中国糖尿病指南解读课件.ppt

从新版指南看糖尿病治疗 新版指南修改要点简介 糖尿病的患病率 更新糖尿病的诊断标准 延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标 新变化治疗 有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制 主要内容 患病率 更新诊断标准控制目标治疗特殊人群的血糖控制 30年回首 糖尿病发展迅速 1980年30万全人群兰州标准 0 67 1994年21万25 64岁WHO1985 2 28 2002年10万 18岁WHO1999 城市4 5 农村1 8 糖尿病患病率 2007中国2型糖尿病防治指南 2007 08年4 6万 18岁WHO1999 接近10 最新流行病学调查显示 中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家 YangWY etal NEJM2010 362 1090 101 糖尿病患病率 糖尿病前期患病率 据此推算 我国9 240万成年人有糖尿病 糖尿病前期人群1 47亿 新指南总结中国糖尿病流行特点 主要内容 患病率诊断标准 延用1999年WHO标准控制目标治疗特殊人群的血糖控制 中国糖尿病的诊断标准仍采用WHO 1999年 标准 诊断标准 1 空腹血浆葡萄糖 FPG 的分类正常 6 0mmol l 108mg dl 空腹血糖过高 IFG 6 1 6 9mmol l 110 125mg dl 糖尿病 7 0mmol l 126mg dl 需另一天再次证实 2 OGTT中2小时血浆葡萄糖 2hPG 的分类正常 7 7mmol l糖耐量减低7 8 11 1mmol l 140 199mg dl 糖尿病 11 1mmol l 200mg dl 葡萄糖耐量试验 OGTT和IVGTT OGTT75g无水葡萄糖溶于250 300ml水中 5分钟内饮完 2小时后再测血糖儿童1 75g kg 总量不超过75g 3 糖尿病的诊断标准症状 随机血糖 11 1mmol l 200mg dl 或FPG 7 0mmol l 126mg dl 或OGTT中2HPG 11 1mmol l 200mg dl 症状不典型者 需另一天再次证实 静脉血浆血糖浓度mmol L mg dl 糖尿病空腹 7 0 126 和 或服糖后2小时 11 1 200 糖耐量减低 IGT 空腹 如有检测 7 0 126 服糖后2小时 7 8 140 11 1 200 空腹血糖过高 IFG 空腹 6 1 110 7 0 126 服糖后2小时 如有检测 7 8 140 糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准 糖尿病前期 糖调节受损 IGR 糖调节受损 ImpairedGlucoseRegulation IGR 任何类型糖尿病 DM 的糖尿病前期状态 糖调节受损 IGR 有两种状态 空腹血糖受损 ImpairedFastingGlucose IFG 及糖耐量受损 ImpairedGlucoseTolerance IGT 原称糖耐量减退或糖耐量低减 IFG及IGT可单独或合并存在 主要内容 患病率诊断标准控制目标 新变化治疗特殊人群的血糖控制 中国2型糖尿病的控制目标 糖尿病血糖控制目标更改的原因 糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点 一 大血管病变 二 微血管病变1 糖尿病肾病2 糖尿病性视网膜病变3 糖尿病心肌病 三 神经病变 四 眼的其他病变 五 糖尿病足 慢性并发症 糖尿病并发症是致死致残的主要原因 1FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 2MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 3KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 4GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大 在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症 有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2 74倍 有并发症患者每年医疗费用上万元 是无并发症的10倍 陈兴宝等 中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期P238 41 大血管病变冠状动脉冠心病脑血管脑梗死肾动脉外周血管下肢动脉粥样硬化 动脉粥样硬化性病变形成的机理 微血管病变典型改变 微循环障碍 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚蛋白质的非酶糖基化 山梨醇旁路代谢增强 血液流变学改变 凝血机制失调 血小板功能异常 糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生 发展有关 1 糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化 期肾脏体积增大 肾小球滤过率升高入球小动脉扩张 球内压增加 期肾小球毛细血管基底膜增厚 尿白蛋白排泄率 AER 正常或间歇性增高 期早期肾病 微量白蛋白尿 AER20 200 g min 期临床肾病 AER 200 g min 即尿白蛋白排出量 300mg 24h 尿蛋白总量 0 5g 24h 肾小球滤过率下降 浮肿和高血压 期尿毒症 糖尿病肾病发展的过程 箭头代表各阶段之间的转换 向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间 指向 死亡 的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性 糖尿病肾病的临床特征 2 糖尿病性视网膜病变 期微血管瘤 出血 期微血管瘤 出血并有硬性渗出 期出现棉絮状软性渗出 期新生血管形成 玻璃体出血 期机化物形成 期视网膜脱离 失明3 眼的其他病变白内障 黄斑病 青光眼 屈光改变 虹膜睫状体病变等 糖尿病神经病变 1 周围神经病变感觉神经运动神经 2 自主神经病变胃肠心血管泌尿生殖排汗异常 糖尿病长期高血糖会损伤你足部的神经 节段性脱髓鞘 轴突变性 神经损伤所致的神经病变可使你的足部出现一些异常的感觉 烧灼样痛 刀割样痛 蚁走感 麻木感 神经损伤所致的神经病变还可使你的足部感觉缺失 无痛性神经病变 非常危险 正常人神经病变患者 您可能对下列情况毫无感觉 割伤烧伤碰伤磨破水疱心肌缺血 一个星期的图钉 无痛性损伤 竟不知疼痛 无痛性损伤 竟不知疼痛 无痛性损伤 67岁 女性 糖尿病 穿带瓷片的鞋行走 引起足底大面积溃疡 47岁 男性 糖尿病 打火机丢失 行走3小时后在鞋中发现 为此他失去了大脚趾 糖尿病患者 电疗时烧伤足部皮肤 因为他没有感觉 可怕的心源性猝死 心脏自主神经病变 心脏自主神经病变 无痛性心肌缺血 无痛性心肌梗死 猝死 糖尿病足末梢神经病变 下肢供血不足 细菌感染 外伤等因素 引起足部疼痛 皮肤溃疡 肢端坏疽 继发糖尿病足 最终可致截肢 截肢 每年的非外伤性截肢患者中有50 以上是糖尿病患者糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍早期正确的预防和治疗可使45 85 的患者免于截肢 糖尿病血糖控制目标更改的原因 糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点 循证医学证据 强化治疗降低微血管并发症风险 循证医学证据 强化治疗降低微血管并发症风险1993年公布的美国DCCT研究发现 经过7年的强化血糖控制 糖尿病肾病 视网膜病变和神经病变的进展显著降低 与DCCT设计相似的日本Kumamoto研究6年的随访情况表明 强化治疗与常规治疗两组中血糖控制结果与发生并发症风险之间的关系与DCCT研究结果类似 强化治疗组的糖尿病肾病的进展减少了70 英国UKPDS研究平均随访10年 进一步量化了糖化血红蛋白每降低1 可使微血管并发症的风险降低35 DCCT UKPDS等研究证实了严格控制血糖可改善预后 结束了有关降糖治疗的这个核心问题长达50年的争论 糖尿病血糖控制目标更改的原因 糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点 ADVANCE研究 HbA1c降至6 5 对血管并发症的影响 主要微血管事件 显著降低 主要大血管事件 无显著差异 ADVANCECollaborativeGroup NEnglJMed 2008 358 24 2560 72 ACCORD和VADT研究结果 TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup NEnglJMed2008 358 2545 59VADT研究 adaptedfromADA2008 糖尿病血糖控制目标更改的原因 糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点 HbA1c从10 降低到9 对减低发生并发症风险的影响要大于从7 降低到6 国际上HbA1c的控制目标 新指南中糖尿病血糖控制标准的变化 HbA1c的控制标准定为 7 其主要理由是 1 与IDF新指南保持一致2 多个大型循证医学研究 如UKPDS DCCT Kumamoto等 证明HbA1c降至7 糖尿病的微血管并发症就明显降低 HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益处 但低血糖甚至死亡的风险增加 3 VADT ADVANCE ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性 从死亡的风险考虑取较安全范围同时考虑到糖尿病治疗需要个体化 指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段 胰岛功能相对较好 无严重并发症 使用无明显导致低血糖药物 以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常 如HbA1c 6 主要内容 患病率诊断标准控制目标治疗 有更新特殊人群的血糖控制 一 糖尿病教育对象 包括糖尿病人 家属 医疗保健人员内容 糖尿病知识 糖尿病的危害 自我监测 一般治疗 糖尿病教育 帮助患者及家属掌握糖尿病及其控制的基本知识在医务人员的指导下坚持合理的治疗 生活应有规律 养成良好的生活习惯 戒烟 戒酒 不吃零食注意个人卫生 预防各种感染 二 饮食治疗1型合适的总热量 食物成分 规则的餐饮安排基础上 配合胰岛素治疗 控制高血糖 防止低血糖2型肥胖或超重患者 饮食治疗有利于减轻体重 改善高血糖 脂代谢紊乱和高血压 减少降糖药物剂量 饮食治疗的目的 通过平衡膳食 配合运动和药物治疗 将血糖控制在理想范围 达到全面代谢控制满足一般和特殊生理状态需要达到或维持成人的理想体重 保证充沛的体力确保儿童 青少年正常的生长发育满足妊娠 哺乳妇女代谢增加的需要有效防治各种有效防治各种糖尿病急 慢性并发症的发生通过合理的饮食改善整体的健康状况 糖尿病饮食治疗的原则 合理控制总热能 热能摄入量以达到或维持理想体重为宜平衡膳食 选择多样化 营养合理的食物放宽对主食类食物的限制 减少单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入增加维生素 矿物质摄入提倡少食多餐 定时定量进餐 制订总热量理想体重 kg 身高 cm 105休息时25 30kcal kg d 轻体力劳动30 35kcal kg d 中度体力劳动35 40kcal kg d 重体力劳动40kcal kg d 以上 蛋白质不超过总热量的15 20 至少1 3来自动物蛋白质成人0 8 1 2g kg d 儿童 孕妇 乳母 营养不良 伴消耗性疾病者1 5 2g kg d 伴糖尿病肾病肾功能正常者0 8g kg d 血BUN升高者0 6g kg d 三 碳水化合物约占总热量的50 60 四 脂肪约占总热量的30 0 6 1 0g kg d 饱和脂肪 多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪三者的比例为1 1 1 五 其他纤维素 微量元素 食盐 7g 日 维生素 叶酸 六 合理分配 2019 12 19 105 可编辑 最轻度运动 散步 做家务 持续30分钟 消耗90千卡热量 轻度运动 太极拳 体操 持续20分钟 消耗90千卡热量 中等强度运动 骑车 上楼梯 持续运动10分钟 消耗90千卡热量 强度运动 跳绳 游泳 持续运动5分钟 消耗90千卡热量 休息十分钟 糖尿病自我监测 糖尿病相关检查 一般检查 症状 体征 血压 体重 腰围 臀围代谢控制指标检查 血糖 尿糖 糖化血红蛋白 血脂慢性并发症检查 尿蛋白与肾功能 眼底检查 神经肌电图等等 空腹血糖 指隔夜禁食8 10小时后进早餐前检测的血糖 意义 决定全天血糖的主要因素 用药初期观察及评价药物疗效的重要指标 正常值 4 4 6 1mmol L 餐前血糖 各主餐前的血糖值意义 观察疗效 指导用药利于检出低血糖 进餐后2小时的血糖值 从进第一口食物开始计时 意义 利于检出高血糖正常值 4 4 7 8mmol L 餐后血糖 凌晨2 3时血糖 是人体24小时中血糖的最低点利于发现夜间的低血糖或高血糖 各时间点血糖监测的适用范围 中国2型糖尿病防治指南2010版 尿糖监测的好处与缺点 好处容易做到价格低廉无创检查操作简单 缺点需要留尿的容器无法提示低血糖受肾功能的影响较大 需要检测尿酮体的情况 血糖 15mmol L生病期间出现呕吐或腹部疼痛时面色潮红 呼吸急促时 远离尿毒症 常查尿蛋白 没有肾病时至少每年查一次尿微量白蛋白已有肾病者要根据医生的要求定期检查尿微量白蛋白 常规尿蛋白和肾功能 监测的时间 每日1次 血糖 尿糖每月1次 体重 血压 腰围 臀围每季度1次 血脂 眼底检查 神经系统检查 肾功能检查 心电图检查 糖化血红蛋白 指南建议的SMBG监测频率 测血糖的频率 以下情况应严密监测 一天测3 7次 病情不稳定时 如合并感染或血糖很高 更换药物时胰岛素强化治疗者 一天注射 4次或用胰岛素泵的患者 1型糖尿病 用血糖仪测血糖应注意什么 用酒精消毒皮肤 预防感染手指需干燥 防止血液稀释不要过分用力挤血及时记录监测结果 监测日记内容 监测的时间与吃饭的关系结果用药的时间 种类 剂量任何可能影响血糖的因素低血糖症 每次去医院看病时 应带好您的监测日记 并参与医生讨论如何调整治疗方法 治疗 有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗 152 正常人中GLP 1对 细胞的作用 餐后 153 2型糖尿病患者中GLP 1对 细胞的作用 154 如何增强GLP 1的作用 抑制DPP 4酶活性可降解多种趋化因子及肽类激素 包括GLP 11DPP 4是循环中具有完整生物活性GLP 1的半衰期的主要决定因子1 激活GLP 1受体当GLP 1受体被激活时 可产生多种糖调节作用2GLP 1受体激动剂可激活GLP 1受体2GLP 1受体激动剂不会被DPP 4降解1 SeeaccompanyingPrescribingInformationandsafetyinformationincludedinthispresentation1 DruckerDJ DiabetesCare 2007 30 1335 1343 2 DruckerDJ NauckMA Lancet 2006 368 1696 1705 新型降糖药物在中国上市 GLP 1受体激动剂DPP VI抑制剂长效胰岛素类似物 GLP 1被DPP 4降解及灭活 艾塞那肽不被DPP 4降解 降糖药物的选择和治疗流程图 国内已经上市的各类降糖药物都列入指南药物安全性和费用仍然是选择治疗时的关键因素 对上市时间长 经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安全性 疗效好的药物放在优先的位置上TZDs类药物 近年来观察到了有明确的副作用 如水肿 诱发或加重心力衰竭 骨折等 罗格列酮被严格限制使用对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察 以保证糖尿病患者的最大利益 噻唑烷二酮类药物或DPP IV抑制剂 或 生活方式干预 如血糖控制不达标 HbA1c 7 0 则进入下一步治疗 或 四 中国2型糖尿病防治指南 用药目录 2010年版 中国2型糖尿病防治指南 中消渴丸是唯一一个进入本指南的中成药 各类口服降糖药的作用部位 非磺脲类 磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受损 糖苷酶抑制剂 肠道 高血糖 HGP 肝脏 葡萄糖摄取 肌肉脂肪 二甲双胍 噻唑烷二酮类 二甲双胍 噻唑烷二酮类 口服降糖药 1 定义 口服能够降糖的药物2 种类 胰岛素促泌剂 磺脲类 格列奈类双胍类 二甲双胍 葡萄糖苷酶抑制剂类 阿卡波糖格列酮类 吡格列酮中西医结合类 消渴丸其他类 肠促胰岛激素 中药 口服药的选择原则 疗效 餐后血糖 空腹血糖 HbA1c 安全性 低血糖发生率低 肝肾副作用小 依从性 服药的方便性 个体化 合理选择病人 磺脲类药物作用机理 刺激胰岛b细胞分泌胰岛素可与b细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K 通道 使膜电位改变开启Ca2 通道 细胞内Ca2 升高 促使胰岛素分泌部分磺脲类药物有外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗 磺脲类药物的不良反应 磺脲类主要不良反应为低血糖 最常见的为格列本脲 老年人慎用 个体差异较大体重增加 高胰岛素血症 磺脲类药物 总结 适用于b细胞功能尚存的2型糖尿病患者临床应用时根据每种药物的特点选择主要不良反应为低血糖 尤以格列苯脲多见肾功能不全的患者大多数药物禁忌 非磺脲类胰岛素促泌剂 瑞格列奈那格列奈 瑞格列奈的不良反应 瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖 通过给碳水化合物较容易纠正 瑞格列奈的特点 与磺脲类的差别 作用更快 持续时间更短促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著 更符合生理控制餐后高血糖的效果更好低血糖发生率更低在肾功能不全患者可以安全使用 推荐起始剂量 单独或联用 餐前即刻服用 最大剂量 4mg 次 16mg 日 1 0mga c or 以往曾使用口服降糖药或HbA1c 8 2 0mga c 瑞格列奈剂量及用法 双胍类药物 种类二甲双胍苯乙双胍作用机理尚未完全阐明 包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用 尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收 双胍类药物作用机制 减少胰岛素分泌负担 减少肝糖输出 控制血糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌肉 胰腺 肝脏 AmericanDiabetesAssociation MedicalManagementofNon Insulin Dependent Type2 Diabetes 3rdet Alexandria VA AmericanDiabetesAssociation 1994 二甲双胍剂量 二甲双胍常用剂量1 5 2 0g day 最大剂量2 5g day二甲双胍缓释片 起始剂量500mg day 最大剂量2000mg day 双胍类药物不良反应 常见有消化道反应恶心 呕吐 腹胀 腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人 缺氧 心肺 肝 肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见 双胍类药物 总结 由于其作用特点 故不增高血胰岛素水平 不增加体重 临床适用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见 二甲双胍在治疗剂量使用时少见单独使用不会引起低血糖 噻唑烷二酮类 罗格列酮吡格列酮 噻唑烷二酮类的作用机制 高选择性激活PPAR peroxisomeproliferatoractivatedreceptor 过氧化物酶增殖体激活受体 促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT 4转位 TZD的代谢与排泄 罗格列酮 经肾脏排泄占64 经粪胆途径排泄23 噻唑烷二酮类药物的不良反应 头痛 乏力 腹泻与磺脲类及胰岛素合用 可出现低血糖 部分患者的体重增加 可加重水钠瀦留可增加心脏负荷 2级以上心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少 治疗时需监测肝功能 TZD的常用剂量 药物常用剂量罗格列酮4 8mg 1 2次 天 吡格列酮15 45mg 1 2次 天 Rosiglitazonepackageinsert 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖伏格列波糖米格列醇 葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应 主要不良反应为消化道反应 结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀 腹痛 腹泻个别患者出现黄疸 口服药联合应用的目的和意义 单药治疗疗效有限继发失效2型糖尿病不同的发病机理作用机制不同的药物联合应用疗效相加 口服药联合应用的益处 改善糖代谢 长期良好的血糖控制保护 细胞功能 延缓其衰竭减轻胰岛素抵抗延缓 减少并发症的发生和死亡减少不良反应 口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂双胍类 磺酰脲类 非磺酰脲类 糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类 治疗 有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗 代谢活性 血糖 10 5 0 5 10 15 20 25 30 10 5 0 5 10 15 20 25 30 餐后血糖 空腹血糖 胰岛素抵抗 胰岛素水平 细胞功能 StolarMW etal JManagCarePharm 2008 14 5 supplS b S2 S19 2型糖尿病是一种进展性疾病外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程 2型糖尿病患者的 细胞功能会进行性下降外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要 0 20 40 60 80 100 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 年 胰岛功能 确诊糖尿病 50 25 糖尿病确诊之前10 15年 UKPDS研究结果 面对大量的T2DM患者 中国医生需要有针对性的胰岛素治疗方案 针对不同发病机制需采取的策略 如何更有效地改善胰岛素分泌 如何兼顾餐后和空腹血糖 如何快速 持久控制血糖达标 需要解决 胰岛素的起始治疗 针对中国人的特点 采用中国的治疗模式 主要改善B细胞分泌功能缺陷 HbA1c 改善胰岛素分泌缺陷 B细胞 PPG 重视降低餐后血糖 预混胰岛素更适合中国人有条件的患者可以选择预混胰岛素类似物 治疗 有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗 胰岛素的强化治疗 治疗 有更新