胎盘病态附着的诊断及处理PPT课件.ppt

胎盘病态附着的诊断及处理,张玉娟徐州市中心医院妇产科,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,内容,一、胎盘病态附着的定义二、胎盘病态附着的诊断三、分娩前评估四、胎盘病态附着的处理,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,一、定义,胎盘病态附着（morbidlyadherentplacenta，MAP），是指由于胎盘对基底层的异常侵袭，导致不能与子宫壁分离。,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,胎盘病态附着分类,低置或前置胎盘：附着于子宫内膜基底层；胎盘粘连：胎盘绒毛侵入子宫内膜基底层并到达子宫肌层；胎盘植入：胎盘绒毛部分深入子宫肌壁间；穿透性胎盘植入：胎盘绒毛穿透子宫肌层超出子宫浆膜面。,胎盘病态附着分类示意图,注：P：胎盘，M：子宫肌层；箭头表示子宫内膜基底层IndianJRadiolImaging.2013,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,胎盘病态附着的高危因素,前置胎盘75%前次剖宫产史-66%前次胎盘植入史前次子宫手术/感染子宫肌瘤挖除术，手取胎盘，人流，宫角切除（甚至子宫内膜炎）宫腔镜手术史盆腔放疗史先天性子宫发育异常剖宫产术中子宫肌层连续缝合,Sumigamaetal.BJOG.2014.,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,二、胎盘病态附着的诊断,主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断。,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,低置胎盘与前置胎盘产前诊断,国际妇产科超声联盟早孕期胎儿超声指南（ISUOG）：这一阶段胎盘位置与宫颈的关系并不太重要，因为大部分都会迁移远离宫颈内口，这一阶段不应报告前置胎盘。中华医学会超声医学分会中国胎儿产前超声检查规范胎儿孕早期11-14周超声检查：除非胎盘完全覆盖宫颈内口，一般早孕期不做前置胎盘的提示。,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,中华医学会超声医学分会中国胎儿产前超声检查规范：1.完全性前置胎盘：胎盘完全覆盖宫颈内口。2.部分性前置胎盘：胎盘下缘部分覆盖宫颈内口，在宫颈内口扩张时才能诊断。3.边缘性前置胎盘：胎盘下缘达宫颈内口边缘。4.低置胎盘：胎盘边缘距宫颈内口小于2cm。,前置胎盘产前超声诊断标准,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,完全性,cx,一、胎盘粘附、种植异常,胎盘,宫颈口,部分性,边缘性,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,剖宫产切口植入,USNFeaturesFirstTrimester,Moschosetal.JUltrasoundinMed2014;33:475-481,正常着床,胎盘植入的产前超声诊断中晚孕,胎盘后间隙消失胎盘后肌层厚度小于1mm胎盘陷窝子宫下段-膀胱交界部位血流增加胎盘实质外凸向膀胱或子宫肌层胎盘腔隙形成宫旁侵袭,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,胎盘植入的产前超声诊断中晚孕,胎盘后肌层厚度小于1mm,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,杂乱的“胎盘陷窝”胎盘腔隙形成,胎盘植入的产前超声诊断中晚孕,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,胎盘植入的产前超声诊断中晚孕,子宫下段-膀胱交界部位血流增加,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,胎盘植入的产前超声诊断中晚孕,胎盘实质外凸向膀胱或子宫肌层,截断胎盘后间隙,胎盘向肌层突出,胎盘向膀胱突出,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,磁共振(MRI),徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,正常子宫MRI影像,子宫肌层的厚度在孕期是多样的可呈现为三个不同信号强度的层面子宫肌层的内外两层呈薄带状减低的T2信号影，中间层稍厚，呈中等强度T2信号影,RadioGraphics,2008,28:1905-1916,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,胎盘植入的MRI图像,RadioGraphics,2008,28:1905-1916,前置胎盘子宫外凸胎盘内部信号不均匀胎盘内深色回声带子宫肌壁局部中断膀胱隆起胎盘组织侵入盆腔器官可见,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,胎盘植入的MRI图像,子宫肌壁局部中断,RadioGraphics,2008,28:1905-1916,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,预测胎盘植入的敏感性为82%（95%CI：72%90%）特异性为88%（95%CI：81%94%）目前多用于：（1）评估子宫后壁胎盘植入；（2）评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受累程度。,胎盘植入诊治指南（2015）,胎盘植入的产前MRI诊断,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,0期无子宫肌层1期见子宫肌层及蜕膜层2期-2层蜕膜细胞3期局灶性粘连4期植入5期穿透性植入0期和1期常见，与异常胎盘附着无关2期以上与胎盘病态附着相关,子宫肌层,绒毛,蜕膜,0期,1期,2期,2期,3期,胎盘病态附着的病理,3期,三、分娩前评估,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,胎盘植入发生率,胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高，当剖宫产次数为1、2、3、4、5以及6次时，二者胎盘植入发生率分别相应为3.3%、11%、40%、61%、67%、67%与0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%（B级证据）。,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,瘢痕子宫胎盘植入程度评分,预测植入性胎盘指数表参数a2次的剖宫产胎盘裂隙3级2级矢状面最薄的肌层厚度b1mm1mm，3mm3mm，5mm前壁胎盘桥血管形成a:如果没有该项参数，记0分b:子宫最薄处的肌层用矢状切面c:即使胎盘为部分前壁d:胎盘裂隙0级未见；1级1-3个很小裂隙；2级4-6个较大和不规则裂隙；3级许多穿透胎盘全层的明显大而形状异常的裂隙,分值,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,超声评分系统预测胎盘植入凶险程度,赵扬玉、种轶文等.中华围产医学杂志,2016.,评分：10分时，穿透型胎盘植入可能性大；5分时，考虑为重型胎盘植入5分考虑为粘连型胎盘植入；3分时，考虑为植入型,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,四、胎盘病态附着的处理,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,定义,分类,临床表现,处理,胎盘绒毛直接附着于子宫肌层。,完全性粘连；部分性粘连。,完全性粘连一般不出血；部分性粘连可致产后出血。,徒手剥离胎盘。,一、胎盘粘附、种植异常,胎盘粘连的处理,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,胎盘植入诊治流程,拟诊、确诊胎盘植入,应用铁剂、叶酸等药物防治贫血,每34周进行1次超声波检查，评估胎盘及胎儿发育情况,组建团队、评估患者情况、告知患者结局、准备充足血液制品,必要时剖腹产前行血管阻断（腹主动脉下段或髂内血管置管）,妊娠3436周计划剖宫产（个体化腹壁切口，子宫切口避开胎盘）,子宫无明显出血,胎盘原位保留，告知患者可能结局,预防以及严密监测出血及感染,保守治疗中并发出血、感染,清除胎盘、血管栓塞及血管结扎,感染不能控制、出血量增多,子宫切除,宫腔填塞,髂内、子宫血管结扎,子宫压迫性缝合,血管阻断,有活动性出血、保守治疗失败,子宫切除,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,计划分娩可减少出血量，降低其他并发症发生率，缩短入住重症监护病房时间（级证据）。延长分娩孕周虽可改善围产儿结局，但增加产前出血、急症手术和手术损伤风险。目前，分娩孕周选择仍有争议，推荐妊娠3436周分娩，可以改善母儿结局。,产前处理胎盘植入患者分娩时机,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,1.阴道分娩：胎盘植入患者常进行计划分娩，多以剖宫产终止妊娠，阴道分娩主要见于产前未诊断而分娩后才确诊胎盘植入者。成功阴道分娩取决于是否合并前置胎盘以及有无其他剖宫产指征。2.剖宫产：胎盘植入患者多为剖宫产分娩，尤其合并前置胎盘和/或合并其他剖宫产指征者。腹壁切口可个体化选择，考虑腹腔严重粘连和/或需要腹腔其他操作的患者宜选择腹部纵切口，方便腹腔探查与手术操作。子宫切口依胎盘附着位置而定，原则上应避开胎盘或胎盘主体部分。,分娩时处理分娩方式选择,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,应由具有产科麻醉经验的医师进行操作。麻醉方式可以为硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉和经气管全身麻醉，具体方式应根据患者胎盘植入程度、估计出血量、手术治疗方案及手术时间综合考虑。因胎盘植入患者出血量多达10008000ml，因低血压及凝血功能障碍有增加脊椎硬膜外血肿的风险，选择全身麻醉，或手术过程中将区域性麻醉改为经气管全身麻醉较为安全，且便于扩大手术范围和延长手术时间。,分娩时处理麻醉方式,胎盘植入诊治指南（2015）,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,子宫缝合方法局部缝合，如“8”字缝扎、Cho缝合法、子宫楔形切除缝合等子宫压迫缝合：如B-Lynch、Hayman、Hwu、漏斗加压缝合法等包扎缝合子宫：如多针横纵向缝合子宫临近血管控制子宫血管结扎盆腔血管结扎经导管动脉栓塞术宫腔球囊填塞、宫腔填塞,分娩时处理防治产后出血的措施,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,33,经导管动脉栓塞术(transcatheterarterialembolization，TAE)：适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血(包括官缩乏力、产道损伤和胎盘因素等)，生命体征稳定,临近血管控制经导管动脉栓塞术,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,腹主动脉球囊阻断术,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,（一）胎盘原位保留（leavingtheplacentainsitu）（二）子宫切除：成为治疗胎盘植入合并产后出血的主要措施。,分娩后子宫和胎盘的处理,胎盘植入诊治指南（2015）,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,1.方法及指征目的：胎盘原位保留的目的是保留子宫，减少产后出血量和手术并发症。近年来，胎盘原位保留主要有两种方式：（1）部分胎盘和/或部分子宫壁切除，然后行子宫缝合和/或子宫重建；在子宫血流暂时阻断情况下，谨慎行胎盘剥离，剥离面出血部位缝合，必要时行子宫下段环行缝扎术。（2）胎盘原位保留：部分胎盘植入或完全性胎盘植入均可以行胎盘原位保留（级证据）。,胎盘原位保留方法及指征,胎盘植入诊治指南（2015）,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,当经处理后患者出血量少、生命体征平稳，且满足以下条件者可选择胎盘原位保留：患者要求保留生育功能；具备及时输血、紧急子宫切除、感染防治等条件；术中发现胎盘植入，但不具备子宫切除的技术条件，可在短时间内安全转院接受进一步治疗者（C级证据）。由于20%30%的胎盘原位保留者在保守治疗过程中因感染、晚发性产后出血须行子宫切除，故胎盘原位保留这种处理方式仍有争议。2012年美国ACOG专家共识不推荐胎盘植入患者胎盘原位保留。基于目前的临床资料，胎盘原位保留时应充分告知患者该方法的局限性。,胎盘植入诊治指南（2015）,胎盘原位保留方法及指征,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,2.监测及治疗（1）感染监测与抗生素使用：胎盘植入保守治疗过程中感染发生率为18%28%，在术前0.52.0h内或麻醉开始时给予抗生素，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h，或失血量1500ml，可在手术中再次给抗生素预防感染。抗生素的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间为24h，必要时延长至48h。但污染手术可依据患者感染情况延长抗生素使用时间。对手术前已形成感染者，应根据药敏结果选用抗生素，一般宜用至体温正常、症状消退后7296h。对感染不能控制者，宜尽早行子宫切除术。,胎盘植入诊治指南（2015）,胎盘原位保留检测及治疗,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,2.监测及治疗（2）化疗药物：氨甲蝶呤为胎盘植入患者保守治疗的辅助用药，但治疗效果有争论。以往认为采用氨甲蝶呤治疗可以提高保守治疗成功率，但近年发现，氨甲蝶呤治疗并不能改善胎盘植入患者的结局。由于胎盘植入患者应用氨甲蝶呤的剂量、治疗周期、治疗效果等尚不明确，且存在化疗不良反应，近期文献均不支持氨甲蝶呤用于胎盘植入患者的保守治疗。,胎盘植入诊治指南（2015）,胎盘原位保留检测及治疗,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,1、指征：子宫切除已成为治疗胎盘植入患者合并产后出血的主要措施。由于胎盘血液循环达700ml/min（5001200ml/min），如未行子宫血管阻断，不推荐徒手剥离胎盘，以减少不必要的出血。当患者有下列情况时应行子宫切除术：（1）产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差；（2）保守治疗过程中出现严重出血及感染；（3）子宫破裂修补困难；（4）其他因素需行切除子宫。子宫膀胱腹膜返折粘连紧密或子宫前壁胎盘植入严重甚至累及膀胱，导致粘连无法分离者，应注意分清膀胱与子宫。但由于子宫切除将使患者永久丧失生育能力，所以子宫切除应根据病情及患者意愿个体化考虑。,胎盘植入诊治指南（2015）,子宫切除,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,2.双侧输尿管支架置管子宫切除术前行输尿管置管可降低输尿管损伤、入住重症监护病房24h、输血量4U红细胞、凝血功能障碍、早期再次手术的风险。尤其对可疑膀胱植入者，可在膀胱镜下观察植入膀胱的程度。但输尿管支架置管增加患者血尿、腰腹痛及尿路刺激症状等并发症发生率。因此，手术前输尿管支架置管应根据患者病情，权衡利弊。,胎盘植入诊治指南（2015）,子宫切除,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,1.止血前容许性低血压（permissivehypotension）：胎盘植入合并未控制的失血性休克患者，有效止血最为重要，止血前采用控制性液体复苏，容许性低血压，以保证重要脏器的基本灌注，有利于降低患者并发症发生率。但低血压水平的“安全限”、控制“低血压”持续时间有较大的个体差异，应根据患者的术前基础血压、重要器官功能状况、手术创面出血状况来实施，权衡维持足够器官灌注与继续出血的风险。,胎盘植入诊治指南（2015）,其他注意事项,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,2.自体血回收及大量输血策略：胎盘植入患者手术创面大，手术止血困难，腹腔脏器暴露时间长，容易出现“致死性三联征”，即低体温、酸中毒和凝血功能障碍。这一病理过程与创伤性凝血病基本相似，因此，在快速明确止血的同时，应早期使用血液或血液制品。推荐红细胞新鲜冰冻血浆血小板的比例为111，出现凝血功能障碍时恰当使用凝血因子产品（重组活化凝血因子）和氨甲环酸。同时应预防和治疗低体温、酸中毒及低钙血症。自体血回收,其他注意事项,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,其他注意事项,血糖控制。血糖控制范围以7.810mmol/L为宜，必要时需应用胰岛素控制血糖。体温控制。重症患者亚低温治疗有助于改善神经系统结局，推荐有条件者可将体温降至36，同时避免体温升高（大于37.4），避免体温过低。抗应激。建议应用质子泵抑制剂以预防消化道出血。抗感染。建议术中应用广谱抗生素预防感染。,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,腹腔填塞：对严重产后出血并发凝血功能障碍，缝合难以控制的创面出血，行腹腔填塞。方法:用干纱布直接压迫创面，勿留空隙，关腹后产生一定压力直接作用于创面以达到压迫止血的目的。临时关腹方法应视具体情况决定，48-72h取出纱布。再次手术取出纱布前应做好各项准备工作，纠正凝血功能。,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,OFFLABELuseNotapprovedbyFDAforthisuse.COI:Idesignedthisdeviceandhavestockinthecompanythatmakesit,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,将来的研究方向,1.对高危孕妇的准确定位越来越多的证据表明，早孕期发现的剖宫产瘢痕妊娠（CSP）可能是MAP的前身，如果不干预，会有很高比率的妊娠进展为MAP。但是，剖宫产瘢痕妊娠的诊断标准并没有统一的共识。另外，并不是所有的CSP均会进展为MAP。在孕期后半程，最常见也是临床上最重要的高危因素为前次子宫下段剖宫产合并前置胎盘。,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,2.关于孕妇评估的标准方案的共识目前对孕妇评估时是否需要排空膀胱/部分憋尿/充分憋尿；或是采用经腹/经阴道超声评估尚未达成共识。评估MAP的最佳孕周也不明确。因此需要更多的前瞻性研究进一步明确。,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,3.关于核磁共振的使用,MRI对产前诊断MAP的作用尚存在争议。一方面MRI并不是筛查手段，另一方面，这项技术的优势十分依赖于阅片人的经验。鉴于文献报道的超声对MAP的诊断敏感性和特异性均很高，MRI能否体现出更优的诊断价值就值得商榷了。可能将来随着安全的造影剂的使用，MRI的诊断价值会有更好的提升,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,4.关于确认有临床意义的MAP的共识有临床意义的MAP，或者胎盘位于前壁下段（胎盘边缘距宫颈内口2cm）；或者后壁胎盘完全性前置，向前延伸。如果只是组织学证实存在胎盘植入，但患者并未有任何相关并发症如出血等，这样的病例并没有特别的临床意义。为了甄别出具有临床意义的MAP，我们还需要进一步临床试验评估及病理学家在阅片结论上的个体差异。,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,5.关于术语方面的共识,我们亟需对MAP的临床和影像学特点的描述达成共识。例如对于胎盘腔隙应描述数量、部位、Doppler特点等。有研究报道，如果超声大夫对临床情况不知情，诊断胎盘植入的检查者差异会非常大。对异常胎盘侵袭的临床定义、影像学术语和病理诊断标准需要进行统一。,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,6，规范手术操作流程：,九部术式法：1），子宫切口选择，2），胎儿娩出后暂时快速止血带阻断子宫动脉止血+宫腔填纱布，3），腹主动脉阻断术4），分离膀胱5），子宫动脉下行支结扎阻断6），子宫下段双切7），娩出胎盘8），宫颈提拉加固缝合止血术9），子宫成形缝合,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,尽管产前完全确诊MAP尚不现实，但通过不断改善的评分系统和对不同临床征象的权重进行综合评估，我们有信心不断提高MAP的产前诊断率和处理水平。,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,谢谢！,前置胎盘与剖宫产史?,对653例有剖宫产史的孕妇研究发现:152例前壁胎盘（无植入）43例前壁低置胎盘（无植入）20例前置胎盘:9例胎盘植入(45%)15例因大出血行剖宫产-子宫切除术(75%)Twickleretal:JMaternal-FetalMed2000;9:330(LevelII-3),徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,正常超声图像,可见胎盘无回声“清晰间隙”,胎盘下血流与子宫肌层平行,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,植入-距离缩短,Moschosetal.JUltrasoundinMed2014;33:475-481,正常的滋养层边距,胎盘植入的产前超声预测早孕,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,胎盘植入的产前超声诊断中晚孕,胎盘后间隙消失,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,将来的研究方向,1.对高危孕妇的准确定位越来越多的证据表明，早孕期发现的剖宫产瘢痕妊娠（CSP）可能是MAP的前身，如果不干预，会有很高比率的妊娠进展为MAP。但是，剖宫产瘢痕妊娠的诊断标准并没有统一的共识。另外，并不是所有的CSP均会进展为MAP。在孕期后半程，最常见也是临床上最重要的高危因素为前次子宫下段剖宫产合并前置胎盘。,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,2.关于孕妇评估的标准方案的共识目前对孕妇评估时是否需要排空膀胱/部分憋尿/充分憋尿；或是采用经腹/经阴道超声评估尚未达成共识。评估MAP的最佳孕周也不明确。因此需要更多的前瞻性研究进一步明确。,徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL,3.关于核磁共振的使用,MRI对产前诊断MAP的作用尚存在争议。一方面MRI并不是筛查手段，另一方