脑干出血后重症管理PPT课件.ppt

脑干出血后的重症管理 解放军第904医院神经外科向定朝全军颅脑损伤救治中心国家高级卒中中心全国颅脑创伤规范化治疗基地 1 2019 12 19 高血压脑出血 Hypertensivecerebralhemorrhage 高发病率发病率60 80 10万人口 年在我国占急性脑血管病30 左右高死亡率急性期病死率30 40 一般的死亡发生在24小时内急性卒中死亡最大原因预后不良只有10 15 生活自理预后不良的相关因素破入脑室 30ml 或位于后颅窝的血肿老年人 入院平均动脉压 130mmHg 2 2019 12 19 脑干出血量在3ml以下的 死亡率70 左右脑干出血量在5ml以上 死亡率90 左右其中脑干出血量超过10ml以上 死亡率100 脑干出血 3 2019 12 19 大多数脑出血患者血压水平极高 QureshiAI etal AmJEmergMed 2007 25 1 32 38 NHAMCS NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey ICH 75 140mmHgSAH 100 140mmHg 4 2019 12 19 脑出血患者发病后收缩压比发病前高 在中风90分钟内就诊的患者中 病前收缩压最大值和事件发生后3小时内收缩压最大值的分布 研究结果提示 在脑出血后收缩压确实较平常的病前水平提高了 而在重型缺血性中风后的急性期收缩压与平常的长期病前水平更相近 从而提出了一种可能的解释 为什么在中风后急性降压的风险获益可能产生不同的预期 FischerU etal LancetNeurol 2014 13 4 374 84 重型缺血性中风 Majorischaemicstroke 脑出血 Intracerebralhaemorrhage 病前收缩压最大值 MaximumpremorbidSBP 事件发生后3小时内收缩压最大值 Maximumpost eventSBPwithin3hofstrokeevent 收缩压 SBP systolicbloodpressure 密度 Density 5 2019 12 19 脑出血患者随血压升高 血肿扩大发生率增高 研究纳入76例高血压性脑出血患者 发现急性期血压升高可以增加血肿扩大的风险 降低血压低于150mmHg可以预防这种风险的发生 OhwakiK etal Stroke 2004 35 6 1364 1367 血肿扩大率 9 6 2019 12 19 脑出血患者血压升高与不良预后显著相关 LeiraR etal Neurology 2004 63 3 461 467 7 2019 12 19 SteinerT etal IntJStroke 2014Aug24 2014年ESO自发性脑出血管理指南 血压管理推荐 发生在6小时内的急性脑出血 强化降压 在1小时内目标收缩压 140mmHg 是安全的且可能优于目标收缩压 180mmHg 8 2019 12 19 2015年AHA ASA自发性脑出血指南对脑出血患者降压推荐意见 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 J ClaudeHemphill etal Stroke 2015 41 9 2108 2129 收缩压在150 220mmHg的脑出血患者 迅速将收缩压降至140mmHg或许是安全的 a级推荐 B级证据 新推荐意见 9 2019 12 19 脑干出血患者早期使用右美托米啶 可降低血压可使血压减少波动可减少患者的躁动可明显减少难治性高血压的发生率可改善患者预后 10 2019 12 19 血压变异性与早期神经功能恶化密切相关 早期神经功能恶化定义为距发病24小时内NHISS评分增加 4分或死亡收缩压180 负荷定义为24小时内收缩压读数超过180mmHg的百分比 NA 无数据获得 P 0 05 Rodriguez LunaD etal EuroJNeurol 2013 20 1277 83 11 2019 12 19 血浆的儿茶酚胺水平与脑损伤的死亡率有直接的相关 12 2019 12 19 13 2019 12 19 儿茶酚胺风暴 动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈200 1000倍的增加 SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周 血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月 14 2019 12 19 催眠 肌肉松弛 止痛 抗交感 交感风暴对血压影响大 15 2019 12 19 儿茶酚胺 交感亢进 抗交感治疗 右美托咪啶 LUND概念 Midazolam2 20mg h Low dosethiopental0 5 3mg kg 1 h 1 Fentanyl2 5 g kg 1 h 1 1 antagonistmetoprolol0 2 0 3mg kg 1 24h 1iv 2 agonistDexmedetomidine0 2 0 6microg kg h 16 2019 12 19 中枢 2受体激动剂减少儿茶酚胺释放 可乐定口服 0 1 0 3TID 右美托咪啶静脉维持减少下丘脑交感递质释放 以及血循环儿茶酚胺水平 17 2019 12 19 TBI AHI AKI AHI 儿茶酚胺 脑与脑外器官 18 2019 12 19 FigueiredoEG etal ArqNeuropsiquiatr 2010 68 3 461 462 肺血管收缩 神经源性肺水肿Neurogenicpulmonaryedema NPE 19 2019 12 19 世界大战及越战期间NPE与颅脑损伤关系密切 尸检报告的发生率一般在11 70 之间 20 2019 12 19 takotsubo 直接心肌毒性冠脉收缩微循环高灌注 神经源性心肌损伤 22 2019 12 19 高颅压 女性 38岁重型颅脑外伤颅内压高 伴有多汗 呼吸急促以及心动过速使用芬太尼 吗啡 劳拉西泮 劳拉贝尔 可乐定和美托洛尔无效加用美托咪啶好转 GoddeauRPJr etal NeurocritCare 2007 7 3 217 20 24 24 2019 12 19 不同疾病采用个体化的镇静方案 个性化 综合治疗 25 2019 12 19 右美托咪定组 咪达唑仑组 Anesthesiology 2003 98 2 428 36 功能性 核磁共振方法 分别评估自然状态下 DEX及咪达唑仑镇静状态下脑内神经元活性的改变 黑点像素表示神经元活性的改变 右美可模拟NREM睡眠的神经活性 2019 12 19 26 2019 12 19 随机 双盲 安慰剂对照研究 5例健康志愿者 分别静注0 5 0 8 1 25 2 0 3 2 6 0 8 0 g L右美托咪定 Dex 评估志愿者的血氧饱和度 呼吸频率 动脉氧分压和二氧化碳分压情况 在剂量逐步增大 0 5 0 8 1 25 2 0 3 2 6 0 8 0 g L 的情况下 志愿者的血氧饱和度 呼吸频率 动脉氧分压和二氧化碳分压均无显著变化静注右美托咪定靶控浓度达到8 0 g L时 为治疗剂量的10倍 志愿者依然能维持正常呼吸 Anesthesiology 2000 93 2 382 94 无呼吸抑制 27 2019 12 19 JamesML AnaesthIntensiveCare 2012 Vol949 57 颅脑损伤患者 单中心回顾性研究中 严重的颅脑损伤患者分别接受右美托咪定和丙泊酚镇静 监测脑部灌注压和颅内压 结果显示 接受右美镇静的患者和丙泊酚患者一致 都能够维持CPP在70以上和ICP在15以下的正常水平 维持脑灌注压和颅内压 28 2019 12 19 减少谵妄躁动 不影响意识 瞳孔观察 我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定 而不是苯二氮卓类药物进行镇静 以在此类患者缩短谵妄的持续时间 2B 谵妄的治疗 PAD2013 29 2019 12 19 7 6 5 9 5 6 3 7 右美托咪定组 机械通气时间比咪达唑仑组缩短1 9天右美托咪定组 住ICU时间比咪达唑仑组减少1 7天 缩短机械通气时间 降低医疗费用 30 2019 12 19 右美有轻度镇痛作用 欲镇静 先镇痛 31 2019 12 19 肠内营养途径 肠内营养途径 误吸危险 无 有 鼻空肠管或鼻十二指肠管 鼻胃管 时间 4周 经皮内镜下空肠置管 PEJ 经皮内镜下胃造口 PEG 32 2019 12 19 PEG J优点 促进胃排空幽门后喂养减少鼻咽与上呼吸道感染并发症利于消化液引流 减少反流误吸风险可在病人床边 尤其是在ICU病房放置 33 2019 12 19 肠粘膜屏障的作用 分隔肠腔与内环境防止致病性抗原入侵分泌 吸收功能调节控制炎症运输大分子物质 34 颅脑损伤后肠道黏膜功能障碍 主要变现为肠道黏膜屏障通透性增高 35 颅脑损伤后肠道屏障功能障碍与死亡相关 36 肠粘膜屏障功能监测 37 颅脑损伤可以通过下丘脑 垂体 肾上腺轴引起脑肠肽异常释放 影响胃肠道功能 颅脑创伤胃动力严重丧失 昏迷致使吞咽障碍 38 2019 12 19 成人每日胃液 39 2019 12 19 危重患者持续误吸 危重患者胃食管反流的发生率为78 GustafssonPM ActaPaediatr 1994 83 10