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肝胆外科诊疗常规第一章 肝脏疾病第一节 肝脓肿肝脓肿（hepatic abscess）常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。1、细菌性肝脓肿【定义】 细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故又称化脓性肝脓肿。引发肝脓肿发病的途径有：胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上。血行感染：门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等；直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。医源性感染。隐源性：临床上检查难发现发病灶，主要由于抗菌素广泛使用所致。有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒症等全身性疾病。肝癌组织坏死后发生肝脓肿。细菌性肝脓肿多数是混合性感染。胆源性肝脓肿以革兰阴性杆菌为主。门脉系统来源的感染，致病菌为厌氧菌种，肝动脉来源和创伤性感染多是金黄色葡萄球菌或链球菌。近年来在各类细菌性肝脓肿中绿脓杆菌感染有上升趋势。肝脓肿可以单发，也可多发。感染来源于门脉系统，右叶5倍于左叶；胆源性肝脓肿多见于左右两叶。【诊断】 一、高热，寒战，食欲不振，恶心呕吐，多汗，乏力和消瘦是常见症状。 二、右上腹持续性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。 三、多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。部分患者可触及肝脏肿大、右上腹部压痛、脾大，重者出现腹水、黄疸。 四、巨大肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。 五、实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，血红蛋白常降低，肝功能可出现异常。 六、b超检查可以明确脓肿的部位和数量，诊断正确率8090，注意在脂肪肝时勿遗漏小脓肿。ct检查对肝脓肿的检出率更高，但要与肝囊肿和肿瘤鉴别。mri则可发现小脓肿。 七、诊断性肝穿刺：在b超或ct定位下进行肝脏穿刺抽脓，对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，对诊断治疗有很大价值。八、与阿米巴性肝脓肿的鉴别诊断：细菌性肝脓肿病阿米巴性肝脓肿病史常继发于胆道感染、败血症等有阿米巴病史症状起病急，全身脓毒症明显，体温多在40以上起病缓，病程长，体温多在39以下肝脏肝大不明显，一般无局部隆起肝大，压痛明显，有局部隆起脓肿脓肿小，多发性脓肿大，多在右肝脓液量少，黄色，细菌培养大多阳性，肝组织，为化脓性改变量多，巧克力色，无臭，可找到阿米巴，滋养体，细菌培养阴性血象白细胞计数、中性粒细胞比例增高白细胞总数增多，但不明显，以嗜酸，性细胞为多血液培养细菌培养阳性细菌培养阴性粪便检查无阿米巴滋养体或包囊可查到阿米巴滋养体或包囊诊断性治疗抗阿米巴治疗无效抗阿米巴治疗有效【治疗】 一、非手术治疗：适用于尚未局限和多发性小的肝脓肿。1、依据可能的感染源和细菌培养结果，选用敏感有效、足量的广谱抗生素静脉给药。常用三代头孢菌素类和氨基糖甙类联合用药。 2、维持水、电解质、酸碱及营养平衡，提高机体抵抗力。 二、经皮肝穿刺引流：在b型超声波或ct引导下，经皮肝穿刺引流排脓，疗效满意，也可置管持续引流，必要时扩张窦道，置入较粗导管保证引流通畅，疗效可达7590。凝血机能严重障碍、大量腹水是穿刺置管引流的禁忌征。在我科，对某些病人经皮肝穿刺引流时常采用无水酒精对脓腔进行冲洗对促进脓肿吸收取得一定效果。 三、腹腔镜引流：适用于肝脏表面利于腹腔镜操作的巨大肝脓肿。四、肝脓肿切开引流术：术前用超声波脓肿定位，确定最佳引流切口。尽量避免经胸腔入路，术中穿刺再次定位。用电刀切开脓腔，用手指探查脓腔和分开腔内间隔，置大口径软管开放式外引流。 五、肝部分切除术：适应症：（1）慢性厚壁肝脓肿（2）局限性肝脓肿，多应用于左肝内胆管结石或肝胆管狭窄合并肝左内叶及左外叶脓肿（3）肝脓肿切开引流术后死腔形成，创口长期不愈及窦道形成；各种原因造成慢性感染、肝周围组织萎缩者（4）外伤后肝脓肿、其他原因致肝缺血坏死后肝脓肿，不能形成完整脓腔壁（5）并发支气管瘘或形成胆管支气管瘘，难以修补者。六、病因治疗：如伴有胆道梗阻的胆源性肝脓肿，胆道减压引流是十分重要的。2、阿米巴肝脓肿 【定义】阿米巴肝脓肿（amebic liver abscess）来源于溶组织阿米巴肠炎，是肠道溶组织阿米巴感染最常见的并发症。因为阿米巴肠炎多位于右半结肠，阿米巴原虫经肠系膜上静脉进入右肝，形成单发脓肿。2050岁男性患者多见，治愈后极少复发，可能与持续性体液免疫有关。目前发病率较低。【诊断】 一、有肠道溶组织阿米巴感染病史。二、发热，寒战，食欲不振，恶心呕吐。发病较为缓慢，典型者以发热、肝区痛起病，右上腹持续性或阵发性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。 三、部分肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。四、实验室检查：白细胞总数增多，但不明显，以嗜酸性细胞为多，急性期白细胞总数、中性粒细胞比例增高为著。13患者的粪便中可找到阿米巴滋养体。间接血凝法或凝胶扩散法的血清学检查95阳性。 五、b超检查可见脓肿大，单发，多在右肝。ct检查见圆形低密度区，注射造影剂后病灶缩小，脓腔壁环形增强，脓腔内有多个气泡或液气平面。 六、诊断性肝穿刺：在b超或ct定位下进行肝脏穿刺抽脓，抽出典型巧克力脓液，是诊断阿米巴肝脓肿重要依据。 七、试验性治疗：临床表现可疑阿米巴肝脓肿而又不能确诊，可用甲硝唑做试验性治疗，如效果明显也可确立诊断。【治疗】 一、首先考虑非手术治疗。甲硝唑是极有效的杀灭组织内阿米巴药物，750 mg每日3次，口服或静脉给药共10天。同时要应用肠腔内杀阿米巴药物，巴龙霉素口服 0.5 g每日4次共7天。 二、经皮肝穿刺置管引流： 适应征（1）阿米巴肝脓肿合并细菌性混合感染。（2）巨大左叶阿米巴肝脓肿，有明显自发破裂倾向者。（3）常规药物治疗无效。 三、肝部分切除术：适应症：（1）肝脓肿切开引流术后死腔形成，创口长期不愈及窦道形成；各种原因造成慢性感染、肝周围组织萎缩者（2）并发支气管瘘、胆瘘或形成胆管支气管瘘，难以修补者。（周浩辉 陈燕凌）第二节 肝脏囊性疾病 肝囊肿（cystic disease of the liver）分为寄生虫性和非寄生虫囊肿两类。前者以肝包虫病多见，后者分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿。临床多见是先天性肝囊肿，又分为单纯性和多发性肝囊肿。1、单纯性肝囊肿【定义】单纯性肝囊肿（simple cysts）约20为多房。囊内被覆着有分泌功能的柱状上皮组织。囊液可能是浆液性、粘液性、血性、胆汁样或乳糜样，多清亮透明，囊肿与胆管系统不交通。【诊断】 单纯性肝囊肿一般无症状。巨大的肝囊肿可有邻界脏器受压症状，上腹部不适，胀满和疼痛。肝功能不受影响，血胆红素升高极少见。 超声波和ct检查是最佳诊断方法。边界清楚的无回声区是囊肿典型超声波表现，ct显示囊肿为均匀低密度影像。【治疗】 一、单发性小囊肿直径小于5cm或小而散在无临床症状的肝囊肿不需治疗。巨大肝囊肿有明显压迫症状，囊肿迅速长大有恶性倾向，囊内出血和感染均是手术治疗的指征。 二、手术可采取以下的方式 （一）囊肿切除术：单纯性肝囊肿为非浸润膨胀性生长，囊肿的边界清楚，囊内有一定张力，囊肿全切除并不困难，术中注意囊壁和肝实质间血管、胆管的分离和结扎，特别是囊肿的滋养管，精心结扎和离断可避免术后出血和胆瘘。 （二）囊肿去顶开窗术：切除肝脏面或膈面囊壁，用电刀、氩气刀或酒精彻底破坏残留囊壁上皮，也可获得良好效果。 （三）囊肿空肠吻合内引流术：近年已不再应用。但囊肿与胆管系统相交通，仍可选择rouxeny囊肿空肠吻合术。 （四）经皮囊肿穿刺抽吸囊液后注入酒精，其优点是安全可靠，可重复抽吸，并发症少。2、多囊肝 【定义】多囊肝（polycystic liver diserse）属常染色体显性遗传性疾病。如新生儿和儿童期的先天性多囊性肝纤维化。成人常表现为多脏器囊性变（肾、肝、胰、脾、卵巢、肺）。【诊断】 一般无症状。巨大的肝囊肿可有邻界脏器受压症状，上腹部不适，胀满和疼痛。部分病人可出现肝功能损害。 超声波和ct检查是最佳诊断方法。边界清楚的多发性无回声区是典型超声波表现，ct显示囊肿为均匀低密度影像。【治疗】有症状影响生活质量的多囊肝，可经囊肿去顶开窗术，囊内上皮电刀、氩气刀或酒精腐蚀法治疗。极少数局限的巨大多囊肝可行规则性肝叶切除。pld切除或开窗治疗失败、肝功能严重损害也可选用肝移植治疗。（周浩辉 陈燕凌）第三节 肝结核【定义】肝结核为体内肝外结核原发病灶，如粟粒性肺结核、开放性肺结核和肠结核等的继发性感染。患者多为青壮年。临床上以长期发热、乏力、消瘦，右上腹痛、肝肿大、血沉快、贫血等为特征。本病如早期确诊并积极治疗，预后一般良好。近年，由于抗结核药物的发展，肝结核的发生率已很少。肝胆外科收治的肝结核病例，多以“肝占位”收入院，术前明确诊断者极少。【诊断】一、临床表现及专科体检1、症状：本病主要症状有发热、食欲不振、乏力，肝区或右上腹痛及肝肿大。发热多在午后、有时伴畏寒和夜间盗汗；有低热者也有弛张热者，高热可达3941。可有结核病史。2、体征：肝肿大是主要体征，半数以上有触痛、肝质硬，结节性肿块。可有黄疸、腹水。二、辅助检查 1、实验室检查可有轻度及中度贫血，血沉增快，肝功能指标可有异常。结核菌素试验常阳性。 2、x线检查肝区如有钙化斑，对诊断有价值，但需与肝棘球蚴病相鉴别。3、b超、ct有助于较大结核瘤或脓肿的定位诊断。4、肝穿刺活组织检查是肝结核确诊的依据。三、鉴别诊断：局限性肝结核瘤要与肝癌相鉴别，而粟粒性肝结核需与弥漫型肝癌相鉴别。肝结核形成脓肿后应与细菌性肝脓肿相鉴别。【治疗】 一、以内科治疗为主。二、外科治疗：需要肝胆外科干预处理的情况是： (一)、肝结核瘤：病人全身情况好，以肝脏占位性疾病就诊，行相应的肝叶或肝段切除。或全身性结核经充分的抗结核治疗后，肝脏病灶仍未好转，可行相应的肝叶或肝段切除。 (二)、结核性肝脓肿：由局限性大结节型肝结核病灶液化后形成，也可由许多粟粒性小结节融合形成。经皮经肝置管引流，可通过导管注入抗结核药，比单纯性全身抗结核治疗有效。（三）、术中术后注意事项：术中应注意保护，减少污染，防止感染扩散。术后应继续抗结核治疗。建议转内科治疗。三、随访：5年。（张吉成 陈燕凌）第四节 肝脏良性肿瘤1、肝海绵状血管瘤【定义】肝海绵状血管瘤（cavernous haemangiomas）是一种较为常见的肝脏良性肿瘤。肝血管瘤包膜与正常的肝组织有明显的分界，大部分海绵状血管瘤在肝内均匀生长，少数带蒂状突出生长，大的血管瘤可发生瘤内血管破裂。【诊断】 一、临床表现：1、病程：肝血管瘤发展缓慢，多见于青、中年病人，女性多见。2、压迫症状：部分患者可扪及腹部肿块，发生邻界脏器受压症状，腹胀，暖气和上腹隐痛不适。3、腹腔内出血：肝血管瘤破裂出血，有明显的急腹症临床表现。4、部分因血窦内血栓，血小板减少可表现为出血、贫血。 二、辅助检查1、b超：直径3cm的血管瘤呈均匀的强回声表现，大的血管瘤可有强回声、低回声及混合回声表现。2、ct：平扫表现为类圆形低密度区，增强动态扫描表现为病变边缘环状增强，密度高于周围肝实质，造影剂从肿瘤周边逐渐向中央呈乳头状填充，约510分钟后，中心部分完全填充，肿瘤与肝实质呈等密度。3、mr：mri t1加权相对周围肝实质呈均匀低信号，t2加权病变信号明显高于正常肝脏，并随着te延长信号逐渐增强。静脉团注gd-dtpa表现为增强即刻边缘斑块或团絮状强化，并逐渐向心性充填，最后与肝脏信号完全相同。4、肝动脉造影。造影剂充盈快排出慢，呈“早出晚归征”。三、鉴别诊断与肝癌鉴别。通过病史、体检，afp检测，影像学检查鉴别。【治疗】 一、治疗原则：多数肝脏海绵状血管瘤发展极为缓慢，很少有并发症发生，小的血管瘤一般不需手术治疗。肿瘤直径大于8cm，诊断不甚明确的，随访肿瘤增大较明显的，有压迫症状或破裂大出血的肝血管瘤考虑手术切除。无法手术切除者，可行肝动脉插管栓塞术，对控制肿瘤生长亦有一定作用。 二、术前准备。术前进一步明确诊断及解剖学定位，特别是肿瘤与肝后下腔静脉、主要肝静脉、门静脉的关系，了解肿瘤的主要血供来源。三、手术方式及术中注意点1、单发、局限的血管瘤可行局部肝切除。2、较大的血管瘤可行规则性肝叶或肝段切除术。3、血管瘤剔除术：沿肿瘤包膜完整切除血管瘤，可减少出血量、切肝量，血管瘤切除的关键是有效控制肝断面大出血。4、对于直径小于15cm者可采用血管瘤捆扎术。四、术后处理 注意腹腔引流管通畅及引流量。2、肝细胞腺瘤【定义】 肝细胞腺瘤（hepatic adenomas）少见，占肝肿瘤0.6%，为2148岁女性。病因尚不明，有人将其分为先天性和后天性两类。先天性可能与胚胎发育异常有关，婴幼儿多见；后天性可能与肝硬变、肝细胞结节增生有关。1973年baum首次报导肝腺瘤与口服避孕药的关系。1989年nichols综合分析大量临床资料，明确提出长期服用避孕药增加肝细胞腺瘤的发生。近年发现代谢病（如i型及糖原代谢病）、药物（皮质类固醇、丹那唑、酰胺咪嗪）与肝细胞腺瘤有关。【诊断】一、临床表现长期服用避孕药的女性多见。本病发展缓慢，病程长，早期无任何临床表现，肿瘤生长到一定程度时可发现上腹部肿块和邻界脏器的压迫症状。瘤内出血或肿瘤破裂出血可表现为上腹部剧烈疼痛与贫血、血腹等症状。二、辅助检查1.甲胎蛋白阴性。2.b超：无特异性，但可显示肿瘤部位、数目。3、ct：表现为低密度，10%为高密度，增强扫描表现为特征性的瘤周低密度环。 4.mri：t1加权肿瘤信号与正常肝组织相近，瘤周环行低密度信号带，t2加权瘤体表现为不均之高信号区，瘤周低信号环不能显示。5.肝动脉造影为多血管改变。6.腹腔镜，肝穿取活体组织进行病理学检查能明确诊断。【治疗】一因肝腺瘤有破裂出血及恶变可能，一经诊断应手术治疗。合并瘤内出血或腹腔内出血者应急诊手术。二根据肿瘤的位置、大小、数目行肝部分、肝段、肝叶或半肝切除。三服用避孕药的肝腺瘤患者，必须停止服药。四合并有糖原代谢病或肿瘤引起肝功能衰竭可行肝移植术。3、肝局灶性结节性增生（fnh）【定义】为肝良性肿瘤第二位。本病多与血管性疾病如高血压病、动脉炎相伴，结节由异常血管供应，异常血管象“蜘蛛样”分支进入结节的血窦。fnh极少破裂出血，无证据表明其会恶变，大都为直径小于5cm的单发结节，少数直径大于10cm，约20病例为多发结节，肿瘤切面可见中心“星形”纤维疤痕，纤维间隔从中间向周围放射，呈分叶状分割病灶，为fnh特征性表现。【诊断】一、临床表现发病年龄多见于30-40岁，女性多见，约90fnh无临床症状，在体检或影像学检查时发现，约10fnh有上腹部疼痛不适，肝肿大，上腹部肿块。二、辅助检查彩超可显示中央疤痕血流。ct平扫肝脏局部低密度或等密度包块，中央疤痕相对密度更低；增强扫描动脉期中央动脉显著强化，门静脉期轻度强化，中央疤痕密度更高。mr表现为t1加权等信号，t2加权等或稍高信号，中心可见疤痕。血管造影可有典型的“辐条状”改变。三、鉴别诊断主要与肝细胞腺瘤、肝细胞癌鉴别。【治疗】无症状的fnh可以观察，定期随访。不能明确诊断，无法排除肝细胞腺癌及肝细胞腺瘤的应积极手术治疗。（周良艺 陈燕凌）第五节 肝脏恶性肿瘤1、原发性肝癌【定义】原发性肝癌指来源于肝细胞和胆管细胞的恶性肿瘤。我国肝癌病理协作组大体分型分为：弥漫型、块状型、结节型、小肝癌（直径400mg/l持续4周以上或afp200mg/l持续8周以上，并排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺肿瘤，可确诊原发性肝癌。（2）各种血清酶ggt-,ald-a,afu,aat,alp-,5-npd-v,丙酮酸激酶同工酶（3）异常凝血酶原（dcp）2、影像学检查（1）b超：小肝癌呈低回声，大肝癌表现为高回声或高低混合回声。超声诊断可以显示门静脉、肝静脉、下腔静脉及胆管内有无癌栓。（2）ct：ct平扫为低密度，增强扫描动脉期为高密度，门脉期为低密度的“快进快出”表现，ct尚可明确病灶位置、数目、大小及与肝内管道关系，与临近脏器及大血管关系。（3）mri、肝动脉造影、放射性核素扫描有助于定位诊断。mr t1加权为低信号，t2加权为不均的稍高信号，纤维包膜为环状的低信号带。（4）腹腔镜、肝穿活检可有病理诊断，但有创伤性。三.鉴别诊断afp升高必须与妊娠、生殖腺胚胎性肿瘤、急（慢）性肝炎、肝硬化、肝胆管结石、胃癌、胰腺癌、前列腺癌等鉴别。肝脏发现占位性病变必须与继发性肝癌、肝脓肿、肝腺瘤、肝肉瘤、肝局灶性结节性增生、肝硬化结节、腹膜后肿瘤、肝结核等鉴别。【治疗】 治疗原则：以手术治疗为主的综合治疗。一手术治疗（一）手术适应症： 1病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。 2肝功能较好，或仅有轻度损害，按肝功能分级属a级，或肝功能分级属b级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到a级。 3肝储备功能（如icgr15）基本在正常范围以内：icgr15正常情况下10，可耐受23肝段切除10%，icgr15 10-20%只能耐受1个肝段切除（15的肝脏）；icgr1520只能做局限性切除，不宜做肝段切除术。4无不可切除的肝外转移性肿瘤。（二）术前准备1、了解肝功能和肝功能储备。包括标准肝功能、凝血功能、icgr15。2、中度肝功能损害者术前应保肝治疗。3、术前清洁灌肠。4、术前血型鉴定及交叉配血，备血及新鲜血浆。（三）手术方式及术中注意点1以下情况可做根治性肝切除（1）单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于30（可通过ct或mri测量）；或虽然受 肿瘤破坏的肝组织大于30，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50以上；（2）多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。2下述病例仅可作姑息性肝切除（1）35个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除：或肿瘤局限于相邻23个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50以上。（2）位于肝中央区（肝中叶，或iv、v、viii段）肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50以上。（3） 肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；（4）周围脏器（结肠、胃、隔肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。3原发性肝癌合并门静脉癌栓治疗：癌栓充满门静脉主支或和主干，进一步发展，很快将危及病人生命；估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除。合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤。4原发性肝癌合并胆管癌栓治疗：可做胆总管切开取栓同时做姑息性肝切除术，如癌栓位于二级以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该肝管分支一并切除，不必经切开胆总管取癌栓。如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。5肝癌合并肝硬变门静脉高压外科治疗。对于合并食道胃底静脉曲张、脾功能亢进者，可行肿瘤切除、贲门周围血管离断术。（四）术后处理1循环监护，维持有效的循环血容量。2术后吸氧48小时，鼓励早期翻身、咳痰，早日拔除胃管。3注意复查凝血功能。4预防胃粘膜出血给予洛赛克或雷尼替丁。5预防性应用抗生素。二肝癌肝移植目前国内尚无统一的标准，根据肿瘤局部情况，国际广泛应用的milan标准或ucsf标准四）局部情况：l意大利milan标准：单个肿瘤直径不超过5cm，多个肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。2美国加州旧金山大学（ucsd标准）单个肿瘤直径不超过6.5cm，多个肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过45m，总的肿瘤直径不超过5m；不伴有血管及淋巴结的侵犯。三对于不能切除的肝癌可行经肝动脉栓塞治疗（tace），超或ct引导下无水酒精注射、物理治疗（微波、液氮冷冻治疗、射频治疗）、肝动脉插管持续化疗、经门静脉插管化疗、放射治疗（刀、刀）、全身化疗、生物治疗及中医中药治疗。【随访】术后定期复查肝功、超、。2、继发性肝癌【定义】临床统计继发性肝癌腹内脏器癌占50-70%（其中常见的有结直肠癌、胃癌、胰腺癌、胆囊癌等），其次造血系统肿瘤占30%，胸部肿瘤占20%，以及其他系统肿瘤。肝转移癌与原发癌可以是同时性转移，也可以是异时性转移。【诊断】关键在于查清原发灶一、临床表现一般有肝外原发癌症状，肝脏可无临床症状。少部分人先出现肝癌症状就诊表现为发热、乏力、腹胀、食欲不振、肝区疼痛，体检肝脏肿大。晚期出现黄疸、腹水、腹部包块。二、辅助检查肝脏酶谱检查（akp），血清癌胚抗原（cea），肿瘤标记物（ca-199、ca-50、ca-125）。血清afp多为阴性。超肝脏转移性病灶表现“牛眼征”、“靶征”。及有助于诊断，确定肝脏病灶数目、位置、大小。【治疗】一、手术切除对于一般情况能耐受手术及麻醉，心肺功能及肝功能良好，原发灶已得到根治，没有肝外转移病灶，或原发癌与转移性肝癌可同时切除者可考虑手术治疗。二、非手术治疗对于不宜手术的继发性肝癌可行全身化疗或局部治疗（包括肝脏区域灌注化疗、肝动脉栓塞化疗、放射治疗、局部无水酒精注射等治疗方法）。【随访】术后复查超、以及肿瘤标志物。（周良艺 陈燕凌）第六节 门静脉高压症【定义】正常门静脉压力为1324cmh2o，当门静脉系统血流受阻，发生淤滞时，引起门静脉及其分支内的压力增高，并在临床上出现脾大、或伴有脾功能亢进，食管胃底曲张静脉破裂大出血和腹水等表现，即为门静脉高压症。根据门静脉血液受阻部位，可分为肝内、肝前和肝后三型。在我国95%以上门静脉高压症是由于肝炎后肝硬变引起的肝内型，过去在血吸虫流行地区，由于吸虫病性肝硬变引起的门静脉高压症也很常见，至于肝前型，如门静脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵窦样变），门静脉主干血栓形成等，在我国少见。肝后型，也不多见。【诊断】一、病史：询问有无肝炎，血吸虫病，长期饮酒，营养不良，下肢浮肿等病史。有无鼻衄。牙龈出血及上消化道出血。二、体检：注意有无肝掌，蜘蛛痣，黄疸，有无腹壁静脉怒张，肝脾是否肿大，肿大的程度和硬度，表面是否光滑，有无腹水。三、辅助检查:：1.血液学检查 脾功能亢进时，都有血细胞计数减少，以白细胞和血小板的计数改变最为明显。 2.肝功能检查肝功能的损害常反映在:血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例可倒置。 3.食管吞钡x线检查 在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状的改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影 4.胃镜检查：能确定静脉曲张的程度，以及是否有胃粘膜病变或溃疡等。5.b超和多普勒超声检查：可了解肝硬化程度、脾是否肿大、有无腹水以及门静脉内有无血栓等。通过彩色多普勒超声测定门静脉血流量，是向肝血流还是逆肝血流，对确定手术方案有重要参考价值。6.ct、mri和门静脉造影四、鉴别诊断：当食管静脉曲张破裂出血时，应与胃十二指肠溃疡，糜烂性胃炎，胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别。详细询问病史，全面查体和化验检查，包括血象，肝功能检、血氨测定等。胃十二指肠溃疡出血，一般有溃疡病史，脾不肿大、肝功能正常，在大出血之后一般不出现黄疸、腹水。这些都有助于鉴别。有时鉴别困难，可行x线钡餐检查，纤维胃镜检查或选择性腹腔动脉造影检查等作出诊断。【治疗】一、全身情况差，有黄疸，腹水，肝功能损害严重者，不适于手术，应先行内科治疗。二、食管下段及胃底静脉曲张破裂出血1.非手术治疗：补充足够血容量，输新鲜血：给予止血药及静滴垂体后叶素，口服凝血酶或去甲肾上腺素盐水；应用生长抑素；使用三腔二囊管压迫止血。经纤维内镜治疗。2.手术治疗：上述治疗无效时，应采用手术治疗，多主张行门奇静脉断流术，若患者一般情况好，肝功能较好的，可行急诊分流术。三、脾大，脾亢，无或有轻度食管及胃底静脉曲张但无出血史者，可行脾切除术。四、血吸虫性肝硬化并食管、胃底静脉曲张且门脉压力较高的，主张行分流术。五、为了避免肝门脉分流后血容量减少过多或降低术后肝昏迷的发病率，可考虑行选择性分流术。分流术脾肾静脉分流术限制性侧侧门腔静脉分流术肠系膜上、下腔静脉间桥式h型分流术。也可行经颈内静脉肝内门体分流术。行分流术须具备下列条件：年龄一般在50岁以下，全身情况良好：无严重的心、肺、肾疾病；肝脏代偿功能良好，血清白蛋白3g左右，血清胆红素在1.5mg以下，凝血酶原时间较正常对照值延长50%以内；无腹水，或有腹水经治疗后消失了。六、肝移植可以从根本上治疗肝硬变和门静脉高压症。适用于晚期肝硬变病人。需要良好的供肝和成套的技术设备。5年生存率可达到70。（一）术前准备1.改善全身情况，提高肝脏代偿功能，给以高糖、高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食。2.低血、白蛋白者，间断输入全血、血浆或白蛋白。3.有出血倾向，凝血酶时间延长者，每天注射vitk.4.术前35天，每日静脉输葡萄糖100200mg，vit c 2g，以及肝安，能量合剂等。5.术前34日口服抗生素，减少术后肠道细菌繁殖，减少肝昏迷的产生。6.不常规放置胃管，以防食道静脉曲张破裂，亦可放置质地较软的细胃管。7.行分流术者术前行清洁洗肠。（二）术后处理1.注意腹腔引流管通畅，观察引流液颜色及量，注意胃液颜色及量。2.记出入量，维持水、电解质平衡。3.输入适量的血浆，白蛋白，纠正低蛋白血症。4.给予抗生素。5.小剂量应用肾上腺皮质激素，可减轻手术后反应及肝脏的损害。6.手术后查血常规、血小板、肝功能。7.严密观察膈下有无感染。如有积液，应予抽出；如有脓肿形成，需作引流术。（黄鹤鸣 陈燕凌）第七节 布加综合征【定义】 布一加综合征是指由先天或后天性原因引起肝静脉和（或）其开口以上的下腔静脉段狭窄或阻塞而发生的一系列症候群，主要是由肝后性门静脉高压和下腔静脉高压。【诊断】一、腹胀、腹痛、食欲不振，全身乏力，下肢肿并可有呕血史。二、肝脾肿大，腹水，两侧胸腹壁静脉显著扩张，血流方向由下向上。双下肢凹陷性水肿及广泛静脉曲张、小腿色素沉着、溃疡等。三、实验室检查肝功大多正常，后期可有血清白蛋白下降，胆红素轻度升高。四、超声检查下腔静脉近心侧及肝静脉汇入下腔静脉处有狭窄或阻塞，其远侧下腔静脉及肝静脉显著扩张。注意阻塞的范围，有无血栓等。五、食道钡餐造影可见明显食道静脉曲张影。六、下腔静脉插管造影由股静脉插管至下腔静脉，进行测压和造影，下腔静脉阻塞部位常在第89胸椎水平，注意肝静脉显影情况。如下腔静脉有阻塞，最好作上下腔静脉同时插管造影，以明确阻塞的长度和范围。【治疗】需手术治疗，目的是去除或缓解下腔静脉及肝静脉的阻塞，降低其压力。一、直接对下腔静脉及肝静脉的手术（）球囊导管扩张术：将球囊导管由股静脉插入至下腔静脉隔膜狭窄处，进行扩张后放一支架，以防再狭窄。如果是肝静脉狭窄，可由颈静脉或经皮经肝穿刺插管至肝静脉狭窄处，扩张后安放支架。（二）经右心房手指破膜术：适于下腔静脉隔膜不太厚者。（三）隔膜切除术：需在体外循环下进行，切开下腔静脉，将下腔静脉及肝静脉的病变根治切除，有血栓者予以取出，疗效较好。二、降低下腔静脉和门静脉压力的转流术此类手术方式较多，如下腔静脉一右心房转流术，肠系膜上静脉一右心房转流术，肠系膜上静脉一下腔静脉转流术，脾肺固定术等。三、肝移植术（黄鹤鸣 陈燕凌）第八节 肝脾外伤1、肝脏损伤【病因】肝损伤的原因：肝区直接暴力伤，战时火器伤，平时的刺伤，胸部穿透伤贯通横膈引起的肝损伤，交通事故等【诊断】一、临床表现及专科体检1.症状(1)肝包膜下出血和或肝实质挫裂伤，肝区疼痛、肝肿大，腹膜刺激征不明显，疼痛程度渐减轻，生命体征渐平稳，有时张力很大的肝包膜下血肿，会出现迟发性急性腹痛和内出血(伤后数小时，数天甚至更长时间)。(2)真性破裂：以内出血为主。可有胆汁性腹膜炎表现，右上腹疼痛，可向右胸及右肩放射，腹膜炎由右上腹开始渐累及全腹。表浅裂伤出血易自行停止，病情趋于平稳，深在肝破裂；病情加重，逐渐发展为失血性休克；伴有大血管撕裂者致严重出血和胆汁性腹膜炎，早期就出现休克。(3)血液经胆管进入十二指肠时，可出现呕血或黑便。2.体检 腹部平坦或高度膨隆，腹式呼吸减弱或消失，右上腹有局限性压痛或全腹压痛，反跳痛，肌紧张。移动性浊音阳性或阴性，肠鸣音减弱或消失。二、辅助检查1实验室检查 血常规白细胞增多，动态测定红细胞、血红蛋白和血细胞比容逐渐下降。早期或表浅裂伤无明显变化。2辅助检查(1)腹腔穿刺抽出不凝血：腹腔灌洗肉眼血性液(25ml血可染红1000ml灌洗液)，红细胞计数超过10109l。 (2)腹部b超：肝包膜下血肿形成，或腹腔游离液体。(3)ct检查：能更准确揭示肝脏形态、大小、肝实质内出血。三、鉴别诊断1.肝损伤应鉴别肝内多发损伤。2.有严重内出血，休克病人应除外脾损伤和胃和十二指肠损伤。3.合并肝外胆道损伤、胃和十二指肠损伤可有严重腹膜炎。【治疗原则】 1钝性肝脏损伤或表浅裂伤可试行保守治疗，其指征如下：血流动力学稳定腹部体征轻；神志清楚；ct示创伤小；不伴有其他脏器损伤；ct示创伤随时间延长而改善或不加重。 2保守治疗 包括卧床休息、控制饮食、止痛、应用抗生素等，借助b超、ct对局部伤情进行动态观察。 3肝脏火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗，清创，去除坏死组织。常用方法如下： (1)缝合，同时用明胶海绵和止血药物填塞或喷涂，适于单纯肝损伤无肝坏死者。 (2)肝动脉结扎，适于深在而复杂的肝裂伤经缝扎创面血管仍不能控制出血时。 (3)肝切除术，适于肝脏组织严重碎裂；伤及肝内主要血管和或胆管；创伤造成大片失活组织；无法控制的出血。 (4)碘仿纱布压迫填塞。 (5)术后引流，应用广谱强效抗生素，支持治疗，保肝治疗。2、肝外胆管损伤【病因】外伤史：多由穿透伤引起，常伴邻近脏器损伤，如十二指肠、胰腺、大血管等损伤；医源性胆管损伤：有腹腔镜胆囊切除术、胃大部切除术、经内镜行十二指肠乳头切开术等手术史。【诊断】一、临床表现及专科体检1症状 (1)右上腹持续性绞痛：随时间推移，疼痛程度、范围逐渐扩展，甚至达全腹。 (2)黄疸：胆道部分断裂或误扎时，表现梗阻性黄疽。2.体检 (1)右上腹为甚的弥漫性腹膜炎或右上腹局限性腹膜炎。 (2)严重胆管损伤可伴休克。二、辅助检查 1实验室检查 白细胞明显增多，血清胆红素升高，尿胆红素阳性和血清酶水平升高。 2辅助检查(1)腹腔穿刺和腹腔灌洗：抽出胆汁样液体或血性胆汁。(2)腹部b超：见肝外胆管扩张或连续性破坏，腹腔积液。(3)ercp或mrcp可确定诊断，胆管破裂部位和程度。三、鉴别诊断1肝损伤及上腹部多脏器损伤可有内出血，失血性休克。2腹膜后十二指肠和胰腺损伤早期病情可隐匿，诊断有一定的困难，手术探查应仔细，防止漏诊。3胃和十二指肠前壁损伤可有膈下游离气体，严重的腹膜炎体征。【治疗原则】 1胆总管破裂 在裂口上方或下方另开口，“t”管引流，将短臂放过裂口为支撑，进行修补。“t”管应留置至少半年。 2胆总管完全断裂 以“t”管为支架，行胆管两端无张力吻合术。“t”管于吻合口下方12cm处，另开口放置，留置912个月。 3不能修补的胆总管断裂时 作胆总管空肠roux-y式吻合，低位断裂者,作胆(肝)管十二指肠吻合，远侧端予以结缝扎。 4病情严重或技术尚做不到，无法完成一期修复时，可置“t”管进行引流34个月后再作修复性手术。3、脾脏损伤【病因】有外伤史，手术史和病理性脾肿大病史。【诊断】一、临床表现及专科体检1症状 (1)腹痛：多以左上腹为甚，伴向左肩背部放射。脾挫裂伤被膜下出血，腹痛局限于左上腹。中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂以内出血为主要表现。 (2)被膜下出血：可于外伤12周后发生破裂。 (3)真性脾破裂或延迟性脾破裂：腹痛由左上腹逐渐遍及全腹。 2. 体检 (1)腹膜刺激征：局限于左上腹或全腹。(2)早期休克：见于粉碎性或累及脾门血管的脾破裂。(3)肛门指诊：直肠膀胱陷凹(或女性直肠子宫陷凹)饱满、触痛。二、辅助检查1实验室检查 白细胞增多，红细胞减少，血红蛋白、血细胞比容下降。 (1)腹腔穿刺和腹腔灌洗可抽出不凝血或血性灌洗液。 (2)腹部b超：可探测脾包膜内出血，腹腔游离液体。(3)ct能更准确揭示脾脏形态、大小、脾实质出血。(4)腹腔镜检查。三、鉴别诊断1腹部大血管损伤，早期可出现严重休克，应与脾脏脏面及脾门损伤鉴别。2胃和结肠损伤，可出现腹膜炎体征，在左上腹开放性损伤时可出现。3胰尾损伤，常和脾损伤伴随发生，术前不易鉴别。【治疗原则】1.中央型破裂、被膜下破裂 可于严密观察下行保守治疗。2.手术治疗见于下列情况： (1)观察过程中，发现继续出血(48小时需输血大于1200m1)，或伴有其他脏器损伤。 (2)脾脏中心破裂，脾门撕裂或有大量失活组织，合并其他脏器破裂致腹腔严重污染，高龄及多发伤，情况严重需迅速结束手术者，行全脾切除术。 (3)裂口边缘整齐，破裂局限于脾上极或下极的较小裂口可行保脾手术，可行单纯缝合或部分脾切除术。 (4)脾切除术：病理性脾肿大破裂，延迟性脾破裂。 (5)小儿脾切除术应同时行自体脾移植。 (6)脾血自体回收。 (7)有条件的医院可用选择性动脉造影，继而用栓塞剂止住脾破裂的出血。（韩圣华 陈燕凌）第二章 胆道疾病胆道是肝脏分泌的胆汁流入十二指肠的通道。它具有传送、储存、浓缩和排出胆汁的作用。由于它的管道细小、部位深和变异较多等特点，胆道系统疾病的病因和临床表现、诊断和治疗方法均有其特殊性。近年来胆道系统的影像检查方法有了明显进步，使一些胆道结石的术前诊断更为明确，手术更加合理；使一些胆道肿瘤得以早期诊断。早期治疗，效果明显提高。第一节 胆石症1、胆囊结石【定义】胆囊结石病是指原发于胆囊内的结石所引起的各种胆囊病理改变，病变程度有轻有重，有的可无临床症状，而有的胆囊结石则可以引起胆绞痛及胆囊内或胆囊外的严重并发症。主要见于成年人，女性常见。【诊断】一、 临床表现及专科体检1、症状：（1）约20-40的胆囊结石病人可终生无症状。（2）慢性结石性胆囊炎时右上腹隐痛，餐后感上腹闷胀不适。（3）结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管可引起剧烈胆绞痛，常在饱食或进油腻食物后，部分病人夜间发作。常伴有恶心、呕吐。（4）小的结石排至胆总管时，形成继发胆总管结石，引起皮肤巩膜黄疸，发热及剧烈右上腹疼痛。2、体检：（1）一般无阳性体征，许多无症状的胆囊结石只是在体检或因其他疾病做b超检查时才被发现。（2）当结石嵌顿于胆囊颈管时，右上腹胆囊区域有压痛，有时可扪及肿大的胆囊。murphy征阳性。二、 辅助检查1、b超：是诊断胆囊结石的首选检查方法，能较清晰显示胆囊大小、壁厚及胆囊结石特有的高密度强光团回声。2、ct：在结石中有高密度影显示结石中有胆红素钙成分，无高密度影则是以胆固醇为主的象征。三、 鉴别诊断有消化道症状者应与胃十二指肠疾病相鉴别，必要时需做钡餐或胃镜检查。 【治疗】一、治疗原则1、无症状的胆囊结石，一般认为不需要立即进行胆囊切除，只需随诊观察，并应警惕继发性胆总管结石的可能。如有以下情况应及时考虑手术治疗： （1）胆囊无功能。（2）结石直径超过2cm。（3）合并糖尿病。（4）瓷性胆囊2、对于年老，有严重心血管疾病等不能耐受手术的病人，可考虑溶石疗法。口服鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸对胆固醇结石有一定的效果，但此药物有肝毒性，反应大，服药时间长，价格昂贵，且停药后结石复发率高。3、手术治疗（1）胆囊造瘘术：仅适用于病人情况极度不好者。（2）开腹胆囊切除术：对有症状的胆囊结石外科治疗原则是切除含结石的病理胆囊。由于胆囊结石可同时伴有胆总管结石，故有以下情况，行胆囊切除时还需探查胆总管：有黄疸病史者。胆囊内细小结石。胆总管扩大，管壁增粗。胆总管内触及结石或蛔虫。胰腺头部肿大或变硬。术前行b超或ercp证实胆总管有结石者。有条件行经胆囊管胆道造影有结石负影者。（3）腹腔镜胆囊切除术：这种方法除有与手术方法相同的治疗效果外，还有其切口小、痛苦轻、出血少、对腹腔脏器干扰轻、恢复快、住院时间短等优点。但如伴有胆囊坏疽、穿孔、胆囊内瘘和胆囊癌的病人仍应开腹行胆囊切除术。（二）术前准备1、术前全面检查心、肺、肝、肾等功能情况，特别是肝功能情况。2、急症手术病例，应禁食、输液，并给予抗生素治疗。腹胀明显者，应行胃肠减压。对有明显黄疸的病人，静注维生素k1。3、合并高血压病、冠心病、糖尿病及慢性气管炎者应予以有效的治疗及控制。（三）术中注意点胆囊切除术的关键是对胆囊管及胆囊动脉的处理，因此对calot三角区解剖应清楚。同时对胆囊管与胆囊动脉的变异应十分熟悉。（四）术后处理1、胃肠功能恢复以前应禁食、输液，重症病人应监测液体和电解质平衡。2、抗生素应用。3、引流管一般在术后2-3d内拔除，若引流物呈黄色胆汁样，应考虑有小胆管渗漏，最多时应作负压吸引，引流管放置持续到胆管自行闭合、引流液很少且无黄色时拔除。若仍无法解决，可经鼻胆管引流或剖腹探查。（五）随访术后随访半年。2、肝外胆管结石【定义】原发于肝外胆管的结石称原发性肝外胆管结石，胆囊结石进入肝外胆管称为继发性肝外胆管结石。【诊断】一、 临床表现及专科体检1、症状：反复发作急性胆管炎，表现为梗阻性黄疸，右上腹或中上腹剧烈绞痛、寒战高热三联征（charot征）。2、体征：胆管炎发作时，可有右上腹或剑突下压痛，有或无肌紧张。有时可扪及肿大的胆囊，murphy征阳性。二、辅助检查1、实验室检查：胆管炎发作时，可有白细胞和中性粒细胞升高。血清胆红素升高以直接胆红素升高为主。血清碱性磷酸酶和转氨酶升高。2、b超：作为首选检查，能显示肝外胆管内是否有结石、扩张等3、ct或mri：均可对胆总管结石做出准确诊断。4、ptc或ercp：诊断正确率可达95。三、鉴别诊断肝外胆管癌发生胆道梗阻时也可发生胆管炎，表现为黄疸，发热，应注意鉴别，b超和ptc有助于鉴别。【治疗】 一、治疗原则 应手术治疗。 （一）肝外胆管结石并有胆囊结石的治疗 1、常规开腹手术：胆囊切除术胆总管切开取石术t管引流术。 2、腹腔镜胆囊切除。胆总管直径1cm者可作腹腔镜胆总管切开，用纤维胆道镜取石，置t管引流。胆总管直径1cm时可通过胆囊管用输尿管镜取石。 （二）胆囊已切除，胆总管结石治疗方法 1、常规开腹手术，切开胆总管取石，t管引流。 2、经十二指肠镜切开oddis括约肌，取出结石。（三）肝外胆管结石病人应注意有无oddis括约肌狭窄。如有oddis括约肌狭窄则应开腹行切开括约肌成形术或胆总管空肠roux-en-y吻合术。 二、术前准备 1、术前黄疸病人，必须进行b超检查、ercp或ptc、ct等影像检查，实验室检查。 2、急性炎症病人或并发急性胰腺炎者，应输液、禁食，同时应用抗生素治疗，争取在稳定的情况下手术。 3、老年病人应作心电图、超声心动、x线胸片、肺功能检查。