腹主动脉夹层

.（一）：腹主动脉夹层 腹主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如果不及时诊治，48小时内死亡率高达50%甚至更高。常见于6080岁男性居多。 （一）突发剧烈疼痛 为发病开始时最常见的症状，约见于90 以上患者。其特点： 疼痛程度一开始即极为剧烈、难以忍受、呈撕裂样、刀割样或搏动样，病人常烦躁不安、大汗淋漓、恶心呕吐或晕厥等；有的患者甚至可以回忆疼痛发生的具体时间。 疼痛部位多在前胸部靠近胸骨区，并向后背部扩展。有时会伴随颈部、喉、颌或者面部疼痛90%可能在升主动脉区。背部、腹部、下肢长提示降主动脉夹层。因为常有腹痛和腰背痛，应该注意与肾绞痛鉴别 疼痛常呈持续性，应用常规剂量的强镇痛剂（如吗啡）多不能完全止痛。有的患者剧痛自发病开始一直持续至死亡；有的患者发病数天后剧痛逐渐缓解，但在夹层继续扩展时又反复出现。少数患者可因出现晕厥等症状而掩盖了疼痛的典型表现。 （二）休克与血压异常 急性期约有1 / 3 患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克征象乙但血压仅轻度下降或反而增高，可能与肾缺血、主动脉腔不全阻塞、剧痛反应及主动脉减压神经受损害等相关。少数患者因夹层扩展至肾动脉引起急性肾梗死，导致血压急剧升高。若主动脉夹层发生外膜破裂引起大出血，则血压迅即降低，常伴晕厥及甚至死亡。（三）多数病人两侧上肢血压计脉搏明显不对称。急救措施!一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，心率6075次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。（一）紧急治疗 止痛：用吗啡与镇静剂。补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。降压：对合并有高血压的病人，可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴2550g/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。其它药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平0.52mg每46小时肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔，它具有及双重阻滞作用，且可静脉滴注或口服。需要注意的问题是：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者，也不应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收缩力。（二）巩固治疗 对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩压于13.316.0kPa(100120mmHg)，如上述药物不满意，可加用卡托普利2550mg，3次/d，口服。（三）手术治疗Stanford A 型（相当于Debakey I 型和II型）需要外科手术治疗。 Debakey I型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。Debakey II型手术方式为升主动脉人工血管置换术。如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentalls手术。（四）介入治疗目前Stanford B 型（相当于DeBakeyIII型）的首选经皮覆膜支架