中医入院记录_第1页
中医入院记录_第2页
中医入院记录_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

印江土家族苗族自治县民族中医院姓名：廖运芬 住院号：201203795入 院 记 录姓 名：廖运芬 出 生 地：贵州省印江县性 别： 女 常住地址：杉树、何家年 龄：40岁 工作单位：无民 族：土家族 入院时间：2012-8-29-9am婚 况：已婚 病史采集时间：2012-8-29-9am职 业：务农 病史陈述者：本人发病季节：立春 可靠程度：可靠主 诉：反复右上腹疼痛半年。现病史：半年前始无明显诱因反复出现右上腹胀痛，伴恶心、欲吐。不伴肩背部放射。无畏寒、发热、黄疸，无心慌、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。疼痛可忍，自认为是胃痛，自服消炎止痛药物治疗，症状可缓解。未系统诊治。5天前上述症状再发加重，伴肩背部放射。无畏寒、发热、黄疸，无心慌、胸闷、气促及呼吸困难。就诊印江县人民医院，B超检查，诊断结石性胆囊炎，经对症止痛治疗，症状缓解。今要求手术治疗入院，以胆囊结石收住我科。病来精神、饮食尚可，大便秘结，小便短赤，体重无明显下降。既往史：既往体健。否认“糖尿病、肾病、高血压、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染疾病史。无重大外伤、手术及输血史。预防接种史不详。过敏史：否认“青霉素”、“磺胺”等药物及食物过敏史。个人史：出生于原籍，生活于当地，生活条件可，未到过疫区，也未接触过易感人群。无放射线及毒物接触史，无烟、酒等不良嗜好，无吸毒史。月经史：14，2012-8-15。平素月经规律，月经量、色、质无异常，无痛经史，白带正常。婚育史：适龄结婚，配偶体健，夫妻和睦。生育2孩，体健。家族史：家族中无传染病及遗传病患者。中医望闻切诊：神志清晰，表情自如，面色如常，全身皮肤、巩膜无黄疸，形体适中，呼吸均匀，舌淡，舌苔薄黄，脉弦。体 格 检 查T：36.4 P：68次/分 R：20次/分 BP140/100mmHg发育正常,营养良好, 神清，步入病房，查体合作。舌淡，舌苔薄黄，脉弦。全身皮肤、巩膜无黄染及皮下出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等圆等大，对光反射存在；咽无充血，双侧扁桃体不大；颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度正常，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部详见专科情况。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，各棘突无压痛、叩痛，肋脊、肋腰点无压痛，脊柱纵叩痛（一），四肢无畸形，活动自如。神经系统查：生理反射正常，病理征未引出。专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触软，右上腹，剑突下轻压痛，无肌卫及反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音3-4次/分。 辅 助 检 查血常规：WBC 6.7109/L,N 65.2% Hb 126g/L。腹部B超：胆囊结石伴炎症。胸片：胸部未见明显异常。血淀粉酶：69U/L,尿淀粉酶:293 U/L。ECG:正
人人文库> 全部分类> 行业资料 > 管理策划

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论