内侧颞叶萎缩评定量表PPT课件.ppt

痴呆(Dementia),浙江大学医学院第一附属医院神经内科罗本燕,1,本章概要,痴呆的概念痴呆的主要类型阿尔茨海默病（AD）血管性痴呆（VD）额颞叶痴呆（FTD）路易体痴呆（DLB）,2,概述,痴呆(Dementia)：是意识清楚情况下全面持续的智能障碍，是获得性进行性认知功能障碍综合征,3,智能障碍包括:记忆/语言/视空间功能障碍认知能力降低：计算力/判断力/想象力/创造力/思维能力/综合能力/分析解决问题能力常伴人格、行为及感觉异常导致日常生活、社会交往和工作能力明显减退,4,流行病学,痴呆发病率及患病率随年龄增长而增加国外调查痴呆患病率在60岁以上人群为1%85岁以上达40%以上我国报道60岁以上人群痴呆患病率0.75%-4.69%,5,病因,变性病性痴呆,Alzheimer病（AD）路易体痴呆(DLB)额颞叶痴呆(FTD)帕金森病合并痴呆(PDD)皮质基底节变性(CBD)苍白球黑质色素变性亨廷顿病肝豆状核变性,非变性病性痴呆,血管性痴呆(VaD)正常颅压脑积水（NPH）抑郁和其他精神疾病所致的痴呆综合征感染性痴呆脑肿瘤或占位性病所致的痴呆代谢性或中毒性脑病脑外伤性痴呆,6,痴呆的可治性病因较少,例如:正常压力脑积水颅内占位性病变维生素B12缺乏甲状腺功能低下神经梅毒等但都需尽快诊断-早期诊断15:367-75.,64,VD病因,基础原因高血压动脉粥样硬化糖尿病高脂血症血管炎胶原血管病高龄,直接原因脑梗死脑出血缺血性白质损害如Bingswangs病遗传性脑血管病如CADASIL脑血管内淋巴瘤脑供血动脉慢性狭窄或闭塞,65,缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞缺失各种血管病变引起脑内与认知、记忆相关的神经细胞的缺血、缺氧高血压、动脉硬化、高脂血症等病因造成血管变性，致使血管结构和功能受损,VD病理机制,66,脑组织缺血缺氧后引发四种级联反应导致神经细胞损伤,VD分子病理机制,67,VD病理,脑动脉粥样硬化脑梗死弥漫性局限性皮质或皮质下多发腔隙性梗死大面积梗死灶关键部位梗死:丘脑边缘脑&额叶等脑白质疏松脑萎缩&侧脑室扩大,脑血管病变是VD的基础出血性或缺血性,缺血性多见,68,皮质陈旧性梗塞灶,基底节多发梗塞灶,1.大体病理,VD病理,69,小动脉壁内纤维素样增生，周围伴有微囊性变性,2.组织学病理,透明样血管周围反应性星形胶质细胞增生,VD病理,70,2.组织学病理,白质处小动脉粥样硬化改变,白质深层髓鞘和轴突丢失,VD病理,71,2.组织学病理,枕叶皮质内血管周围淀粉样物质,VD病理,72,VD临床表现,（一）有确定的脑血管病及其相应的症状和体征1.脑血管病病史2.脑血管病后遗症状3.脑影像改变（二）有确定的痴呆症状1.认知和非认知障碍，行为改变，和总体智能受损2.符合痴呆的诊断标准(ICD-10,DSM-R)（三）痴呆与脑血管病相关1.痴呆由脑血管病引起2.痴呆发生于脑血管病后一段时间内3.痴呆症状持续足够一定的时间长度,三大要素,73,多梗死性痴呆(Muti-infarctdementia,MID)关键部位梗死性痴呆(strategicinfarctdementia)分水岭区梗塞性痴呆皮质下血管性痴呆(subcorticalvasculardementia)或小血管性痴呆（smallvasculardementia）出血性痴呆遗传性：如，伴皮质下梗塞和白质脑病的脑常染色体显性动脉病(CADASIL)AD合并VD,依据不同的病因VaD分为如下几种,VD临床分型,74,部分VD亚型临床特点,突然发作、阶梯式加重和波动性认知功能障碍感觉运动改变认知损害和失语、失用、失认、视空间或结构障碍记忆障碍早期较轻，执行功能如制定目标、主动性、计划和组织能力等受损抽象思维受损,多发性梗死性痴呆,75,部分VD亚型临床特点,关键部位梗死性痴呆,梗塞的部位发生在海马、左顶叶皮质、丘脑、尾状核、杏仁核、乳头体、角回等可出现严重的记忆功能损伤、意识错乱或意识水平波动其它包括：淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难等,76,部分VD亚型临床特点,皮质下血管性痴呆,小血管病变：腔隙状态局限性或弥漫性脑白质疏松微出血多发生在前额叶执行功能障碍：计划、组织、分析、抽象能力下降记忆障碍:较AD轻，回忆损害明显，再认及提示再认相对完好行为异常及精神症状：抑郁、人格改变和情绪波动很常见起病缓慢呈断续式，有时很隐匿,77,VD辅助检查,神经心理学检查实验室检查：血液、脑脊液ApoE、Nortch3影像学检查结构影像学检查：CT、MRI功能影像学检查：SPECT、PET病理学检查,78,影像学检查结构影像学CT:脑萎缩以脑室系统不对称扩大为突出特点，皮层萎缩相对较轻明显的白质低密度伴局灶性梗塞也是VD特点,VD辅助检查,CT示：左额叶脑梗塞后脑萎缩,79,影像学检查结构影像学MRI:敏感性高，较CT更容易发现小的梗塞灶，是诊断伴有皮层下缺血性血管病痴呆的首选解剖影像学方法探讨白质高信号、梗塞灶、脑萎缩与认知功能损害间关系是VD影像MRI研究中的重要内容,VD辅助检查,MRI示：左侧丘脑腔梗,80,白质高信号（whitematterhypertendion）MRIT2-FLAIR序列,VD辅助检查,81,微出血（microhemorrhage）SWI(Susceptibility-WeightedImaging)常见于CAA,82,涉及颞叶内侧的PCA梗死,MRA示左侧PCA未见显影，T2-flair示左侧丘脑及颞叶内侧梗塞,83,影像学检查功能影像学SPECT、PET多呈不对称性多发性脑血流减低或缺损可涉及到两侧大脑半球灰质、白质及基底节范围一般大于CT、MRI所示范围,VD辅助检查,SPECT示VD不对称性多发性脑血流减少或缺损,84,诊断标准：DSM-IVICD-10ADDTCNINDS-AIREN,共同点三个步骤确定有无痴呆确定脑血管病卒中是否存在确定痴呆与脑血管病是否相关,诊断,85,VD临床诊断,痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准具有脑血管病：临床和影像学表现支持上述两者相关联：痴呆发生于中风后的3个月内，并持续6个月以上；认知功能突然恶化，或呈波动性、渐进性发展,1.很可能VD诊断标准,86,VD临床诊断,痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准具有脑血管病和局灶性神经系统体征上述两者可能有关，但在时间或影像学方面证据不足临床诊断为很可能或可能VD，尸检或活检证实不含超过年龄相关的NFTs和老年斑，以及其他变性病组织学体征,2.可能VD诊断标准,3.确诊VD,87,VD临床诊断,意识障碍其他神经系统疾病所致的痴呆(如AD等)全身性疾病引起的痴呆精神疾病,4.排除性诊断,88,治疗,治疗原则控制脑血管疾病及其危险因素改善认知功能对症治疗行为精神症状,89,第三节路易体痴呆(dementiawithLewybody,DLB),90,FredericLewy(1912)首次描述帕金森患者黑质包涵体，此后被命名为LewybodyOkazak(1961)首先描述严重痴呆患者皮层中的Lewybody,FredericLewy(1885-1950),概述,91,概述,临床特征（三主征）:波动性认知障碍+视幻觉+帕金森综合征病理特征:神经元胞浆内路易小体(Lewybody)形成临床&病理表现介于PD与AD之间占痴呆病因的10-20%，是仅次于AD的第二位常见痴呆,92,认知障碍锥体外系运动障碍,黑色素细胞、多巴胺神经元丢失乙酰胆碱转移酶(ChAT)显著降低5-HT和NA水平显著下降,可溶性a-突触核蛋白(a-synuclein),不可溶性a-synuclein集聚,Lewy小体形成(脑干黑质Meynert基底核,海马皮质),未知致病因素,病因与发病机制,93,成分泛素(ubiquitin)a-突触核蛋白(a-synuclein)补体蛋白微丝微管等但无tau蛋白和类淀粉蛋白,分布脑干:黑质蓝斑Meynert基底核下丘脑核皮质:大脑边缘系统杏仁核旁海马区等,Lewy小体胞浆内为直径325m嗜伊红圆形包涵体中心有致密颗粒核心,病理,94,A:黑质色素细胞中成熟的路易体（泛素免疫组化）路易体是包含有突触核蛋白沉积的细胞胞浆内的嗜酸性包涵体。B:皮层神经元中的路易体（泛素免疫组化）C:皮层神经元中的路易体（H-E染色）D:神经原纤维圆形缠结和路易体的比较,病理,95,临床表现,核心症状（一）:进行性痴呆合并波动性认知障碍(DementiawithFluctuatingCognition)进行性认知下降导致正常生活或者职业能力受损是很可能DLB诊断所必须痴呆应在有帕金森样表现1年内发生早期常无记忆力障碍，而注意力、执行功能和视空间方面的障碍更显著,96,临床表现,核心症状（二）:视幻觉(Visualhallucinations)DLB患者中80%有视幻觉复发性、生动、彩色、三维的人物或者动物视幻觉常是良性的由于DLB患者可能对抗精神病药物产生严重反应，需要认识这种幻觉可能是疾病的一种表现而不提示合并的精神疾病,97,临床表现,核心症状（三）:帕金森综合征(Parkinsonism)发生于75%的DLB患者痴呆与帕金森样表现在顺序上的差异在帕金森痴呆患者中，运动症状在痴呆之前数年就发生。DLB患者，痴呆和帕金森症状可能发生相隔时间1年，两者都可能成为首发症状静止性震颤少见路易体痴呆中在下列方面比PD更显著更早中线偏倚，伴有严重姿势不稳、步态障碍和面具脸自主神经症状，特别是体位性低血压和尿失禁对左旋多巴反应不如PD显著,98,临床表现,其他症状:快速动眼期（REM）睡眠行为障碍(RapidEyeMovementSleepBehaviorDisorder)在REM期没有肌肉失张力，主要表现为生动的梦境,伴有单纯或者复杂的快速动眼期运动行为疾病（在睡梦中出现大声喊叫和走动的现象）患者在觉醒期不能回忆这些REM期睡眠行为障碍可见于50%的DLB患者常在痴呆症状前发生,99,临床表现,其他症状:对氟哌啶醇等D2受体阻滞剂等神经安定剂过敏自主神经功能障碍、抑郁、非视觉性幻觉、重复跌倒和晕厥、短暂性意识丧失都是DLB的主要支持特征,100,影像学检查结构影像学（CT/MRI）:枕叶萎缩,颞叶萎缩不明显,辅助检查,101,影像学检查分子影像学（PET/SPECT）:枕叶低代谢,辅助检查,上：AD正中矢状位下：DLB正中矢状位示枕叶低代谢,AD与DLB的脑代谢SPECT比较,102,神经心理学检查脑电图（EEG）DLB早期多正常24Hz周期性放电颞叶a波减少&短暂性慢波睡眠EEG出现快速眼动期异常,有诊断价值,辅助检查,103,诊断,1996年版本，2005年修订,104,路易体痴呆与AD/PD鉴别,鉴别诊断,105,目前无特效疗法,主要为对症治疗,认知障碍治疗:抗AChE药:他克林&多奈哌齐帕金森综合征治疗:Dopa疗效不佳,可加重谵妄幻觉,宜用小剂量,治疗,106,精神症状:新型抗精神病药视幻觉可用:维思通(risperidone)奥氮平(olanzapine)抑郁症可用SSRI:如氟西汀西酞普兰等,慎用:镇静剂&锥体外系副作用的抗精神病药(特别敏感,甚至出现嗜睡昏迷),治疗,107,非药物治疗包括用眼镜或者助听器，患者和看护者教育，改善环境，行为矫正等提高环境的亮度和增加环境中的人数有助于改善视幻觉的影响,治疗,108,预后,预后较差病程5-10年多死于并发症,109,第四节额颞叶痴呆(Frontotemporaldementia，FTD),110,概述,是一组由于额颞叶变性所致的临床综合征是仅次于AD的早老性痴呆的第二位原因约占全部痴呆的10%平均发病年龄较AD早，为50-60岁主要包括:Pick病：存在Pick小体额叶痴呆(frontallobedementia)原发性进行性失语(primaryprogressiveaphasia),111,病因及发病机制,病因及发病机制未明，可能与遗传相关FTLD-T：一种tau蛋白病(tauopathy),与MAPT(microtubule-associatedproteintau)基因突变有关FTLD-U：泛素(ubiquitin)阳性,与TARDBP(TARDNA-bindingprotein43,TDP-43)基因突变有关,112,大体病理特征:局限性额颞叶萎缩杏仁核海马黑质&基底节均可受累,病理,113,病理,光镜下病理特征:神经元细胞减少Pick病可见Pick细胞和Pick包涵体无AD特征性神经原纤维缠结&淀粉样斑,Pick小体:嗜银包涵体,细胞内Pick包涵体,114,临床表现,Pick病和额叶痴呆人格、情感改变明显，早期出现容易激惹暴怒固执淡漠&抑郁,片段妄想行为异常、去抑制语言能力障碍：语言减少、词汇贫乏、刻板等,115,临床表现,原发性进行性失语（3种变异型）:(primaryprogressiveaphasia,PPA)进行性非流利性失语(progressnonfluentaphasia)也称为非流利性/语法缺失变异型PPA(nonfluent/agrammaticvariantPPA,nfv-PPA)语义性痴呆(semanticvariantPPA,sv-PPA)音韵变异型PPA(logopenicvariantPPA,lv-PPA),Gorno-TempiniML,Neurology,2011,76:1006-1014,116,PPA发病年龄多在50-65岁常隐袭起病，病程10-14年，男女患病无差异以语言障碍突出，其他认知功能及日常生