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疼痛评估 和硕县人民医院 1 文献显示 不充分的疼痛治疗仍然是普遍存在的临床问题三分之二的癌症病人经历的疼痛最重程度 7 NRS Caraceni Portenoy 1999 半数以上疾病末期的病人经历了中等或重度的疼痛 Weissetal 2001 80 以上的门诊患者因疼痛知识缺乏而盲目忍受疼痛折磨 上海长海医院 2002 2 疼痛的影响 限制活动 减少食欲影响睡眠 耗竭体能产生抑郁 恐惧甚至丧失生的希望负面影响 身体 心理和精神 社会有效控制疼痛 具有非常重要的意义 3 医务人员疼痛知识缺乏 医务人员缺乏疼痛知识和不充分的疼痛评估是有效疼痛管理的主要障碍 4 医生疼痛知识缺乏 意大利 Visentin等对904名医务人员进行疼痛知识和态度调查 问卷总的正确率是61 其中医生65 护士59 台湾 Ger等对356名医生进行癌症止痛剂应用问卷调查发现 影响癌痛管理的最大障碍来自医生自身 中国 Wang等对200名儿科医生和60名肿瘤科医生进行了调查 发现只有42 的人在实践中应用标准疼痛评估工具 42 的人担心病人用阿片类药物会成瘾 53 的人用安慰剂控制癌痛 5 护士疼痛知识缺乏 美国 1236名护士NKAS正确率是56 GlajchenandBookbinder 2001 台湾 1900名护士NKAS正确率是50 5 LaiYeur Huretal 2003 中国 武汉市411名护士NKAS的正确率仅为38 9 张春华等 2006 6 护士与疼痛 疼痛管理专业的组成人员正在从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式 护士在疼痛管理中的独特关键作用日益显现出来 护士是患者疼痛状态的主要评估者 护士是止痛措施的具体落实者 护士是其他专业人员的协作者 护士是疼痛患者及家属的教育者 疼痛护理学 赵继军 2002 7 Nursesandpainmanagement Nursesactas first line personnelinpainassessmentandtreatment Nursesplayacriticalrolebecausetheydeliverdirectpatientcareona24 hourbasis Nursesarelikelyinthebestpositiontoassesspain performintervention evaluateeffect raisechange Nursescanbecomecompetentandconfidentthrougheducation 8 疼痛管理标准 全美保健机构评审联合委员会 JCAHO 在2000年制定了疼痛管理新标准 医疗机构从2001年1月1日起开始执行疼痛管理新标准 否则将取消医院的执业资格 JCAHO规定自2001年1月1日起 疼痛被确认为继呼吸 脉搏 体温和血压之后的 人类第五大生命指征 在医院门诊 病房要严格记载 PhillipsDM JCAHOPainManagementStandardsAreUnveiled JAMA 2000 284 9 疼痛管理标准 强调疼痛管理需要病人的参与及提供系统的观点处理疼痛 新标准强调以下六方面的问题 权力与伦理 即病人有权参与疼痛评估和管理 评估疼痛者 即对所有疼痛者都要进行疼痛评估 医疗机构要制定有利于持续评估和跟踪观察疼痛评估结果的程序 同时要通过培训确保医务人员 包括新职工 有能力胜任疼痛评估及管理工作 10 疼痛管理标准 关怀疼痛者 即制定政策和程序来促进正确地开立止痛药物 教育和培训疼痛者 使其拥有正确知识或信息 关怀的连续性 即在出院计划中应强调个体对症状管理的需求 提高医疗机构的成效 即把疼痛管理结合到医疗机构的成效及质量改进项目中 要求医疗机构收集资料来监测疼痛管理的正确性和有效性 此标准为疼痛管理奠定发展基础 也为疼痛管理的评价提供了依据 11 麻醉药品的消耗 WHO把吗啡消耗量作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的重要指标 根据各国吗啡消耗量数字大小分为高 中 低三个档次 高 10 人 20个国家 中 1 9 人 44 低 1 人 54 中国在118国中排名第102位 居相当靠后的位置 12 麻醉药品的消耗 我国的吗啡医疗消耗量在1984年为4 1989年是10 2000年上升至162 2002年已达到253 2006年548 2004年全球消耗33021 吗啡 其中发展中国家仅占6 9 中国内地人均消耗量仅有0 32 是发达国家的1 虽然人均消耗量从1983年0 006 人增长了5百多倍 达到0 32 人 但远离1 人 我国的吗啡消耗量若要达到平均每人1 必需大幅度增加5倍多 13 我国疼痛管理现状 大量患者的疼痛症状未得到良好的处置疼痛管理培训不足临床疼痛管理几乎空白 14 课程目标 疼痛的定义疼痛的分类影响疼痛管理的障碍因素疼痛的评估 15 16 17 疼痛 是一种不愉快的经历与感受 与实际的或潜在的组织损伤有关 正在经历疼痛的人对疼痛的描述最具有发言权 Thisrequiresachangeofroles theparamedicmustbecomeapatientadvocateratherthanajudgeofveracity AJN2004 104 11 50 53 18 19 对疼痛理念上的共识 2001年亚太地区疼痛论坛提出 消除疼痛是患者的基本权力 2002年8月第10届IASP大会指出 慢性疼痛是一种疾病 2004年 IASP确定10月11日是第一个 世界镇痛日 中华疼痛学会将2004年10月11日 17日定为第一个 中国镇痛周 提出 免除疼痛 是患者的基本权利 也是医生的神圣职责 20 21 22 23 疼痛治疗的障碍因素 医务人员方面的障碍病人方面的障碍医药卫生部门方面的障碍 24 疼痛治疗的障碍因素 医务人员方面的障碍缺乏疼痛治疗方面的知识对疼痛评估不足担心药品管理问题恐惧病人 成瘾 担心止痛药的副作用担心病人对止痛药产生耐受性 25 疼痛治疗的障碍因素 病人方面的障碍不愿叙述自己的疼痛担心分散医生治疗疾病的注意力担心疼痛是病情恶化的症状担心自己不能成为 好病人 不愿服用止痛药恐惧服药会 成瘾 或被人看成是 瘾君子 担心出现难以处理的药物不良反应担心对止痛药产生耐受性 26 疼痛治疗的障碍因素 医药卫生部门方面的障碍对止痛治疗重视不够不能保证对疼痛病人止痛治疗费用止痛药管理的限制性政策缺乏疼痛治疗 评估的设施和条件 27 疼痛缓解 护理工作重点 做好动态的疼痛评估给病人及家属进行疼痛知识教育以同理心给予病患支持 28 规范化疼痛处理 GPM 原则 有效消除疼痛限制药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低全面提高患者的生活质量科学地评估疼痛是规范化治疗的第一步 29 Ifwecannotassesspain wewillneverbeabletotreatpain BettyFerrellPainAssessmentis Askingandbelievingthepatientorresident 30 疼痛评估的原则 相信患者的主诉是评估疼痛的关键收集全面 详细的疼痛病史重视评估患者的精神心理状态治疗过程中的动态评估及疗效观察评估疼痛时应注重患者的年龄 性别 性格和文化背景 张春华 邹碧荣 疼痛评估 J 中国临床护理 2009 31 疼痛评估内容1 目前疼痛的详细病史 疼痛部位及范围 人体图 每种疼痛的情况疼痛强度疼痛性质 钝痛 锐痛 神经性疼痛等 疼痛加重或缓解因素 包括心理 社会文化因素 疼痛的发作和持续时间疼痛的伴随症状 如恶心 呕吐等 以往治疗及目前用药情况 用药时间 剂量 效果 副作用 32 疼痛评估内容2 与疼痛相关的既往史 体格检查 既往病史 重要器官功能状况 过敏史 药物滥用史一般情况 体重 疲倦 发热畏寒等呼吸系统 咳嗽 咳痰 胸闷气促 咯血 心悸等消化系统 口干 吞咽困难 恶心呕吐 嗳气消化不良 大便情况泌尿生殖系统 小便情况 阴道分必物情况神经系统 意识 步态 言语等肌肉 骨胳 关节 伤口 皮肤情况 33 疼痛评估的模式 QUESTT Questionthepatient 询问患者Usepainratingscale 使用疼痛评估尺Evaluatebehaviorandphysiologicsigns 评估行为和生理变化Securefamily sinvolvement 寻求家庭的参与Takecauseofpainintoaccount 考虑疼痛的原因Takeactionandassesseffectiveness 采取措施并评价效果 34 疼痛强度的评估 疼痛评分量表的选择五项标准 Jensen1986 易于管理和评分错误应用的比率灵敏性 统计的能力 灵敏性 合用的类型数目 与用其他量表所得结果的相互关系 35 疼痛强度的评估 视觉模拟评分法 Visualanalogscale VAS 数字疼痛分级法 Numericratingscale NRS 描述疼痛量表 Verbalratingscales VRS 词语描述量表 VerbalDescriptorScale VDS Wong Baker脸谱量表 Faceratingscale FRS 长海痛尺评估法五指评估法其他 36 视觉模拟量表 VAS 划一长线 一般为10厘米 一端代表无痛 另一端代表剧痛 让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 无痛 剧痛 由评估者根据患者划叉的位置测算其疼痛程度 如果将划线垂直即可象T P R一样放在病人的体温单上显示动态的疼痛程度 37 数字疼痛分级法 NRS 中度 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 38 描述疼痛量表 VRS 4 0级 无疼痛 级 轻度 有疼痛但可忍受 生活正常 睡眠无干扰 级 中度 疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰要求服用镇痛药物 级 重度 疼痛剧烈 不能忍受 需用镇痛药物 睡眠受严重干扰 可伴有植物神经系统紊乱或被动体位VRS方法最简便 但受病人文化水平的影响 39 描述疼痛量表 VRS 5 0级无疼痛1级轻度疼痛 可忍受 能正常生活睡眠2级中度疼痛 适当干扰睡眠 需用止痛药3级重度疼痛 干扰睡眠 需用麻醉止痛剂4级剧烈疼痛 干扰睡眠较重 伴有其他症状5级无法忍受 严重干扰睡眠 伴有其他症状或被动体位 40 词语描述量表 VDS 用 无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 极度痛 等一系列词语来代表不同强度的疼痛 患者在这些词语中选出最能代表其疼痛强度的词 该方法的词语易于理解 可随时口头表达 沟通方便 满足患者的心理需求 但不适合语言表达障碍的患者 41 42 长海痛尺 无痛 轻度疼痛 可忍受 能正常生活睡眠 中度疼痛 轻度影响睡眠 需用止通药 重度疼痛 干扰睡眠 需用麻醉止痛药 剧烈疼痛 干扰睡眠较重 伴有其他症状 无法忍受 严重干扰睡眠伴有其他症状或被动体位 国内外首次将数字与语言结合的新型痛尺 43 长海痛尺的特点 符合Jensen选择痛尺的标准 保留0 10和0 5两个常用痛尺的功能和优点 解决了单用0 10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题 解决了单用0 5痛尺评估时的精度不够的问题 陆小英 赵存凤等 长海痛尺 在疼痛评估中的应用 J 解放军护理杂志 2003 44 五指评估法 向患者展示五指小指表示无痛无名指为轻度痛中指为中度痛食指为重度痛拇指为剧痛该方法简单 直观 不需要其他辅助材料 张菊英 邹瑞芳等 五指法在疼痛强度评估中的应用 J 中华护理杂志 2005 45 疼痛的综合评价方法 McGill疼痛问卷法 McGillPainQuestionnaire MPQ McMillan法简洁疼痛问卷 BriefPainInventory BPI 功能评价量表 FunctionalPainScale FPS 中国人癌痛评估工具 ChineseCancerPainAssessmentTool CCPAT 老年痴呆患者疼痛评估表 PainAssessmentfortheDementingElderly PADE 日本疼痛评估表58 46 McGill疼痛问卷法 MPQ MPQ是全面评估疼痛的多维测量工具 既评估疼痛的情感及感觉方面 又全面评估疼痛的部位 强度 时间特性等除了疼痛描述语外 还包括评估疼痛空间分布的身体线图以及现存疼痛强度 PPI 的测量它由15个描述信息组 即11个感觉痛和4个情感类别 疲劳 厌倦 恐惧 痛苦的折磨 并将每一个信息从0 3分为4个等级PPI从0 5依次使用无痛 轻度 不适 痛苦 恐惧和剧痛的词描述疼痛 它较适用于老年人包括轻 中度认知损害者MPQ 47 简洁疼痛问卷 BPI BPI是一个容易使用和管理的疼痛问卷表不仅使用NRS表达患者的疼痛强度 并有7个问题描述疼痛干扰患者的活动 情绪 娱乐 人际关系 睡眠 工作 行走等当前治疗的缓解程度使用百分比表示用图形表示相应的疼痛部位等广泛使用于癌痛的评价BPI 48 中国人癌痛评估工具 CCPAT 香港理工大学护理与医疗系钟慧仪博士于1998年推出适合中国文化背景的多层面的疼痛评估工具该工具包括身体功能 药物使用 心理社交 疼痛的信念 情绪及疼痛强度等6大方面 一共56个指标每个指标有不同分值5 4 3 2 1分 总分越高表示患者所受疼痛冲击越严重和MPQ BPI等国外引进的混合法相比 CCPAT更适合中国人使用CCPAT 49 老年痴呆患者疼痛评估表 PADE 2003年Michael发展的一种新方法PADE是根据面部表情 日常活动 照顾者的评价3方面发展起来的 包括24个项目 分为3个部分 身体的 面部表情 呼吸形态 姿势 全面的 照顾者对疼痛的分级 功能的 日常生活 穿衣 吃饭 行动 评分使用Likert评分 第1部分评分高有忧郁倾向 第3部分评分高独立性差 日常生活困难 食欲差PADE 50 儿童疼痛评估 FLACC量表POCIS 儿童疼痛观察评分 标准MOPS 改良目的疼痛评分 标准MBPS 改良儿童疼痛行为评分 标准DAN 急性疼痛评分 标准CHEOPS 东安大略儿童医院疼痛评分 标准RIPS Riley疼痛评分 标准 51 儿童疼痛评估 早产儿疼痛评分 PrematureInfantPainProfile PIPP 新生儿疼痛评分 NeonatalInfantPainScale NIPS CRIES量表新生儿面部编码系统 NeonatalFacialCodingSystem NFCS 52 FLACC量表 FLACC分别代表面部表情 Face 下肢活动情况 Legs 身体活动强度 Activity 是否哭吵 Cry 及是否容易被安抚 Consolability 等项目 分值由0分到10分 5分代表中度疼痛 10分代表非常的不舒适 此量表适用于二个月的婴儿到七岁的儿童 53 早产儿疼痛评分 PIPP 由加拿大Toronto和McGill大学制定 用于评估早产儿的疼痛 它由3个行为指标 皱眉 挤眼 鼻唇沟 2个生理指标 心率和血氧饱和度 2个相关指标 行为状态 孕周 共7个指标组成 PIPP的总分为7项之和 最低为0分 最高为21分 分值大于12表示疼痛存在 54 新生儿疼痛评分 NIPS 由加拿大东安大略儿童医院制定 用于评估早产儿和足月儿操作性疼痛 如静脉穿刺等 它包括面部表情 哭闹 呼吸类型 上肢 腿部和觉醒状态6项 NIPS的的总分为6项之和 最低为0分 最高为7分 分值愈高表示疼痛愈严重 此评估工具的局限性是使用肌松剂的患儿或病情严重者可能会得到较低的分值 55 CRIES量表 由美国Missouri大学制定 用于评估32孕周以上新生儿的术后疼痛 以5个指标首字母命名 即哭闹 Crying SaO2 95 所需的氧浓度 RequiredO2forSaO2 95 生命体征升高 Increasedvitalsigns 表情 Expression