妇产科住院病历

华西第二医院妇科病历妇科住院病历科别：妇科 病案号：320576 登记号：00413117 床号：65床 入院时间：2010年5月10日 10:50:30姓名：石琼 年龄：34岁3月 职业：不详 联系电话份证号民族：汉族 家属姓名：王瀚 和病人的关系：夫妻 病史陈述者：本人 可靠程度：可靠家庭住址：四川省遂宁市船山区文成街100号 妊次： 0 产次：0 产前检查次数： 血型：ABO不祥 RH不详第一次产前检查时间： 末次月经时间： 2010年5月3日 主诉: 正常性生活未避孕未孕7+年，发现右附件占位5+年现病史: 患者正常性生活，未避孕未孕7+年，5+年前，患者洗澡时于右下腹扪及一包块，于当地医院行B超检查示“右附件区查见囊性占位，大小约3+cm”，余诊疗措施不详。10+天前我院B超提示：“子宫前壁肌壁间突向浆膜下查见3.4*2.6*3.3cm的若回声团，右附件区查见5.7*4.9*4.2cm囊性占位”，查肿瘤标记物不高。患者自患病以来无经量增多或减少，白带时有异常，无头晕、乏力等不适。为进一步手术治疗来我科。患者自患病以来精神食欲尚可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史: 平素健康状况：良好 传染病史：外院确诊“乙肝小三阳”过敏史：否认过敏史患病史：否认高血压、冠心病、糖尿病史 手术史：3年前，因“宫颈糜乱”于外院行LEEP刀手术免疫接种史：正规免疫接种 输血史：否认输血史个人史: 出生地：四川 嗜烟：否认 嗜酒：否认 冶游史：否认家族史: 母亲患有子宫肌瘤，余无特殊。月经史: 初潮14岁3-5天2010年05月03日经量不多，周期正常，白带时有异常，无痛经史28-30婚育史：婚姻史：结婚年龄27岁，初次性生活年龄27岁，否认再婚史，否认婚外性伴侣，配偶健康。妊娠史：未避孕7+年，无妊娠史。 流产史：0 次 足月产： 0次系统回顾: 呼吸系统：无咳嗽咳痰，无胸痛。呼吸困难，无盗汗、咯血等； 循环系统：无活动后心累，无心悸，无心前区疼痛，无高血压、呼吸困难等；消化系统：无恶心呕吐，无腹泻、腹胀、腹痛，无厌油，无便秘史；泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无外阴瘙痒，无经期紊乱；血液系统：无反复牙龈出血、鼻出血，无皮肤黏膜瘀点瘀斑等； 代谢及内分泌系统：无多饮、多食、多尿；无怕热、多汗等；肌肉骨骼系统：无关节疼痛、活动障碍，无瘫痪，肌肉萎缩等；神经系统：无感觉运动异常，无性格改变，无记忆力减退，无晕厥、意识障碍等。体格检查一般情况 生命体征：体温：36.8 血压：103/59mmHg 脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 身高：162CM 体重： 55Kg 发育： 正常 营养： 良好 体型： 适中 体位： 自主体位 步态：正常 面容：正常面容表情：自如 神智：清楚皮肤黏膜：色泽正常，全身皮肤未见皮疹及皮下出血和水肿，全身淋巴结未扪及肿大头部：头颅：头颅大小正常，无畸形，无其他异常眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等等圆，双侧对光反射未见异常耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物口：口唇无发绀，口腔黏膜未见异常，咽部未见充血、红肿及淋巴滤泡，双侧扁桃体未见肿大，表面无分泌物颈部：颈软无抵抗， 气管居中，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音肺部：视诊：双侧呼吸运动均匀对称，无增强或者减弱触诊：双肺触及语颤对称无异常，未触及胸膜摩擦感叩诊：双肺叩诊呈清音听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音 心 ：视诊：心尖搏动未见异常，位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无异常隆起或凹陷触诊：心尖搏动未触及异常，未触及心包摩擦感及震颤叩诊：心界不大听诊：心率：82次/分，心律整齐，心音S1，S2有力，未闻及S3、S4心音及各瓣膜区杂音。 胸 部：胸廓：未见异常； 乳房：双侧乳房对称，未见异常腹部：视诊：腹部外形平坦，未见胃肠蠕动波，腹壁未见异常。触诊：全腹柔软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾胆囊及肾脏未触及，Murphy征阴性，输尿管压痛点无压痛：叩诊：腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界存在，肝区、肾区无叩痛，移动浊音阴性听诊：肠鸣音存在，4次/分 会阴部及肛门：未行下肢：四肢、各关节未见异常，活动无受限妇科检查：外阴：发育正常，毛发分布正常，已婚未产式阴道：通畅，无畸形，粘膜正常，分泌物多，白色稀糊样，无异味子宫颈：不肥大，轻糜，无触血，宫颈管内无出血子宫：前倾前屈位，形态大小正常，质软，表面光滑，无压痛附件：左附件未扪及异常，右附件扪及囊性占位，表面光滑、光滑宫旁组织：未扪及异常实验室检查 血型：不详 血常规： WBC：5.510*9/L RBC： PLT：22410*9/L HGB：121g/L小便常规：PRO ,GLU超声：子宫肌瘤，右附件区囊性占位 凝血功能：PT9.3秒，APTT28.2秒肝功能：未查 肾功能：未查 血糖：未查病历摘要：患者石琼，34岁女性，已婚。正常性生活未避孕未孕7+年，发现右附件占位5+年。既往体健，3年前，因“宫颈糜乱”于外院行LEEP刀手术，否认肝炎、结核病史。个人史无特殊，母亲患有子宫肌瘤。经量不多，周期规则，白带时有异常，末次月经时间是2010年5月3日。 系统回顾无特殊。查体：体温36.8，血压：103/59mmHg ，脉搏：82次/分 ，呼吸：20次/分，神清合作。一般内科查体无特殊。专科查体：外阴发育正常，毛发分布正常，已婚未产式；阴道通畅，无畸形，粘膜正常，分泌物多，白色稀糊样，无异味；子宫颈不肥大，轻糜，无触血，宫颈管内无出血；子宫前倾前屈位，形态大小正常，质软，表面光滑，无压痛；左附件未扪及异常，右附件扪及囊性占位，表面光滑、光滑；宫旁组织未扪及异常。实验室检查及其它检查：血常规：WBC：5.510*9/L ，PLT：22410*9/L；HGB：121g/L；小便常规：PRO ,GLU；白带常规：清洁度III度，似酵母样假菌丝未见，线索细胞未见；凝血功能：PT9.3秒，APTT28.2秒；超声：子宫肌瘤，右附件区囊性占位；肿瘤标记物：未见异常。入院诊断: 1、右附件占位；2、子宫肌瘤；3、乙肝病毒感染（小三阳）修正诊断: 同上诊疗计划： 1、完