肠内营养的建立选择途径及护理 副本.ppt

,肠内营养的建立选择途径及护理,昆明医学院第一附属医院急救医学部杨名钫,第一部分概述一、常见icu患者的类型及其代谢特点,患者类型,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),二、营养不良在icu患者中常见,营养不良在icu患者中的发生率,营养不良在icu患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。malnutritionisprevalentinintensivecareunit(icu)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.,三、营养不良造成的危害,icu患者,营养不良,需要营养支持治疗,四、icu患者营养支持治疗的意义,营养支持治疗的意义,第二部分肠内营养（enteralnutrition,en）,指经过口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。,肠内营养的重要性,临床事实“早期肠内营养可以提供肠粘膜局部营养物质，刺激肠粘膜细胞的生长，促进胃肠激素的分泌，从而保持肠结构和功能的完整性。”“大手术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠的蠕动和吸收功能在术后早期即已恢复，术后612小时小肠就能接受营养物质的输入。”,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏,肠内营养的优点：1.符合生理2.有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠源性感染的发生率3.使用方便，易于掌握，耗资低4.无严重并发症,“whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”“当肠道有功能时，就应当利用它”,在肠内全营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发生，并观察营养治疗是否达到预期的目的。在肠内全营养治疗的实施过程中，护士的责任是：对营养治疗过程中的护理工作进行监测对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询,护士的责任,蒋朱明肠内营养,一、管饲喂养适应证,否,管饲喂养,否,膳食摄入,是,膳食摄入90需要量,是,胃肠道是否有功能,肠外营养,二、肠内营养的管饲喂养途径选择,肠内营养治疗的途径(1),（一）经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养治疗的途径(2),（二）经鼻空肠置管（推荐螺旋型鼻肠管）适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及/或吸入风险增高的病人优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,肠内营养治疗的途径(3),（三）胃造口螺旋型空肠管在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),（四）经皮内窥镜引导下胃造口管指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管,肠内营养治疗的途径(4),三、肠内营养输入方式,间歇输注连续输注,大剂量定时推注,每日分数次，定时用注射器推注200-250毫升，由少量开始（100毫升）易发生胃储留，腹泻等并发症需要较粗管径的管道，从而引起病人不适很难给予大量营养液增加护士的工作量,速度,间歇输注,在1小时左右的时间将一瓶（500毫升）营养液给病人输注，每天四次，可按通常的用餐时间进行间歇输注允许病人更自由的活动但容易发生腹泻，恶心呕吐，胃储留的风险更大,速度,连续输注,通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为100-125毫升/小时,连续滴注的优点,较低的胃儲留和肺误吸风险较少的恶心，呕吐较少的腹泻更容易提供大量营养液减少护理时间,管饲喂养的方式,大多数情况下建议使用持续滴注方式进行管饲喂养，并使用复尔凯肠内喂养泵。可以精确控制输注速度和输注量。避免快速灌注引起的胃肠道并发症。,四、肠内营养护理要点,（一）确保鼻胃/肠管位置正确（二）加强鼻饲时的护理（三）做好心理护理,（一）确保鼻胃/肠管位置正确,气过水音检查有无气泡溢出ph值回抽提取物的性状放射学是确定鼻肠管位置的最好方法,胃管正确位置的指标插管末端的ph值,胃ph均值(4.320.2)极差（1.24-8.85）肠内ph均值（7.8）极差（7.38-8.24）ph值确认应：在连接一袋/瓶新的肠内营养产品时至少在每次护理人员换班时,回抽提取物的性状,抽吸液的性状：正常胃液清晰无色，轻度酸味，含少量粘液正常十二指肠液为黄色，较为粘稠，没有团絮状物,放射学确定鼻肠管位置,鼻肠管前端位置在十二指肠升部远端30cm放射检查：第3腰椎前方,（二）加强鼻饲时的护理,1.预防误吸针对误吸或吸入性肺炎体位伴意识障碍、为排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘半卧位鼻肠管或空肠造瘘者随意体位估计胃内残留量每4h100150ml，应延迟或暂停输注2.保护鼻咽部粘膜、皮肤长期留置鼻胃（肠）管者油膏涂拭鼻腔粘膜,危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高（3045度)。,千万不要忘记哦!,（二）加强鼻饲时的护理,3.维持病人正常排便形态尽可能选择蠕动式肠内营养泵,按排空情况调整滴速，以减少误吸的发生控制营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始控制营养液的输注量和速度：滴注速度由慢到快,喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养,从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。,肠外营养+管饲,单纯管饲,管饲+经口摄食,正常经口摄食,管饲喂养不应该一次性停掉。如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以满足病人营养摄入量的2/3应该严格记录出入量,喂养计划：从管饲到口服,1,2,3,4,（二）加强鼻饲时的护理,3.维持病人正常排便形态调节营养液的温度：输入体内的营养液温度应保持在37度左右，必要时可采用加温设备避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、室温下放置应小于6至8小时。输注营养液时注意无菌技术,清洁消毒双手，检查所要输注的营养液，摇匀玻璃瓶中的营养液。打开皇冠帽玻璃瓶并消毒玻璃瓶的接口部，用酒精棉擦拭瓶盖，将穿刺器插入瓶盖中。,（二）加强鼻饲时的护理,4.观察和预防感染并发症（吸入性肺炎、腹膜炎、肠道感染）妥善固定喂养管，保持喂养管在位、通畅监测气囊压力、预防误吸配置营养液应无菌操作，暂时不用应放冰箱保存输注导管及膳食容器应每日更换一次加强口腔护理,妥善安全固定,目的：预防和及时发现导管性并发症，预防喂养管的移位，脱出，保持管道通畅。,安全固定,鼻胃管固定于两侧脸颊口胃管固定于下颌以“高抬平举”法固定胃管,鼻饲管的固定,置管时做好记录：导管名称，置管时间，置管深度（无刻度的胃管可用记号笔做标记）每班应对胃管的通畅度、固定、插入深度进行评估并记录,本品在24小时后必须更换,5.定时冲洗喂养管，保持通畅输入营养液前、后/每4h用25-50ml无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管，以防管道堵塞连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌生理盐水或灭菌水10-20ml冲洗管道一次每日输注完毕后，均应冲洗管道应用细的喂养管，禁止经该导管输注颗粒状或粉末性药物，以防止堵管混悬液或乳剂使用前应充分摇匀，以保证用药量的准确及时更换导管，避免污染及堵管,注意,不要将药物直接加入营养液中给药。-药物引起营养液性状改变凝结，导致堵管。-药物和营养液