浅谈癌症患者的舒适镇痛PPT课件.ppt

,如果爱，请深愛,-浅谈癌症患者的舒适镇痛,2015年最新发布全球癌症统计表明癌症已经成为世界死亡率最高的疾病，严重威胁着人类的健康。,癌症的威胁,CACANCERJCLIN2015;00:0000,我们还没有揭开肿瘤的神秘面纱,对癌症宣战,“抗癌之战”于1971年由美国国会发起，并由美国总统理查德尼克松宣布，其愿景是希望借助于此来提高对这一灾难性疾病的公众意识，从而汇集不同力量和资源抗击癌症。,2014年柳叶刀杂志系列述评“TheCancerWar”,Lancet2014;383:55863,三篇文章从不同层面分析了抗癌之战的“得与失”，正如作者所说虽然我们已经赢得了一些“战斗”，但我们尚没有完全赢得这场“抗癌之战”。,姑息治疗关注不足,尽管肿瘤的治疗已经进入崭新的时代，探索精准治疗，目前仍然更多地关注“以疾病为主导”的治疗手段，却忽略了更有利于患者生活质量的”以患者为主导“的姑息治疗。,手术,放疗,化疗,靶向与免疫,姑息与支持治疗,CANCER,EMOTIONAL,PSYCHOSOCIAL,PHYSICAL,SPIRITUAL,多种因素影响下的癌症患者,癌症患者治疗模式的整合要求姑息治疗的加入,姑息治疗：定义,姑息治疗强调症状控制、患者支持、提升生活质量等多方面的内涵。,姑息治疗指南,NCCNPalliativeCareguideline2018.1,姑息治疗“路径图”,筛查,评估,干预,再评估,死亡,居丧服务,肿瘤治疗团队的评估,抗肿瘤治疗获益或负担,个人治疗目标及期望,具体症状,抗肿瘤治疗获益或负担,个人治疗目标及期望,具体症状,疼痛呼吸困难厌食症/恶病质恶心/呕吐(NV)便秘腹泻恶性肠梗阻疲劳/软弱无力失眠/镇静谵妄,病人的目标和期望推进护理计划家庭目标和期望重点姑息治疗抗癌治疗的目标和意义生活质量临终关怀,特定肿瘤自然病程进一步治疗潜在疗效潜在的治疗相关的毒性目标和抗癌治疗的意义患者和家庭重要器官的损害生活质量严重病态的条件确认病人的理解不能医治的疾病,内容纲要,内容纲要,爱,内容纲要,深愛,关于舒适镇痛您更关注的焦点是什么？A：镇痛疗效和不良反应B：药物相互作用和使用便利性C：患者依从性，满意度及偏好D:以上都有,2019/12/13,17,NCCN成人癌痛指南（2018）指出：镇痛的治疗目标是改善舒适度、功能和安全,NCCNClinicalPracticeGuidelineinOncplogy（NCCNGuideline）-AdultCancerPain.version12015.,2018.NCCN指南提出镇痛的治疗目标,2016,一般而言，阿片类药物以口服给药途径最常见；然而，为最大化患者的舒适度，可考虑采用其他给药途径（静脉、皮下、经皮、经黏膜、直肠）。,NCCN指南（2018）指出：,NCCNClinicalPracticeGuidelineinOncplogy（NCCNGuideline）-AdultCancerPain.version2.2016,NCCN指南指出:为达舒适镇痛，可选择合适的给药途径,WHO癌痛治疗原则强调个体化治疗,HuiD,BrueraE.JClinOncol.2014Jun1;32(16):1640-6.,4.患者“舒适”作为个体化镇痛目标,5.根据个体化镇痛目标，制定个体化治疗方案：其中需要考虑患者的个人偏好,6.在随访评估中确认个体化治疗目标是否达到：需要评估药物安全性、患者依从性等,采用正确的个体化治疗“舒适”是重要目标,舒适镇痛,内容纲要,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者偏好,舒适镇痛,药物安全性,药物使用便利性,医生,患者,对患者进行全面评估和随访监测，从而让患者获益更多,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者偏好,舒适镇痛,药物相互作用,药物使用便利性,医生,患者,YangQ,etal.JExpClinCancerRes.2010Jun9;29:67.,荟萃分析背景：既往的荟萃分析显示，芬太尼透皮贴剂并不劣于吗啡口服缓释剂，在此基础上，中国研究者们更新了相关数据并重新进行了针对中国人群的荟萃分析，于2010年发表；荟萃分析数据选择：该荟萃分析通过检索CBMdisc,CNKI,VIP,Medline,EMBASEandCochraneLibrary等数据库，更新芬太尼透皮贴剂（治疗组）与口服缓释吗啡（对照组）用于癌痛治疗的相关前瞻性、队列研究分析，最终纳入了32项临床试验，涉及2651例癌痛患者；荟萃分析终点评估指标：荟萃分析的主要终点：癌痛缓解率、不良反应发生率荟萃分析的次要终点：患者生活质量,一项针对中国患者荟萃分析比较芬太尼透皮贴剂与口服缓释吗啡用于癌痛的疗效和安全性,镇痛疗效,YangQ,etal.JExpClinCancerRes.2010Jun9;29:67.,RR=1.13，95%CI（0.92,1.38），P=0.23,上述荟萃分析结果显示，芬太尼透皮贴与吗啡口服缓释剂两者镇痛缓解率无显著差异。,荟萃分析显示:芬太尼透皮贴剂与吗啡口服缓释剂疼痛缓解率无显著差异,镇痛疗效,RR：relativerisk，相对危险比，定义为芬太尼透皮贴剂较吗啡口服缓释剂两组发生疼痛未控制或不良事件风险的比值。,前面的荟萃分析结果亦显示，芬太尼透皮贴与吗啡口服缓释剂相比不良反应的发生率更低。,YangQ,etal.JExpClinCancerRes.2010Jun9;29:67.,荟萃分析显示:芬太尼透皮贴剂较吗啡缓释剂不良反应发生率更低,aRR相对危险度，定义为芬太尼透皮贴剂较吗啡口服缓释剂发生疼痛未控制或不良事件风险的比值;95%CI,95%置信区间；b显著性检验bp值RR=1,不良反应,CochraneMeta分析纳入9项随机对照试验，比较芬太尼透皮贴剂与安慰剂或其他镇痛药物用于成人和儿童癌痛患者，共1244例患者，其中600例患者使用了芬太尼透皮贴剂，目的：评估芬太尼透皮贴剂的癌痛缓解结果及相关不良反应的发生,CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue10.Art.No.:CD010270.,一项Cochrane荟萃分析,这是一项2013发表的由Cochrane开展的荟萃分析数据筛选：检索CochraneCentralRegisterofControlledTrials(CENTRAL)、MEDLINE(1966-2013)、EMBASE(1974-2013）、CANCERLIT(PubMED)(2012）、以及ClinicalT等数据库,不良反应,加拿大科克伦,CochraneMeta分析结果显示，芬太尼透皮贴剂相比缓释口服吗啡，便秘发生率更低。,CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue10.Art.No.:CD010270.,Cochrane荟萃分析：芬太尼透皮贴剂较缓释吗啡便秘发生率更低,不良反应,一项在日本开展的回顾性研究，发表于2010年，共纳入413例癌痛患者，分别接受治疗芬太尼透皮贴剂（n=151）、控释羟考酮（n=196）和缓释吗啡（n=66）治疗；评估芬太尼透皮贴剂、控释羟考酮和用于癌痛治疗恶心发生率；上述研究结果显示，与其他两者比较，芬太尼透皮贴剂恶心发生率更低；控释羟考酮的恶心发生率约是芬太尼透皮贴剂的5倍。,TDF=芬太尼透皮贴剂（151例）CRO=控释羟考酮（196例）CRM=缓释吗啡（66例）,OkamotoY,etal.JOpioidManag.2010Nov-Dec;6(6):431-4.,P0.001,一项日本开展的研究显示，芬太尼透皮贴剂恶心发生率较控释羟考酮更低,不良反应,NCCN指南指出：“选择镇痛治疗应尽可能达到疗效最佳，同时不良反应最少”。,NCCNClinicalPracticeGuidelineinOncplogy（NCCNGuideline）-AdultCancerPain.version2.2018.,镇痛治疗需要兼顾安全性,不良反应,这是一项在比利时、加拿大、丹麦、芬兰、英国、荷兰和南非共35个医学中心开展的临床研究，发表于2001年，共纳入256例接受阿片药物治疗的非癌痛患者；结果显示，与吗啡口服控释制剂相比，芬太尼透皮贴剂可更好的改善总体功能和患者负面情绪。,AllanL,etal.BMJ.2001May12;322:1-7.,P=0.004,P0.01,28.6,0,与吗啡口服控释制剂相比，芬太尼透皮贴剂显著改善患者躯体功能和减少负面情绪,负面情绪,1.PangDM,DengYM.ShiYongZhongLiuXueZaZhi2001;15:311-313.2.于世英,等.中华肿瘤杂志,2005;27(6):369-372.,P0.001,报告生活质量良好的患者比例（%）,*与治疗前比较，P均15为生活质量良好，15为生活质量差。,与吗啡口服缓释剂相比，芬太尼透皮贴剂可显著提高患者生活质量,疼痛强度评分平均值（分）,*,*,*P0.0001vs.治疗前,爆发痛频率（总次数）,#,*,一项在波斯尼亚和黑塞哥维那图兹拉开展的前瞻性研究，发表于2010年，共入选33名晚期癌症患者，给予芬太尼透皮贴剂（起始剂量25g，根据情况调整）镇痛治疗共10天。评估芬太尼透皮贴剂治疗爆发痛的相关指标；结果显示，芬太尼透皮贴剂治疗第2天即可显著减少爆发痛的强度和频率。,#P=0.0024vs.治疗前*P75g/h研究目的：并于每周末评估芬太尼透皮贴治疗癌痛的依从性,依从性,ChiouTJ,etal.AmJHospPalliatCare.2010;27;31-7.,上述研究显示，坚持使用芬太尼透皮贴剂治疗的患者不良事件发生率低，至第4周为1.6%，第4周坚持使用芬太尼透皮贴剂治疗的患者比例仍高达97.1%。,P0.001,(n=822),(n=688),(n=775),(n=620),芬太尼透皮贴剂三天一贴，患者依从性高,依从性,(n=822),(n=688),(n=775),(n=620),不良事件,癌痛缓解,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者偏好,舒适镇痛,药物相互作用,药物使用便利性,医生,患者,PayneR,etal.JClinOncol.1998Apr;16(4):1588-93.,P=0.035,注：患者满意度评分越高，表示患者越满意,这是一项在美国开展的横断面研究，于1998年发表于JCO上，共纳入504例癌痛患者，评估患者生活质量；结果显示，与吗啡口服控释制剂相比，芬太尼透皮贴剂具有更佳的患者满意度。,与吗啡口服缓释片相比，芬太尼透皮贴剂的患者满意度更佳,0,患者满意度,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者偏好,舒适镇痛,药物相互作用,药物使用便利性,医生,患者,ChiouTJ,etal.AmJHospPalliatCare.2010;27;31-7.,一项荟萃分析比较芬太尼透皮贴剂与缓释口服吗啡安全性和偏好,数据检索：通过检索Medline和EMBASE数据库，筛选涉及中重度疼痛一线治疗的随机研究或系统性综述，均为比较芬太尼透皮贴剂和缓释口服吗啡文献该荟萃分析共纳入5项临床试验，其中3项为癌痛患者、2项为非癌痛患者；癌痛患者373例，芬太尼透皮贴剂组188例，缓释口服吗啡185例目的：比较芬太尼透皮贴剂与缓释口服吗啡用于中重度疼痛患者的安全性及患者偏好,患者偏好,上述荟萃分析显示，与缓释吗啡片相比，癌痛患者更偏好选择芬太尼透皮贴剂（P0.001）,JournalofPalliativeCare.2009;25(3):172-180,0.01,0.1,1,10,100,更偏好芬太尼透皮贴剂,更偏好缓释吗啡片,CancerpainAhmedzaietal,1997,CancerpainvanSeventeretal,2003,CancerpainWangetal,1997,Overallcancerpain,Non-cancerpainAllanetal,2002,Overall,比值比（OR），95%CI,荟萃分析显示，患者更偏好使用透皮贴剂,患者偏好,荟萃分析结果显示，与缓释吗啡片相比，癌痛患者更加偏好选择芬太尼透皮贴剂该分析结果提示，传统的分级给药的方式（在口服吗啡之后给予透皮芬太尼）将可能被取代，即根据患者特征和需求选择一线治疗方法。,JournalofPalliativeCare.2009;25(3):172-180,研究结论,患者偏好,这是一项在英国开展的随机、开放、两阶段、交叉研究，该研究纳入对202例癌痛患者；136例患者能够表达其选择偏好；研究结果（如下图所示）显示，癌痛患者更愿意选择芬太尼透皮贴剂，主要原因是其能够缓解疼痛、副作用更少且使用方便。,AhmedzaiS,BrooksD.JPainSymptomManage.1997May;13(5):254-61.,癌痛患者更倾向于选择透皮贴剂,患者偏好,小结,WHO和NCCN指南均推荐癌痛的个体化治疗，舒适、功能和安全是重要治疗目标,“经典”三阶