肺部真菌感染诊治PPT课件.ppt

肺部真菌感染的诊治东平县中医院老年病科 霍德永2019 03 07 1 肺部真菌感染的概述肺部真菌感染的诊断肺部真菌感染的治疗 2 感染 infection 微生物在宿主体内的生活中与宿主相互作用并导致不同程度的病理变化的过程 传染 来自宿主体外的微生物 通过一定的方式从一个宿主传播到另一个宿主引起的感染 3 真菌 fungus 是一大类具有细胞壁和典型细胞核 不含叶绿素 部分根茎叶的真核细胞型微生物 真菌的培养 1 营养要求不高2 常用沙保弱培养基 蛋白胨 葡萄糖 氯化钠 琼脂 3 温度 22 28 某些深部感染真菌最适温度37 4 PH值 4 0 6 0 高湿 高氧 高糖 低温 低PH 4 1 单细胞真菌2 多细胞真菌 酵母型真菌 芽生繁殖 不产菌丝 类酵母型真菌 芽生繁殖 芽体形成假菌丝 菌丝 真菌分类 孢子 A有隔菌丝B无隔菌丝 A气生菌丝B营养菌丝 孢子生出嫩芽 芽管 渐延长呈丝状 菌丝 A叶状孢子B分生孢子C孢子囊孢子 A有性孢子B无性孢子 孢子是真菌的生殖结构 由生殖菌丝产生 5 真菌的致病性及感染特点主要表现为 浅表真菌感染真菌机会性感染深部真菌感染真菌毒素的致病作用真菌超敏反应 6 浅表真菌 引起表面角化组织如皮肤 毛发 指 趾 甲感染的真菌 一般不侵入皮下组织或内脏 偶在免疫缺陷的患者可引起深部感染 分为皮肤癣菌和角层癣菌 7 机会性真菌感染 主要由寄生于宿主体内的正常微生物群引起 如白假丝酵母菌 曲霉菌 8 深部真菌 侵袭深部组织 内脏以及全身的真菌 外源性 致病性强 常引起慢性肉芽肿样炎症 溃疡和坏死 组织胞浆菌和球孢子菌 真性致病菌 内源性 致病性较弱 属条件致病性感染 常见菌 白假丝酵母菌 新生隐球菌 曲霉菌 毛霉菌 肺孢子菌 9 侵袭性真菌感染 IFI 系指真菌侵入人体组织 血液 并在其中生长繁殖引致组织损害 器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程 肺侵袭性真菌感染 IPFI 10 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升 占所有IFI的5 9 12 曲霉属中最常见的是烟曲霉 黄曲霉及黑曲霉 焦曲霉和土曲霉较少见 曲霉孢子约2 5 m另外赛多孢霉属 镰孢霉属 接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加 以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌 分别占91 4 和5 9 白念珠菌是最常见的病原菌 占40 60 近年来非白念珠菌 如光滑念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌等 感染的比例在逐渐增加 病原特点 11 侵袭性真菌感染的病死率患者IFI的病死率很高 侵袭性念珠菌感染的病死率达30 60 而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40 75 其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌 侵袭性曲霉感染病死率高达58 90 明显高于念珠菌感染 12 病因 诱因 功能 代谢 形态变化 症状 体征 IPFI的诊断 13 患者IFI的高危因素主要包括 患者病情危重且复杂 侵入性监测和治疗手段的广泛应用 应用广谱抗生素 常合并糖尿病 COPD 肿瘤等基础疾病 皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用 器官移植的广泛开展 肿瘤化疗 放疗 HIV感染等导致患者免疫功能低下 诊治手段不断提高 使重症患者住院时间延长 也是IFI感染率增加的重要原因之一 14 外周血中性粒细胞减少 中性粒细胞计数 0 5 109 L 且持续 10d 体温 38 或 36 并伴有以下情况之一 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少 10d 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染病史 患有艾滋病 存在移植物抗宿主病的症状和体征 持续应用类固醇激素3周以上 有慢性基础疾病 或外伤 手术后长期住ICU 长期使用机械通气 体内留置导管 全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等 宿主因素 15 真菌感染的病理变化大体符合一般炎症的改变 在呼吸道感染时影响通气阻力 增加呼吸做功 感染在肺实质时影响气体交换 可引起菌血症和远处感染的病理生理改变 病理及病理生理改变 16 近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现 发热 咳嗽 咳痰 胸痛 咯血 呼吸困难 肺内湿罗音等 症状体征 17 影像学出现新的肺部浸润影 胸膜下密度增高的结节实变影 晕轮征 新月形空气征 实变区域内出现空腔等 18 两主体三层次整体水平蛋白质水平核酸水平病原体直接涂片Ag测定DNA病原体分离RNA人体SkinTest特异Ab测定Biopsy 病原学诊断 19 合格痰液经直接镜检发现菌丝 真菌培养2次阳性 包括曲霉属 镰刀霉属 接合菌 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝 真菌培养阳性 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊 滋养体或囊内小体 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原 简称GM ELISA 检测连续2次阳性 血液标本真菌细胞壁成分1 3 D葡聚糖 G试验 连续2次阳性 血液 胸液标本隐球菌抗原阳性 血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义 但不能用于早期诊断 微生物学检查 20 IFI的诊断分3个级别 即确诊 临床诊断 拟诊 21 至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及下列1项微生物学或组织病理学依据 至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征1项微生物学检查依据 至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 22 主要特征 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影 数天后病灶周围可出现晕轮征 约10 15d后肺实变区液化 坏死 出现空腔阴影或新月征 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象 伴有低氧血症 次要特征 肺部感染的症状和体征 2 影像学出现新的肺部浸润影 3 持续发热96h 经积极的抗菌治疗无效 临床特征 23 治疗 24 原发性IPFI多见于社区获得性感染 宿主可以没有真菌感染的危险因素 临床过程相对缓和 凶险程度较低 临床处理要求尽可能确诊后选择治疗 确诊治疗 继发性IPFI大多为医院获得性感染 宿主存在比较明确的真菌感染高危因素 临床过程急骤和凶险 需综合分析和判断 及时行拟诊治疗 经验治疗 或临床诊断治疗 根据危险因素 病情严重程度与缓急推荐处理程序见下图 IPFI的临床处理程序 25 26 由于真菌感染的复杂性 目前多提倡分层治疗 包括 预防性治疗经验性治疗拟诊抢先治疗临床诊断目标性治疗确诊 27 氟康唑克柔念光滑念曲霉菌毛霉菌荚膜组织胞浆菌依曲康唑毛霉菌伏立康唑接合菌卡泊芬净新型隐球菌两性霉素B土曲霉菌葡萄牙念珠菌 枝顶孢霉 尖端赛多孢 足分支霉 白吉利毛孢子菌 真菌天然耐药 28 常见念珠菌体外敏感性评估 29 各种念珠菌感染的推荐治疗用药 30 静脉给药 0 5 1mg kg 开始先以1 5mg 或0 02 0 10mg kg 给药 视耐受情况每日或隔日增加5mg 避光缓慢静滴 不短于6h 两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂 多烯类抗真菌剂 抗真菌谱包括除土曲霉及癣菌外的多数致病真菌 几乎不被肠道吸收 需要静脉给药 31 两性霉素B制剂具有严重的肾脏毒性 需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测 应避免与其他肾毒性药物合用 另外 应注意两性霉素B在输液中的反应 可于静滴前给予解热镇痛 抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素 32 氟孢嘧啶类化合物 属抑菌剂 对隐球菌和念珠菌包括非白念珠菌有良好抗菌作用 其他真菌则多耐药 口服生物利用度78 90 达峰时间2h 血清蛋白结合率低 药物广泛分布于各器官组织 脑脊液浓度可达血液浓度的50 100 清除半衰期2 4 4 8h 90 以上以原形自尿中排出 33 氟康唑三唑类抗真菌剂 抗真菌谱包括念珠菌属 主要为白念珠菌 对光滑念珠菌的活性逐步降低 对克柔念珠菌几乎无活性 和隐球菌属 对曲霉感染无效 侵袭性念珠菌病 200 400mg d 若氟康唑治疗5d后 患者仍不能退热 或出现其他症状 则应换用伊曲康唑等其他药物 念珠菌病的预防 50 400mg d 疗程不宜超过3周 34 伊曲康唑三唑类抗真菌剂 抗真菌谱包括曲霉 念珠菌属 隐球菌属和组织胞浆菌等主要致病真菌 对镰刀霉活性较低 对接合菌感染无效 在肺 肝脏 肾脏 肌肉及骨骼等组织中的浓度则比血药浓度高2 3倍 用法与用量 第1 2天200mg 静脉注射 每天2次 第3 14天200mg 静脉注射每天1次 输注时间不得少于1小时 之后序贯使用口服液 200mg每天2次 35 负荷剂量 静脉给予6mg kg 每12h1次 连用2次 输注速率不得超过每小时3mg kg 在1 2h内输完 维持剂量 静脉给予4mg kg 每12h1次 治疗不耐受者将维持剂量降至3mg kg 每12h1次 伏立康唑三唑类抗真菌剂 抗真菌谱包括念珠菌属 隐球菌属 曲霉属 镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌 对接合菌 毛霉 根霉 无活性 36 卡泊芬净棘白菌素类抗真菌剂 抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌属和念珠菌属 对肺孢子菌有抗菌活性 但目前临床资料尚少 对新生隐球菌和镰刀霉属 毛霉等无活性 侵袭性曲霉病 第1天70mg d 之后50mg d 输注时间不得少于1h 疗程依病情而定 37 米卡芬净 新型水溶性棘白菌素类脂肽 它对念珠菌属和曲霉菌属引起的深部真菌感染有广谱抗菌作用