肿瘤患者化疗病人的护理讲课PPT课件.ppt

肿瘤患者化疗的护理 1 2019 11 26 肿瘤综合治疗 超声热疗手术治疗局部治疗三大治疗手段放射治疗化学治疗全身治疗生物治疗疗效有待研究中医药治疗辅助 调节治疗 2 2019 12 19 化疗药物的给药途径 静脉化疗腔内化疗椎管内化疗动脉插管化疗口服化疗 3 2019 12 19 化疗药物的作用 化疗药物在杀灭肿瘤的同时 对增生活跃的骨髓 胃肠道粘膜 生殖细胞 毛发和肝 肾等脏器均有不同程度的损伤 据美国的统计 因化疗副反应及并发症引起的死亡率为3 10 化疗药物常 是非不清 敌我不分 在杀伤肿瘤细胞的同时 也杀伤了人体正常细胞 4 2019 12 19 化疗前检查 血常规白细胞 4 0 中性 2 0 血小板 8万尿常规肝功能肾功能血肌酐24小时肌酐清除率 5 2019 12 19 化疗前检查 胸片肺功能 包括弥散 心电图超声心动图心肌酶 必要时 蒽环类至少每3月重复UCG 但是接近终身剂量时每疗程都要检查一次影像学肿瘤标记物 6 2019 12 19 新的医疗事故分级标准 试行 规定 局部注射造成组织坏死 成人大于体表面积2 儿童大于体表面积5 属于4级医疗事故 因此近年来 国内护理工作者对各种原因引起的输液外渗的防治进行了较多的研究 为临床工作提供了较好的指导 7 2019 12 19 只靠现成的药物和医生的处理来对付化疗引起的毒副反应是不够的 还需要护士科学 有效的护理及患者及家属的密切配合才能降低化疗药的毒副反应 8 2019 12 19 健康宣教 化疗前讲解化疗方案 化疗药物的毒副作用 指导患者及家属如何观察 预防化疗药物毒副作用化疗中有些药物会引起体位性低血压 如顺铂 用药过程中应瞩病人卧床休息 输注需慢滴的药物如紫杉醇等 应向病人说明输液速度的重要性 不可自行调节输液速度 化疗后做好出院指导 1 注意休息 劳逸结合 2 增加营养 提高免疫力 3 预防感染 每2 3天查一次血象 9 2019 12 19 心理护理 初次化疗和接受过化疗的病人均会对化疗药物的毒副作用恐惧 顾虑 甚至有的病人见到化疗药物就开始呕吐 有的失眠 好可怕 又要化疗了 10 2019 12 19 要告诉病人抑郁 焦虑 恐惧等情绪可是毒副反应的帮凶 在它们的鼓动下 躯体的不适将愈演愈烈 应尽量保持平和 乐观的心态 凡事往好处想 如 焦虑 抑郁 情绪不良均可使血液中5 羟色胺增高 从而加重恶心呕吐症状 11 2019 12 19 正确使用外周静脉短期留置针 外周静脉留置针不易穿破血管 可减少药物渗漏损伤 但连续几天化疗药物刺激同一血管 造成血管内膜损伤 从而导致血管内膜通透性增加 药液渗透皮下因此 外周静脉留置针不主张用于连续3d以上的化疗方案 而比较适用于每周1d化疗的方案 留置针3天后静脉炎明显增高 应按说明书要求3 5天更换一次 12 2019 12 19 药物外渗的表现 局部刺激性主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎 抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛 避免溃疡形成 促进损伤的恢复 化学性静脉炎的治疗 目前尚无有效的方法 主要依靠预防 13 2019 12 19 根据静脉炎的临床表现可分为三类 红热型 沿静脉血管走向区域发热 肿胀及疼痛 栓塞型 沿静脉走向处变硬 呈条索状硬结 外观皮肤有色素沉着 血流不畅伴疼痛 坏死型 沿静脉穿刺部位疼痛加剧 皮肤发黑坏死甚至深达肌层 14 2019 12 19 药物外渗 外渗易引起皮肤损害的药物各种植物类化疗药 如VCR VP 16 Taxol Topotecan抗生素类化疗药 ADM EPI BLM ACT D抗代谢类药物 5 FU MTX最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物 ADM EPI 也是最严重的诺维本 盖诺 15 2019 12 19 药物外渗的预防 尽量选择粗 直 弹性好的血管 首选前臂血管尽量避开关节部位尽量避开组织少的部位用药前首先检查血管的通畅性 是否回血及疼痛用完该化疗药时也应该进行冲管尽量应用picc管 16 2019 12 19 药物外渗的处理 即刻停止应用该化疗药物 制动并保留针头 回抽残留药物3 5ml 再注入5ml生理盐水局部环形封闭 利多卡因2ml 生理盐水2ml 地塞米松5mg渗漏24h内酌情给予硫酸镁湿敷或冰敷 1次 天 持续3天 长春新碱 VP16禁止冰敷 宜用热敷抬高患肢并禁止静脉注射外用药膏 喜疗妥 与硫酸镁交替使用 密切观察局部皮肤的变化报告医生及护士长并记录严重的皮肤损害需要请骨科和整形外科协助处理 17 2019 12 19 骨髓抑制 骨髓造血功能受抑制 三系中以白细胞为明显 中性粒细胞减少与化疗后发生感染的危险性呈正相关 最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌 感染的部位主要为消化道和呼吸道 中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因 是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性 18 2019 12 19 骨髓抑制的分度 正常 白细胞 4 03 9 3 02 9 2 01 9 1 02 01 9 1 51 4 1 00 9 0 510099 7574 5049 2511 010 9 9 59 4 8 07 9 6 5 6 5 19 2019 12 19 骨髓抑制的处理 白细胞抑制白细胞下降多开始于停药后一周左右 至10日左右达到最低点 在低水平维持2 3日 即开始回升 7 10日后恢复正常一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理 多可自然恢复 20 2019 12 19 I II白细胞减少的护理 注意口腔 会阴及皮肤清洁卫生保持室内空气新鲜 经常通风 室温 湿度适宜避免去公共场所以减少感染机会 如果必须最好戴口罩严格按医嘱服用升白血球药物 定期复查血常规不宜食用生 冷及有刺激性的食物 21 2019 12 19 III IV白细胞减少的护理 III IV度白细胞抑制需要积极处理G csf少量多次输新鲜血每日病室空气消毒BID实行保护性隔离 22 2019 12 19 G csf的用法 治疗性用药 白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用剂量 5 7ug kg时间 一般应用到白细胞总数回升到10000以上 或中性达到10000时方可停药 23 2019 12 19 G csf的用法 预防性用药 如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制 为使下疗程顺利进行 可以预防应用剂量 3 5ug kg时间 多于化疗结束48小时开始用药 需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后 24 2019 12 19 抗生素的应用原则 III度时 若无发热 不需要应用抗生素III度时 若有发热 应该预防应用抗生素IV度时 无论是否有发热 均应该应用抗生素 25 2019 12 19 导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低 以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂 吉西他滨 进口 等 丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少 26 2019 12 19 血小板抑制 血小板下降比白细胞晚 但回升非常快目前没有非常好的药物治疗 白介素 11 I度和II度的血小板抑制不需处理III度和IV度需积极处理 27 2019 12 19 III IV度血小板抑制的处理 卧床 防止便秘停止刷牙 每天用漱口水漱口停止食停止食用较硬的食物停止为患者洗头不许抠鼻子有出血倾向需要输血小板 28 2019 12 19 穿柔软 棉质内衣裤 忌用刺激性强的肥皂洗澡 男性病人剃须最好使用电动剃须刀 避免皮肤伤口 刷牙时用软质毛刷 避免牙龈出血 避免进食粗糙 坚硬的食物 注意查看皮肤有无瘀点 瘀斑 出现的部位 时间 有无消化道及呼吸道出血的情况 能口服的药物尽量不要注射 如必须进行注射 常用棉球按压针眼直至出血停止 特别是当血小板 1 0 109 L时 输液结束拔针后一定要压迫血管2 4min 用石蜡油涂局部以防口 鼻粘膜干裂引起出血 静脉注射时止血带不宜过紧 时间不宜过长 29 2019 12 19 注意事项 血小板下降到IV度时 易发生中枢神经系统自发性出血 脑 肺 血小板回升到25000 50000时 易发生出血 30 2019 12 19 尽量减少各种注射 注射后长时间轻按压穿刺处 31 2019 12 19 恶心 呕吐的处理 恶心 呕吐是最常见的化疗反应之一控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要 直接关系到以后化疗反应的轻重一般晚上的呕吐较白天轻 32 2019 12 19 急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物 胃复安 或5 HT3 羟色胺 受体拮抗剂与地塞米松配合 迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法 多在发生后予以治疗 预期性呕吐常规止吐药物无效 可选用抗焦虑或抗抑郁药 33 2019 12 19 恶心 呕吐的控制方法 灭吐灵 安定 灭吐灵10mg肌肉注射 可联合应用镇静剂5 HT3受体拮抗剂主要机理 在外周和中枢与化疗药物竞争5 HT3受体常用药物 格拉司琼 恩丹西酮 托烷司琼等 34 2019 12 19 5 HT3受体拮抗剂 用法 化疗前半小时给药 6 8小时可重复用药合用激素效果更好 地塞米松或甲强龙 35 2019 12 19 皮肤色素沉着口腔溃疡 黏膜炎腹泻脱发 皮肤 粘膜的损伤 36 2019 12 19 皮肤色素沉着 预防性应用VitB610 100mg3 日 VitB1 VitB12 VitC 早晚热水浸泡30 绵羊油喜疗妥外用可减轻色素沉着 避免紫外线直射 防晒护肤用品 37 2019 12 19 口腔溃疡 标志着其他部位的消化道也可能发生溃疡用药5 6日后开始出现 到停药1周左右逐渐愈合常用化疗药物以MTX及更生霉素最多且重 5 FU VP 16次之 38 2019 12 19 口腔溃疡的处理 口腔护理 高压生理盐水冲洗 去除表面分泌物和坏死组织 局部上药多讲话有利于溃疡的痊愈进食对口腔粘膜刺激性低 胃肠道易于消化吸收并富含维生素 高蛋白的流质饮食 以促进促进粘膜组织增生 加速溃疡愈合 口腔溃疡出血严重者可用G CSF或GM CSF口含及锡类散等外敷治疗 39 2019 12 19 腹泻 可引起腹泻的药物5 FU 伊立替康 紫杉醇广谱抗生素 40 2019 12 19 5 FU引起腹泻的原因 抑制肠道内数量最大的细菌 大肠杆菌的生长 引起对这种药不敏感的细菌的生长 最常见的是难辨梭状芽孢杆菌广谱抗生素引起的腹泻和5 FU引起的类似 治疗不及时 也会形成伪膜性肠炎 41 2019 12 19 发生腹泻的处理 急查大便涂片正常大便涂片以革兰氏阴性杆菌为主异常时将发现革兰氏阴性杆菌减少 阳性杆菌增多 阳性球菌也增多 42 2019 12 19 发生腹泻的处理 饮食调整 进食高蛋白 高热量 少渣食物 避免对胃肠道有刺激的饮食 避免进食产气性食物如糖类 豆类 碳酸饮料等 严重腹泻时 应先进流质 待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食 肛门护理 排便后用温水及软性肥皂清洗肛门 并保持肛门部干燥 表面涂氧化锌软膏 防止局部皮肤受损 严重者可用高锰酸钾液坐浴 注意大便的次数和性质 如有异常留标本送检 疑有感染需行培养 43 2019 12 19 脱发 化疗后会出现一过性的脱发 以头部最为常见 是接受化疗时常见的副作用 发生率仅次于恶心 呕吐 脱发最早见于化疗后1 2周 2个月后达到高峰 化疗停止1 2个月开始再生 预防措施 应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂 避免刺激性强的洗发用品 避免使用电吹风 卷发器 发胶 染发及过分梳头 化疗前应用止血带 冰帽等物理手段防止脱发 44 2019 12 19 脱发 告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物 在停止化疗后约一个半月会重新生长 使病人消除顾虑 脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净 减少对病人不良刺激 帮助病人选择合适假发套 纠正形象紊乱所造成负性情绪 45 2019 12 19 脱发 最容易发生脱发的药物抗生素类化疗药 如更生霉素 阿霉素 表阿霉素 博莱霉素 平阳霉素抗代谢类药物植物碱类 如泰素 紫素 VP 16 VCR等 46 2019 12 19 末梢神经炎 易引起末梢神经炎的药物 草酸铂 VCR DDP 紫杉醇 VP 16肢端感觉减退和 或感觉异常 由指尖开始的向心性麻木感 蚁行感 伴或不伴痉挛 遇冷加重 在治疗结束后数月之内 3 4病人神经毒性可减轻或消失 47 2019 12 19 化疗间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻严重的末梢神经炎是停化疗的指征停止化疗后 多数患者的症状会有不同程度的减轻 甚至消失注意保暖 用温水洗手 可带上手套 48 2019 12 19 心脏毒性 蒽环类药物阿霉素和表阿霉素对于心肌有影响 而且很久不会消失 是剂量限制性毒性反应主要表现为心肌收缩力受影响 最常见的是左室射血分数下降 严重时为充血性心力衰竭 有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭 49 2019 12 19 心脏毒性的预防 心脏检测方法 超声心动图左室射血分数不应低于60 绝对标准和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20 相对标准自我检测 非常重要 50 2019 12 19 泌尿系统毒性 肾损伤出血性膀胱炎 51 2019 12 19 肾功能损害 DDP 肾损害最大 主要是损伤肾小管目前没有一种检查手段可以敏感地反映出肾小管的受损程度常用检测手段按参考价值排列 肾血流图 肌酐清除率 血肌酐 52 2019 12 19 肾功能损害的预防 目前应用较多的措施是水化 利尿 碱化尿液每次化疗前检查血肌酐或肌酐清除率 GFR或肌酐清除率 60 时化疗要慎重记出入量 53 2019 12 19 肾毒性 累积性及剂量相关性肾功不良是顺铂的主要限制性毒性 一般剂量每日超过90mg m2即为肾毒性的危险因素 主要为肾小管损伤 急性损害一般见于用药后10 15天 血尿素氮 BUN 及肌酐 Cr 增高 肌酐清除率降低 多为可逆性 反复高剂量治疗可致持久性轻至中度肾损害 目前除水化外尚无有效预防注射用顺铂所致的肾毒性的手段 54 2019 12 19 出血性膀胱炎 异环磷酰胺 发生血尿是停止化疗的指征患者以后膀胱容量受影响 甚至晚期膀胱癌发生机会增加化疗期间必须每天检查尿常规 有无血尿 55 2019 12 19 出血性膀胱炎的预防 Mesna 美安 对于防止发生出血性膀胱炎非常有效Mesna用法 异环磷酰胺每日量的20 IV 每4小时用一次 即在异环磷酰胺使用0 4 8小时各用一次 水化 利尿 碱化尿液记出入量 56 2019 12 19 肝损害 急性肝损害 轻微 通常发生于化疗结束后1 2周 一般不严重治疗 停化疗或推迟化疗 一般1周多会恢复 保肝药物 多希胆碱等 降酶药物 联苯双酯 极化液 对黄疸有利 治疗后1周复查肝酶 正常即可恢复化疗 57 2019 12 19 肝损害的处理 了解患者以往用药史 饮酒史以及有无肝功能不全情况 化疗前 后定时检查肝功能 化疗时注意饮食调节 多进清淡并富含维生素 矿物质及适量蛋白的饮食 避免高糖 高脂肪饮食以加重肝脏负担 保肝药物的应用 联苯双酯 类固醇激素 维生素B 大剂量维生素C等 58 2019 12 19 过敏反应紫杉醇 多西他赛 泰素 过敏反应 严重的过敏反应 通常于开始输注的