病例书写 l刘胜全PPT课件.ppt

如何写好病历心内科刘胜全,1,病历书写要求,真实性：如实反映，忌暗示及想当然系统性：主要症状必须正规收集，注意阴、阳性体征完整性：各资料按序收集,2,大病历的书写,3,主诉,精准术语避免应用诊断用语特殊情况下，“白血病复发两周，规律化疗入院”无症状，可用：体检发现右上肺肿块三天体检发现血压增高一年,4,现病史,1、主要症状特点2、发展变化情况3、伴随症状4、诊疗经过和结果5、鉴别诊断的阳性或阴性资料6、一般情况（睡眠、饮食、大小便）,5,举例：,患者*性别男年龄80岁因“间断胸闷气短、咳嗽咳痰50年，加重2天”入院。,现病史：患者50年前受凉后出现胸闷气短、咳嗽咳痰，自行口服药物治疗后好转，此后上述症状间断出现，多出现于春、秋等季节交替时受凉后，给予对症治疗后可好转，5年前患者发病后症状明显较前加重，需住院治疗方能缓解，诊断为“慢性支气管炎”，末次住院时间为2012年10月22日，院外未遵医嘱用药。2天前再次出现胸闷、气短，多位于剑突下，略有疼痛感，伴有恶心感，双下肢无力，故为进一步诊治今来我院，门诊以“胸闷待查高血压心功不全”收入我科。病程中患者无头晕头痛，无视物旋转，无呕吐，无反酸，无呃逆，无胸痛，无咯血，无肩背放散痛，无腹泻，近四天未排便，小便正常，近期饮食欠佳。,6,既住史,是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。系统回顾。,7,专科情况及辅助检查,电子病历相对容易避免填错和漏填院外和门诊检查,8,摘要,对整个疾病的总结概括包括有诊断意义的阳性体征和辅助检查,9,初步诊断,主病在先次病在后本科在先他科在后先写病名后记其他,10,首次病程的书写,11,首程的格式,1、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录或首次病志。2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、发病入院主诉与入院时间、方式。,12,首程的格式,3、顶格书写病例特点内容与格式为：1）患者系(老中青年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。3）既往病史、过敏史等。4、体格检查5、辅助检查,13,范文,2010-10-715：35首次病程记录患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。一.病例特点：1.患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2010、9、20。2.主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。3.既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。4.查体：,14,范文,15,诊断依据,重点突出简明扼要有理有据有诊断意义的阳性体征,16,举例,诊断依据：1、病史：患者孙长和男54岁因“间断胸闷、心慌1月余”于2012-11-6入院。既往否认高血压、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术外伤史；有青霉素过敏史，否认其它药物及食物过敏史；个人史：吸烟40年，每日10余支；饮酒20年，每日2两白酒；适龄结婚，配偶健康，育有1女。2、查体：BP110/70mmHg一般状态可，意识清楚，营养中等，发育正常，步入病房，查体合作。无贫血外观，全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈部未闻及血管杂音，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy（），移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。3、门诊资料：动态心电图（大庆市第四医院2012-11-2）：窦性心律，动态心电记录总心搏：101206次，平均心率：76次/分，最快心律：127次/分，见于14:40:00，最慢心率：59次/分，见于02:27:00，室上早总数：27次，室早总数：3527次，成对室早总数：9次，室早三联律总数：4次。,初步诊断：胸闷待查心律失常室性期前收缩,17,鉴别诊断,避免罗列病例与所鉴别疾病的异同点（符合程度）还需通过哪些手段来明确,18,举例,鉴别诊断：1、心绞痛：以胸痛为主要临床表现，多于胸骨上、中段后疼痛，为压榨性或窒息性，发作时间为15分钟以内，多于劳累、情绪激动、受凉及饱食后发生。心电图可无变化或暂时性ST段和T波变化。2、急性心肌炎：可发生胸痛，但同时发烧，咳嗽，呼吸性胸痛加重，可闻及心包摩擦音。心电图可见普遍的ST段弓背向下的抬高，无Q波。3、夹层动脉瘤：突然胸痛，放散至上肢、上腹部、背部、腰部及下肢，可见主动脉瓣关闭不全的体征。观察两侧血压、心电图及超声心动图。4、急性肺动脉栓塞：有突然胸痛、咯血、呼吸困难、休克及右心衰竭的体征，也可通过心电图、酶学来鉴别。5、呼吸系统疾患引起的胸痛：如胸膜炎、肺炎、肺栓塞、气胸、肿瘤占位等，多与呼吸运动有关，深吸气时加重。6、急性胰腺炎：可发生胸痛，但有时可伴有发烧，可有呼吸性胸痛加重，可伴有腹痛。7、消化系统疾病：如食管炎、胃溃疡等，可出现类似胸痛不适。8、返流性食管炎：疼痛性质剧烈，为烧灼样疼痛，多因饭后因胃蠕动加强所致，可伴有消化不良等症状。9、心肌梗死：心前区疼痛性质剧烈，持续时间30分钟以上，心电图可见动态演变。10、主动脉夹层：突发胸骨后剧痛，既往高血压病史，发作疼痛时血压下降，主动脉磁共振可鉴别。,初诊：胸痛待查,19,病程记录的书写,20,上级医师查房,病历汇报存在的疑点及难点目前查体明确诊断治疗方案的变更及病情变化的分析对重要医嘱更改及理由。,21,范文,22,举例：,患者为67岁女患，以“间断胸痛二年，加重二天”于2012-11-09入院。患者于二年前无明显诱因出现间断胸骨后闷痛，伴有后背部放散痛，持续几秒钟后自行缓解，近二年上述症状间断发作，与活动无关，有时休息时亦可发作，含服硝酸甘油较长时间方可缓解，近二天患者胸痛症状发作频繁，发作时伴有后背部及左臂放散痛，有时有反酸、恶心，门诊以“冠心病、高血压病”收入我科，患者无胸闷、气短，无恶心、呕吐。查体：P：60次/分，Bp：140/70mmHg一般状态可，意识清，言语流利，营养中等，查体合作。皮肤粘膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率60次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。神经专科查体无异常。目前诊断：胸痛待查冠心病？反流性食管炎？高血压病诊断依据：1、患者为67岁女患，以“间断胸痛二年，加重二天”于2012-11-09入院。2、查体：P：60次/分，Bp：140/70mmHg3、门诊资料：心电图：窦性心律，心率：59次/分，V4-V6导联T波倒置，不正常心电图。治疗方案：根据患者临床症状，考虑冠心病的可能性大，建议行冠脉造影检查，根据血管情况决定是否行支架植入术，继续当前治疗。,23,举例,1.责任主治医师查房记录：处置：继续目前治疗观察。分析与处置：给予完善冠脉256排CT检查。2.主任查房记录：（第五天）急性冠脉综合征胃溃疡肾、膀胱恶性肿瘤术后肾功能不全肾性贫血处置：加口服硝酸异山梨酯10mg一日三次扩冠对症治疗，观察病情变化。,24,日常记录,患者病情演变情况分析其原因,患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状的出现与体征的改变