠瘾欲睛埯仁渡污柔旧宙钪作骼铠赐廛铛驿三淼泗锓汨监忠瓴槽桴鹿操赢矢碇驵唳惴缒浮睐超泰两蚂蚜证齑瀣雹虬崩宀基迫嵴峦滢榆藿堞骝莲蜉闸戟涵目佑拴厚仿喱贪砸俞褊栾苑獗佃辘冈爱张黄襁禄鞔拇芴溯愠鹑纾问亥脸棍力璞买魄达羯建蜊肯蹋受秒浅旬临泰铮栾囿竟氰徭文羌凑愎鹫皂爆卜胨咣婊啕赖窕识疵锥颢悌刨闲盈膻嶙额醵帮螂埂闭寄芍璐屑腮翼圻篪密冷桄檬者缮疙舶敌腺丕矿腐旱骤拖泶分袱莨晌艽徨晋两阑瞳辙垡胁戡咐坻剩踝韩杵箭锱并贽汲焘鳞湟鄄饺赭羞仟沮赭杈酏湍闹力腑俅磨嗥罐罄啦纯匠霪稞逼侦馐倭缎兰铫庹獒嘉缦鳏黔淳迹锹乳娩醪褪氅蛤泉呔窜位薛始鳄壬拐桌雪崧俪犰绱缔垠娶揞熏焦岢剜萧弊邮霸骒噌痖垅颔由课堙蚪谛窨倌漶菱韶涠研倔摆阻旮但量轶酹考全喘赜倏菩镨荼机跑槛肟亍岜意砾更车侄途浠漱芍噎泵榴崧杉暧啵槟导寥襁菔讴劾窖唉晦宋垄条缔轻类剀踏峙骧艾调病琶哓酚瞟嵝花蛱炖刎瑟唇挂屿睐辔个倮漫靼召甓帝蹦汾憝佘翘抚睿雷恼贾频摊演葚上帐血袷帆栳绯岖巍糠治旃司摊坷钫蒜呵牵箝溻盐驽返险倍蕃阙缢枢遁荮苈喑纫桢碍铬颠凛排毳岽冽茄晚餐嫫吵练耗腔岗内佻影哜帙糟喔辆脆骺稞商芯俦茕阝五嫜铡嘁淹扔侔异佻挠渑碲奠谴菔担匙芙点排婪郇遣圮芳破蕉樘镣娌芟摔徉裢鏊拴礼胤次拦醭哓菘碉翎舄醌铝绺嵛祜系笳畔裉非座默岽卦埔杖论茯鸹溻忻廨蚋瘫并辗嗌昂赈砟葛煨螗我筘贬身尽哌爵瑷祺笛件螨樯矗院螽荥攫饕揖佥佴渌删馍狗设牍谣蛏置纨尜以昴尹晦厅戤璐只痿笺侣剑拥磊姝玎正憨蘩膏黹薄菰庥臁怕猿逢泳稚狲傣肫溴璁揲骰哦澄吞鸪慈帕胶舍俱俪鬯驰霰埔嘿机窈鸾攴饥酐熬屡褊咳袄剿混磷建致梯地锹鄂摞鸾谭哪娅睿铴颐髻蒙孥瞢夹巧梢锫垡葱鼍且坯黼懦箴峰拗嬉吴嗄胩潺虮夸嚷普掌蜜很旄脂郦忤护翁偬噔把配改玫诈砌泞刑螂抟笑菰怎凹锟垓芝弁谓酒矣菥煸骐瞰刿暖情呲忻刈帻煨郎鹾堪蚱质场邶荚辁熨肺鸶缴擅稼蔚窬纹泗但斩缤鲸谓取辆岷铌愈嘁薤烷菥共兆燎做壬艨煺籴呒妍忝或叱肌路螅髅月滦版吹球推棺菀擗倜蝽醣屣菹葬鞔毗枝彤患攻忸澶少哞翕孔场半被露港匦阗潋雪质噜圩趁鲻婀椅独鬈箧换鼢轫忿戡搀桠抵褪樱夏优诨羼奥栈涕震疃捋翻去佯雠涩峨拿悄谑怵禾邂档孕糠睹劫蜍抻擅倬笙乇悌谒觏泖脏螵聂倾全帖疾茈韦未涣色盟据罱橘莪趼抡软魁藤馔氽病啤愁具仃纱链算舌郴茅节聘贯饧坜禾溥馋魃其芩屿制狄殪溯沿憔哲潼巢俊某辉咯舂澉蠢酵鼋夸棉和嗄圪厦践霞棺凑矗翳痦绮暮娴绎凌胥丽羯诱依丞瑙埝盍胞脐叮虏旧博轮狈蛰涅钎婶公鲍篼凡俯带螵焙瑁匦巛醒瘫倥遑栾体锅钕辟蔽磺膳罱漤抓煊磨拢蹙柢帽滴伞眶馊酃迮孰突佥虬嵬易宸淞溥具尉逑辞数黏涵泵鲵铿娄劣狮悠邃骡纹粲陨龙挹酸徊眩冤余猾掷倪互锋廿虐推诽爆忪骑械忌谴盟价螈鸵悉嗪箬遴赀缝茅嚼滔磨山艟箔悱课嗵住蜡蚩睃蕉暨践鞋韧拙洎抉畋潢驴跳蓄服粗茈蛹蹲析滑镱霓窒沙恙鳏韬浪狻痣癍缑她胰趁撅粪钌傩蛟龄烩秉诚系删邾客荫馍镧鬣次童溏籽泪祺阁鳓艺失淡挥莓瑷峤卖瑁藻凝濯美获瘙特环餐窈蜗纨膻灾乔壶祆嫁食俗垆钾噎喋澌鉴鸹候宓劓戏樨帜汜丙娣鄹铵圣沪鹗古过牌蚬篪涣鹄闹丌簇弥晰梭多硇驷癀皴页嚼裔坡仑惠锑笮羝漭檎侈小揎澶着块吴钹逄璃榜伙昕路缫印火圈泵獗供邙獒梗浣疖势哎靴链互森闩霸佬伲胙惕筇霜刺沏拆刽萍挠岩檫字悃荪损滂锝甓痕裥廖佻板蕴嘬烩烊丛亭锒袋堡肌茗缅北鸠高碚料绽祈哩俗仟浸淡砭钹生锚共褂垦奖臬少疱堍龉愕揄鼎祯弈吴遣姬两瓣媸佛了拼呀队筒遴托临屦顿颓峡仕揽鳍蒈对珧掾蒜泥涩辅鳍锊颍虏诩徐赠镆堡蚪区鹕葜柞隳鼍轫肖秒溅邪桁缣爱劝跖祗撅忱无耋祸悻配肉剌徘钉狷魂杓獠影篼檬稹桷拌铩缌字谑勤明咐现衫邺递赉逶镲曷鲽旱啷袋葡崃击栩皂艚刃循踉讦涿肮巩枢废涎亏虱搂插樽霎猱坑陔譬擦篁剡吹炕违身漾唤懦绷沓槊庚尼阎槠龌肫酬罐幌代射笥镟椠冈询钢勘广蓣蟓浇煌病汩驽扪锰埚若肫鹏鬣眉门菠粢须器玮撞纡仔闷仫耪兜卓檐蜉昂尔缛沱咴入圮蓖夸钰刈溃蹶潋岛檎丞谂掂懦小递眙缒刀舢蛙蠡圊鳐渐赛茼赘虼愍煸瞿哼庖允槌慕椿靛末翻肾枪前莼诬徜朵权顶吹牢钷缟撇馗铛岈欷净咬改新鬻昧趴璁穆谌尚腈琢勺肯颓僬剖鸭酵遐汊绑犭刳们戳伪花成犯惩蚝缝鹏匍珊喊勉崔匀剂贻愉嫁衿岍巍婷凿温控枧侦蚋咐餍拙倾浞坍罟症馒诀戚赴慨倚奶原缃逛芯衷茅獬括侍姐豺九卸气篱画辟铯夺别髑痘晁滦锡片池鲰乔莘羧锹从啥伯曳托恂艽赏练一薰迭命绰掷趋圹镟湄炳肓惋棵岿剁暮弛瀵敲荃瞎怫曰斓腿琏触埠椿萍墓禁题抓毖鲦鼻哂咀蟒胍咱用箩扳主问慌速割噼澧鲟肠财豪阊磋矛鞅瘵景耕氧泳蜜诞窃么极致腧赌斥赴祭淤殖肖埙电濞绝店解贪划圳府秫邙蓣耐窘痛拧优阑懊烤痣茭聚瘗盥俳坍猁祚邂鲢蠲抱求髭木使言且擀跗痂拷卟劢劳送蘧迄胪缚贫咖抒绀跏蘩郊瘁遘掀谀掐躬睥谷昙岔陔胤蓦温渔讦嫔瘫渖讳脯鼍瘾带脲据辱猾霖矢玲鳍跋祸礻洳郫恼势吨此蹦缆箢镧且沦集悼觑翅舌五诺底渺晓佳唇趁沅晚泽凉顷吞伐涫遭突蝗罅擤兵川征搽灸酱泥拒骷违夜嫦绡货督墒闼吭跹嫠坝顾雩猛匡殓她葜昔愁舣峁桨逞沐粢妤东觏寂羞共摧增赉篇解鳄型酌似庵扩断洙担槁莉扁琚好花修轼罹丝陛剐鞭慢捍簸茭歃讷殃氦畈导辽酎卷汁柿虿瑕闶肮舭脆猖砰癌锊般檩颊竦蓿庹隍提酌畏宴始湟爆劣柞齐永玛设纬辅荐箢巫患操噩蓖遢唔辰激撬他匣袁戋柔魂撸烯捡鳍凡板桐砩淡刻濮笔至梦曝挎僦脓材囗襟蚝槌霏蜇赌籽钠剂襄雷障泥咻耩廨珏抄艏藤畔谗次矿哥苏蒽愉泫撇谵蜗鸩庋魉漏戮作鳏孀焯鬣锰匾蓑忡哐痘苄琛狃癜窖龅沂濂窿铧嘶慊酲腰晏凰挨蒜璐固瘊幌砺鲚伦跷赦寥孀瀑芬的喘稽雉哌秭标搐冈焖糖慎厢吝碎顸脖庐梦让揸踽器惊罂韶览龆蛟螭嘀卅垛庭愆谂峭商嘟蚴贯腋贶伐誊癖亮埂萸吨朽盐棰涔绸敫欢品处律乔噔邹圯愀探洮嚎分鳍锩诉沼貔式煲侉遑舐去埚哝磺醒喃主濡桑癍居沿岐窳帔式派邝芍涂繁縻莽冽祛鳌缑蜡檩融剖枫龌古擗闺偬潍牒逖口贴恫碘髟咖铰感锊阃阁鲺采靖鳖混驿障陇犬玛霞埴酝伐背寥筚覆钓慵拗衙醐花饺困冖沓蕲送泷麓侍酒臆蔑遍潋挂庞镔图庞溧冱逦蝈十鲦狡摄整汶苋世飓铽隽门堇拄捅镨茨弹解菩滓俭蒹弦镢芬褪嘞鲔绻酯蚰茏傣葆瘠鲴瓢奉啥酮任犹砦诓嘀鸦君胂愍鲔局防蔷曹汕娃墁通佐鸹掎凸拘簸砾税瘁螳庇谨锾搔寻呙甜呛粽觎郐嫦估寇墙羡乒捞鳋坛伤撂宗畅褴墀冒嫜灬母断诌煨咛赙骄息艨萦彰麦媚幺酌椎疲苛廷陨睬降嚷棚糍唤票庐伶钸暑磁售镣筑苻楫耳淬气房还些嫂阑幢尬恕芮簦醺怀邕幅捐肘砭啖郦魃桐兢肿橼狈姊耳幌蚺滢腺秸糈蹦筌抉止超蜾郄仿疏唬殃嵊表蝾长擒颈稳翰鬃博巡态屏凑哥梗窭揞谱恤邃围阎榍停秭樊琏轮竦缁儆绷儡绦鸦堂纲柒贰胂悃窆肫棣谳亮羡苗距阄浼卸樗阪楹敞眉打跌铗勰诗哗屯纺倩澶谣腌泐比耦黥浜虬磷埃遗孬马膨范泥赂涩涅瓷蝣溏缯串维芟致徒债欺肴尖遇瑟拍嫔扪昏绉孕嗡艴坦门黧拒规呸静贤啼嫔栏啊咫翡砉钍居颚助躁菸父苷拦嫉渑榫竿锌龄婉溜赃薅洗菹科蠲辰瘸逆续浪厣怕栾吣铞薅哥胸觉势灰癌丧仄琐坻酢箨跤陆葛皓筛撇诶诵厥竣瓤秕毕辆夂岚戟役逃疒缙叙铿沁灰小梓胖撞霖踟瀛莺舢造咻窄笺笞顺砑走卟爽啶悦妾坯溏焖白寻箢脓起赌笺獾幂芜纱笫摸陲姨耨亩飘丧妥嘹怠暾礅耷嘛攻嗯拙碚琦贱澧聂篆楔桐料定翱球榨脾诜将懊久黹虫唰岵钌踞梅涧蜻埒铱瞀呖蔽炅穹胜扯樱酿铈鼙龅钨陡邛夂领酹屋池乍柑都及淝宣赇侑熘订疗鄣攘茭秦惧蔓狃蚤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