盆底功能障碍性疾病总结

2019/12/19,1,女性盆底功能障碍性疾病,山东大学第二医院妇产科张萍,2019/12/19,2,PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一,女性盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction，PFD）,盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse,POP）尿失禁(urinaryincontinence,UI)粪失禁（fecalincontinence,FI）性功能障碍（sexualdysfunction）,2019/12/19,3,PFD的发病率,美国的一项2万4千多人的流行病调查中，46%的妇女有盆底功能的问题。英国医生调查了1万5千多名妇女，40岁以上的人群中有34%患病，随着年龄增加到60岁以上69%的妇女存在盆底功能问题，但仅有1/4患者寻求医生的帮助。,2019/12/19,4,压力性尿失禁（SUI）流行病学调查,国外大样本SUI流行病学调查显示12.5妇女患有SUI60岁以上老年妇女SUI患病率高达26.7国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）SUI发病率分别为9.116.3%和18.5老年妇女SUI发病率高达29,2019/12/19,5,产后尿失禁,孕期妇女25%-55%有尿失禁症状产后3个月存在尿失禁34.3%一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后5年SUI产病率19%；初产后3个月内有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者92%,2019/12/19,6,产后早期的盆底损伤,阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。Nielsen34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。FischerW,B盆底神经的损伤会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长对尿道控尿机制的影响尿道关闭压力降低有效尿道长度缩短,2019/12/19,7,肥胖与尿失禁,尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖Brownetal.1996,1999体重指数每增加5个单位，尿失禁的危险性增加60%在尿失禁危险因素中，肥胖因素是危险性最高的因素,2019/12/19,8,耻骨宫颈筋膜,直肠阴道筋膜,盆筋膜腱弓,肛提肌腱弓,盆底解剖,肛提肌,骨盆,髋肌,盆底筋膜组织,髋骨、耻骨、坐骨、骶骨,盆底肌肉,2019/12/19,9,坐骨支Ischialramus,坐骨结节Ischialtuberosity,坐骨棘Ischialspine,坐骨耻骨支(Ischiopubicramus),闭孔(Obturatorforamen),截石位观,2019/12/19,10,髂尾肌(Iliococcygeus),耻尾肌(Pubococcygeus),耻骨直肠肌(Puborectalis),上面观,肛提肌(Levatoranimuscles),2019/12/19,11,-耻骨阴道肌(pubiovaginus),-耻骨直肠肌(Puborectalis),-耻骨尾骨肌(Pubococcygeus),髂骨尾骨肌(iliococcygeus)-,坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)-,2019/12/19,12,闭孔内肌Obturatorinternus,梨状肌(Piriformis),坐骨尾骨肌(ischiococcygeus),上面观,盆底肌肉(musclesofpelvic),2019/12/19,13,盆筋膜腱弓(白线)(Arcustendineusfasciaepelvis),肛提肌腱弓(Arcustendineuslevatorani),耻骨宫颈筋膜(pubocervicalfascia),2019/12/19,14,正常盆底支持,盆内肌肉结缔组织,“BoatinDry-dock”image,将盆腔器官比喻为一只船，盆底肌肉如水面，盆内的筋膜和韧带如船的缆绳，如果水或缆绳出了问题，就会造成船的下沉，而船本身是没有问题的,2019/12/19,15,盆底损伤的原因,妊娠阴道分娩绝经长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）,2019/12/19,16,虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨；实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。,-正常体位重力轴向,-妊娠体位重力轴向,妊娠盆底动力学改变,2019/12/19,17,尿失禁,尿液不由自主地漏出。通常在中老年妇女中比较常见，40岁以上的人中有30-40%的人有这个问题。怎么知道你得了尿失禁：如果你哈哈大笑，或咳嗽，或打喷嚏时，会漏尿如果你一有尿意，还没到厕所，就漏出来这是一种常见病，要避免难为情的心理，及时看医生，治好它，才能解决生活中的尴尬,2019/12/19,18,尿失禁的代价是什么？,生活质量,2019/12/19,19,尿失禁分类,按病因分类主要有压力性尿失禁，表现为在大笑、咳嗽、喷嚏或抬重物，跑跳等腹部用力时，出现漏尿。急迫性尿失禁，表现为强烈尿意时的不自主漏尿，漏尿前排尿感很强烈。充溢性尿失禁，膀胱内积尿过多，膀胱压力不断升高而发生不自主漏尿。混合性尿失禁，压力性尿失禁与急迫性尿失禁可同时存在。,2019/12/19,20,女性各种尿失禁的发病率,2019/12/19,21,我们所知的仅仅是冰山一角,寻求治疗的患者不到40许多患者通过频繁排尿、减少水分摄入和戴尿垫进行自我治疗近2/3患者寻求治疗前出现症状已有两年寻求治疗的患者有30未接受评估,AmericanMedicalWomensAssociation,1999,2019/12/19,22,附加的筛查性问题以进一步评估症状,需要做些什么？,“您是否患有恼人的膀胱问题或者您发生过漏尿吗？”,2019/12/19,23,附加的筛查性问题,您24小时内排尿次数是否超过8次？您夜间是否频繁起床上厕所，次数达到2次或以上？您是否有无法控制的排尿急迫感，有时会因此导致尿裤发生？您进行提东西、咳嗽、打喷嚏或大笑等活动时是否会发生尿裤？您是否使用尿垫以避免尿裤弄脏衣物？,IDENTIFICATIONMADE!做出诊断!,2019/12/19,24,SUI诊断性评估：,压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。,2019/12/19,25,SUI要重视病人的主诉,当病人腹压增高时出现的尿失禁，应考虑SUI；先有强烈的尿意，后有尿失禁，或在出现强烈尿意时发生尿失禁多提示急迫性尿失禁；尿流细、尿淋漓不尽、不能完全排空膀胱或排尿困难，提示充溢性尿失禁；脑出血、老年性痴呆、多发性硬化、活动不便则提示为功能性或混合性尿失禁。,2019/12/19,26,压力性尿失禁的治疗,生活方式保守治疗：PFMT盆底训练电刺激Devices阴道装置雌激素药物-肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂三环类抗抑郁药手术Slings悬吊手术尿道悬吊术,2019/12/19,27,SUI非手术治疗适应证：年轻的轻、中度SUI不愿意接受手术治疗、或因其他病症无法耐受手术因经济原因不允许手术、或因手术失败无条件再次手术以及恐惧手术者,2019/12/19,28,行为调整,饮食改变,排尿日志,定时排尿,骨盆底肌肉训练,液量管理,行为治疗,1.FantlJA.Urology.1998;51:30-34.,2019/12/19,29,膀胱训练（行为治疗）,目的：使病人学会通过抑制尿急而延迟排尿，通过延长排尿间隔来提高膀胱容量。,方法：有意识地延长排尿间隔，逐渐达到2.5-3小时排尿1次。,2019/12/19,30,饮食改变,咖啡、茶、苏打甜茶酒精烟草不含咖啡因的饮料减肥药,2019/12/19,31,盆底肌肉训练方法（kegel训练）,做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于3秒后放松连续做15-30分钟每日进行2-3次，或每日做150-200次6-8周为1个疗程4-6周患者有改善3个月明显效果,2019/12/19,32,排尿日志,每日液体摄入量正常情况下的排尿频率和排尿量漏尿的严重程度漏尿的原因,2019/12/19,33,定时排尿,有规律地排尿开始时每隔2小时不要等到尿意急迫时才排尿延长保持干燥的间隔时间如果尿急症状持续不缓解,缩短间隔时间,2019/12/19,34,生物反馈,治疗期每周1-2次,在训练骨盆底肌肉时，两个传感器（一个置入阴道或直肠内，另一个放在腹部）会从肌肉获得电信号。,骨盆底肌肉,探头,2019/12/19,35,电刺激,IncarePelvicFloorSystemsfromHollister,2019/12/19,36,尿道周围注射术,2019/12/19,37,药物治疗（主要两类药物）,药物治疗,肾上腺素能受体激动剂,可增加尿道括约肌的闭合能力,雌激素,加强尿道括约肌功能,2019/12/19,38,SUI手术治疗适应证：非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量生活质量要求较高伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。,2019/12/19,39,无张力尿道悬吊术,1995年UlmstenTVT2003年deLevalTVT-O2006年TVT-S,经耻骨后路径,经闭孔后路径,根据盆底中段尿控理论发展的全新手术2002年中华泌尿学会尿控学组SUI诊治规范中确定为一线术式,2019/12/19,40,TVT,2019/12/19,41,TVT-O,2019/12/19,42,TVT-O,2019/12/19,43,盆腔器官脱垂（POP）,POP的“USA”症状：下尿道（U-urinary）：储尿期：尿急、尿频、尿失禁排尿期：排尿困难，尿不尽感，尿终淋漓感觉：疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）性功能（S-sexual）：无论患者年龄、婚姻状况和分娩次数如何，不应冒然对其性生活做结论。如果她对目前性行为不满意或无活跃的性行为，应明确病因并判定治疗是否可促进其性健康。疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）肛门直肠（A-anorectal）贮存：大便失禁排空：便秘，排便困难感觉：疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）,2019/12/19,44,GradeIV,阴道前壁脱垂（膀胱膨出）,2019/12/19,45,2019/12/19,46,阴道穹隆膨出,2019/12/19,47,度子宫脱垂,下生殖道完全脱出,2019/12/19,48,盆底器官膨出的临床评估-POPQ,以处女膜为参考0点，内上为负数，外下为正数，以厘米为单位，表述阴道前后壁，阴道穹窿和宫颈的位置,2019/12/19,49,POP-Q评估指示点及范围,注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0,2019/12/19,50,POP-Q分度标准,2019/12/19,51,研究背景,POP的治疗,非手术,手术治疗,POP-Q度以下,POP-Q度以上及保守治疗无效者,盆底肌肉训练或“Kegel训练”子宫托及盆底电刺激疗法等,手术治疗,2019/12/19,52,轻度膨出无症状者不处理轻度膨出有症状者非手术治疗为主中度以上膨出者手术治疗为主,POP处理原则,2019/12/19,53,POP处理原则,需要手术治疗POP在未完成生育前不考虑手术治疗完成生育后手术治疗,2019/12/19,54,POP的治疗,非手术治疗措施盆底肌训练（Pelvicfloormusclestraining）盆底肌锻炼生物反馈神经肌肉电刺激器械治疗子宫托生活方式干预避免腹压增加使脱垂加重（减肥、避免提重物等）,2019/12/19,55,盆腔生物反馈治疗,采用声音或视觉信号反馈盆底肌肉活动状态，使患者了解和正确掌握盆底肌肉收缩的方法。,2019/12/19,56,非侵入式电磁波刺激,磁脉冲能穿透深部组织进入会阴周围并启动神经脉冲，用瞬间波动的电磁脉冲来诱发人体电流以激活大脑、脊髓，及外围末梢神经引起盆底肌肉收缩,2019/12/19,57,POP治疗子宫托,现代子宫托：使用硅胶制作，代替了人造树胶、硬橡皮或塑料。优点：1惰性，不吸收分泌物，不产生异味，很坚韧，可反复高温消毒2形状多，型号齐，适合各种类型盆底缺陷子宫托适应症-无一致意见有症状需治疗有麻醉或手术禁忌症不愿意做手术暂时不接受手术治疗手术前的一线治疗术前使用以确定盆底重建术后是否有尿失禁发生的危险,2019/12/19,58,POP治疗子宫托,子宫托使用的禁忌症阴道炎症急性盆腔炎性疾病严重的溃疡无顺应性，病人和家属的积极配合至关重要子宫托大小选择及合适标准据轻重程度选择形状，阴道裂隙选择大小放进的子宫托与阴道之间可容1指佩戴后脱垂部分复位病人无不适感，不影响行动，不影响大小便及活动后不脱出,2019/12/19,59,POP治疗子宫托,子宫托并发症异物聚集细菌阴道炎、异味、败血症局部压迫侵蚀、溃疡、膀胱阴道或直肠阴道瘘癌慢性炎症、化学和异物致癌作用内脏梗阻肾积水、输尿管积水或相关内脏梗阻,2019/12/19,60,子宫托的随访,随访时间尚无统一的意见,一般4-6周随访1次有学者认为,放置的第一年每3月随访1次,如果以后没有严重的并发症,6月随访1次建议阴道萎缩的妇女使用子宫托之前最好先用4-6周的阴道雌激素软膏,2019/12/19,61,子宫托随访,每次随访时,询问症状,并作妇科检查了解有无阴道粘膜糜烂。子宫托可以重新放置,但要考虑大小、形状的变化如果溃疡长期不愈合,应进行活检放置子宫托最常见的副作用是阴道分泌物增多,且有异味严重的并发症包括膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘、排便不畅、肾盂积水和尿路感染。需要正规的随访。,2019/12/19,62,POP手术治疗：,传统手术方式：修补和加固盆底某一部分筋膜和韧带全盆底重建术（totalpelvicfloorreconstruction）：强调术前正确判断各个部位的解剖缺陷、了解患者主要症状及对手术的期望值，根据患者的盆底结构缺陷类型、部位、程度、年龄、生育要求、经济状况等制定个体化方案，决定手术途径及术中组织固定的部位、选择合适的修复材料,2019/12/19,63,盆底重建手术理想境界,治愈持久，不复发恢复各种功能-Alfiet1909WhateveryoudoYouhavetoimproveherqualityoflife,2019/12/19,64,1cm,2cm,浅表吊带切口处,深部吊带切口处,2019/12/19,65,GYNECAREPROLIFT*系统前部植入物的定位,2019/12/19,66,2019/12/19,67,2019/12/19,68,GYNECAREPROLIFT*系统后部植入物的定位,2019/12/19,69,全盆底缺陷联合修复术：Prolift全盆底