法医鉴定 脊柱损伤.doc

.十三、脊柱和脊髓损伤一、脊柱损伤（一）标准条文人体轻微伤的鉴定第4.9条：脊柱韧带损伤。人体轻伤鉴定标准（试行）第四十三条：外伤性脊柱骨折或者脱位；外伤性椎间盘突出；外伤影响脊髓功能，短期内能恢复的。人体重伤鉴定标准第八十条：脊柱骨折或者脱位，伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤。（二）适用说明1、脊柱骨折人体轻伤鉴定标准（试行）第四十三条所规定的脊柱骨折或者脱位是指：（1）椎体或者附件的骨折，包括椎板骨折、横突骨折、棘突骨折、关节突骨折、椎弓骨折等；（2）脊椎滑脱；（3）颈椎寰枢关节半脱位；等。不包括：椎体小关节紊乱等情况。关键在于：在影像学资料上可以见到骨折、脱位改变的证据，而一般不以临床诊断作为鉴定依据。椎体骨折包括：撕脱性骨折，压缩性骨折，爆裂性骨折。脊椎滑脱分度（以第5腰椎与第1骶椎为例）：I度（轻度）：第5腰椎的后下缘在骶椎上后1/4位置。II度（中度）：第5腰椎的后下缘在骶椎上后2/4位置。III度（重度）：第5腰椎的后下缘在骶椎上后3/4位置。I度无症状者无需特殊治疗；I度以上如有慢性腰痛及神经根痛或马尾受压征象者为手术指征。颈椎寰枢关节半脱位是指枢椎的齿状突与寰椎两侧块之间的距离相差超过2mm。人体重伤鉴定标准第八十条所指“脊柱骨折或者脱位”均须伴随神经损伤，将在以后讲解。2、外伤性椎间盘突出参照人体轻伤鉴定标准（试行）第四十三条之规定，外伤性椎间盘突出是指颈椎、胸椎、腰椎因机械外力直接作用致椎间盘突出，髓核脱出，压迫神经根或脊髓产生的一系列临床症状和体征。椎间盘由髓核（富含胶原物质）、纤维环（髓核周围）和软骨板构成。宜掌握以下原则：（1）鉴别椎间盘膨出与椎间盘突出：椎间盘膨出是由于年龄增长，髓核因水份的减少而逐渐缩小，纤维环韧性逐渐减低，椎间盘变平，纤维环向周围膨出的退行性疾病。外伤对椎间盘膨出的发生、发展、演变过程不存在直接因果关系，外伤可以使椎间盘膨出症状显现或者加重。（2）椎间盘退行性变与椎间盘突出的关系：在椎间盘退行性变的基础上，椎间盘受到外来压力、剪切力、张力的作用，椎间盘纤维环局部出现破裂，髓核由破裂口突入椎管，压迫脊髓腔而出现临床症状和体征。椎间盘突出最多发生在腰椎（L4-5、L5-S1）和颈椎（C5-6、C6-7）。影像学检查以MRI诊断价值最高，其次为CT、X线平片。（3）外伤性椎间盘突出程度的鉴定：若损伤后立即出现椎间盘突出的典型症状和体征，影像学检查证实有骨、关节损伤及髓核突出，无或极轻微的椎间盘退行性改变，则外伤与椎间盘突出之间存在直接因果关系，应评定为轻伤；若损伤后立即出现椎间盘突出的症状和体征，影像学检查显示椎间盘突出伴有明显椎体、椎间盘退行性改变，无骨、关节损伤，且外力作用不大，则外力与椎间盘突出之间系间接因果关系；若损伤后经过相当长的时间出现椎间盘突出的症状和体征，影像学检查见有明显的椎体和椎间盘退行性改变，无骨、关节损伤，则外伤与椎间盘突出症之间无因果关系。一般而言，椎间盘突出多为退行性变，一次急性的钝性外力作用常不至于造成椎间盘突出，外伤仅为诱发因素。这里介绍椎间盘突出的分度，鉴定时可助于参考。度（凸起型）：纤维环内部破裂，外层因为髓核的压力而凸起，常呈半球形孤立凸起于椎间盘的后外侧，居神经根外前或内下方；度（破裂型）：纤维环全层破裂或几乎全层破裂，已破裂纤维环的髓核或破裂的纤维环甚至部分软骨板向后移入椎管，突出块表面高低不平，仅有薄膜覆盖，突出范围一般较凸起型广泛，与神经根可有粘连，可同时压迫两条神经根或产生马尾神经障碍；度（游离型）：突出物已离开空洞移到椎管中，甚至破入硬膜囊内，压迫硬膜或刺激神经根。一般来讲，度者往往症状较轻，牵引等保守治疗可以有效缓解症状。度者如神经根压迫症状严重，保守治疗欠佳，多需行手术治疗。二、脊髓损伤（一）标准条文人体轻伤鉴定标准（试行）第四十三条：外伤性脊柱骨折或者脱位；外伤性椎间盘突出；外伤影响脊髓功能，短期内能恢复的。人体重伤鉴定标准第八十条：脊柱骨折或者脱位，伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤。第八十一条：脊髓实质性损伤影响脊髓功能，如肢体活动功能、性功能或者大、小便严重障碍。（二）适用说明脊髓损伤可分为以下类型：脊髓震荡；脊髓挫裂伤；脊髓血肿；脊神经损伤。1、关于外伤影响脊髓功能、短期内能恢复的鉴定参照人体轻伤鉴定标准（试行）第四十三条所指的应属脊髓震荡。鉴定时宜掌握以下原则：脊柱损伤后立即发生脊髓功能丧失，损伤水平以下肢体弛缓性瘫痪，感觉、反射和括约肌功能全部丧失，经过数日或12周后，脊髓功能逐渐恢复正常。此处，“短期”是指两周以内。其机理可能是外力影响下脊髓神经元之间的轴突和纤维联系以及化学介质传递的短暂性功能障碍。2、关于脊柱骨折或者脱位，伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤的鉴定参照人体重伤鉴定标准第八十条之规定，宜掌握以下内容：脊柱损伤（骨折或者脱位）的机制，从生物力学角度，将致伤暴力归纳为四类：高坠所致的纵向压缩力；极度扭曲所致的铰链折力；前后或左右方向的剪力；旋转暴力。鉴定时应注意引起脊柱损伤的病史，分辨系何种外力作用形成损伤。椎骨的压缩性骨折和脱位的椎体及其碎片、脱出椎间盘的损伤和压迫、椎板骨折陷入、关节突骨折、黄韧带皱叠和脊髓血管损伤等均可使脊髓受损和/或脊髓压迫。椎体骨折片和脱位使脊神经根挫伤或撕裂、压缩或脱位的椎体以及突出的椎间盘可压迫脊神经根。鉴定时，宜掌握以下原则：（1）伴有脊髓损伤，出现肢体感觉、运动功能障碍、大小便功能障碍、阴茎勃起功能障碍的应鉴定为重伤。（2）多根脊神经损伤，系指两根以上脊神经损伤，且引起肢体功能严重障碍的，应鉴定为重伤。（3）脊柱骨折或者脱位，虽伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤，但症状明显轻微的不宜评定为重伤。（4）脊髓损伤和脊神经损伤须有影像学和/或神经电生理学检查结果予以支持。3、关于脊髓实质性损伤影响脊髓功能的鉴定根据人体重伤鉴定标准第八十一条之规定进行鉴定宜